远近同调思想对非脊髓型颈椎病即时疗效及用时影响

郑亦斌 冉明山 林贵斌 杨 光 安丹蔷 胡庆川 见国繁

笔者在临床实践中发现，部分颈椎病患者在治疗腰椎或者胸椎后症状明显改善，故产生了远近同调的思想，为了检验证明远近同调思想在治疗非脊髓型颈椎病上取得的效果。故收集验案归纳总结汇报如下：患者的枕部、颈部、肩部疼痛，麻木感、牵扯感、异常感、活动受限、伴有相应部位查体时的异常压痛点是非脊髓型颈椎病的典型表现[1，2]，各型颈椎病的共有症状。对于评价颈椎功能具有重要的临床意义。颈椎关节突关节骨错缝刺激筋膜、关节、神经，引起的神经超敏是重要的(致病)因素[3]，也与神经根型颈椎病的临床表现相一致[4]。故将关节突关节位置是否有压痛作为本研究的查体阳性指标。同时参考发表的文献得知关于推拿治疗的临床观察经常在讨论治疗推拿手法的疗效问题，却很少见到有文献讨论治疗用时。在现代社会如此的高节奏下，如果疗效差异不大，效率应当被重视起来，只有效率提升才能服务更多的患者，创造更多的社会价值。本研究采集疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)[5]、颈椎活动范围、手法用时，运用随机、平行对照的临床研究方法，将颈背部的疼痛、活动受限程度作为主要疗效判定指标评价分析，将治疗用时作为效率指标评价，对远近同调思想指导下的手法技术和颈部理筋整复技术对非脊髓型颈椎病的即时疗效及用时进行了观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年8月—2021年3月北京市昌平区中西医结合医院推拿科、平谷区中医院推拿科非脊髓型颈椎病患者130例，进行分层随机对照观察，根据年龄性别采用分层随机方法按1∶1的比例分配至远近同调组65例、颈部理筋整复组65例。在研究过程中，脱落病例0例，剔除病例0例。根据全数据集及意向性分析原则，纳入统计的病例数为130例，男41例，女89例；年龄18～64岁，平均38.83岁；病程1～1707 d。远近同调组中男22例，女43例；年龄19～64岁，平均(39.28±12.67)岁；病程1～1626 d，平均病程为233.75 d。颈部整复组中男19例，女46例；年龄18～59岁，平均(38.38±11.16)岁；病程9～1707 d，平均病程为254.21 d。2组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准依据《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)》[1]和《中医病证诊断疗效标准》[6]。

1.3 纳入标准符合上述诊断标准；年龄18～65岁；病程≤5年；若已接受过其他手法或保守治疗，需经过1个月以上的洗脱期。

1.4 排除标准不愿接受本研究；疑似或确诊各类肿瘤；临床上出现典型的颈脊髓损害的表现，以四肢运动障碍、感觉及反射异常为主的。诊断不明确的脊髓损伤或脊髓损伤症状；椎管狭窄[椎管比值( 椎管矢状径/椎体矢状径)<0.75]；骨质疏松，骨结核等骨病；患严重的其他器官疾病；出血倾向的血液病；颈背部皮肤破损；颈背部区域皮肤病或精神疾病。

1.5 中止 脱落及剔除病历标准及处理所有填写知情同意书并筛选合格进入研究的患者，均有权随时退出临床试验。无法配合数据采集的按脱落计算。

1.6 方法

1.6.1 样本量估算以近2年余已发表的中医保守治疗相关文献的疗效率为依据，采用多个样本率比较的样本含量估算公式，设显著性检验水平α=0.05，检验效能(1-β=0.90)，计算得出样本量118例，考虑脱落等因素扩大10%，最终计算样本量为130例。

1.6.2 干预方法远近同调组 远近同调依据查体阳性体征，由查体时压痛，触诊异常感明显部位开始依次施术。技术主要分为腰椎、胸椎、颈椎3部位方法。操作时原则不变，灵活调整。手法轻柔，不用蛮力。①腰椎斜搬调腰法：患者侧卧位，下腿略伸直，上腿屈髋屈膝位，患者一手握另一手腕部，位于身体上方的手肘置于腰肋间。术者立患者面前，一手穿过患者肘部与肋部形成空隙并将拇指点压于患者腰椎压痛点、高张力点处作为定点，术者利用此臂对患者肘部施压，以控制患者腰部转动幅度。另一手微调患者上位腿使腰部组织张力变化，使得定点处张力尽可能达到最高，后将手按于上方的髂前上棘后外侧，摇动腰臀部使腰椎旋转至极限位后，两手同时施快速顿挫力使腰椎旋转闪动。产生定点位移感、弹响感。②颈椎侧卧摇正调颈法：患者取侧卧位、平枕。术者一手轻拿下颌，一手轻拿颈部、屈伸头部同时拇指按压寻找张力异常点、压痛点后做为定点。拿下颌手轻摇患者头部，使患者颈以定点为轴旋转，并由双手施加沿颈椎长轴方向牵引力量。产生定点位移感、弹响感。③改良胸椎仰卧摆动法调胸椎、胸肋关节：患者坐位，双手交叉抱头。术者立于患者身后，手从患者肘头形成间隙后穿过，扶于患者肋两侧，同时嘱患者顺势仰卧。用术者股骨远端段提供向上顶压患者肋椎关节的反作用力。同时摆动患者躯干，产生胸椎、肋椎关节位移感、弹响感。④整体牵张：仰卧位托住颈枕部牵张颈部3～5 s，反复3次。俯卧位握住患者双下肢向远端牵抖3～5 s，反复3次。颈椎局部整复组 ①松筋：在颈部、后枕部、肩部施用推法、拿法,改善颈部肌肉的血液循环,缓解肌肉痉挛。②应依次点揉、弹拨以下穴位:缺盆、肩井、天宗、天府，背俞、夹脊、肩贞、极泉、臂、曲池、手三里、小海、内关、外关、合谷、后溪。改善颈背及上肢麻木疼痛。③颈椎定位旋转扳法。④颈部拔伸法。坐位托住颈枕部牵颈部3～5 s，3次。

1.7 观察指标VAS、颈椎活动度以及手法用时均由研究者填写，于治疗前及治疗后当天分别采集。

2 结果

2.1 2组患者VAS比较2组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者VAS评分比较 (分，

2.2 2组患者颈椎活动度比较与治疗前相比，2组患者颈椎治疗后在前屈、后伸、左旋、右旋的活动度均增大，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗前，2组患者的前屈、后伸、左旋、右旋的活动度差异没有统计学意义(P>0.05)。治疗后，远近同调组前屈、后伸、左旋、右旋的活动度均大于颈部理筋整复组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 2组患者颈椎前屈后伸活动度比较

表3 2组患者颈椎左旋右旋比较

2.3 2组患者治疗用时比较对2组治疗用时比较发现，远近同调组的治疗用时少于颈部理筋整复组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗用时比较

3 讨论

颈椎病传统手法治疗一直围绕“筋骨同治”“筋骨并重”进行和讨论；同时也有专家讨论了脊柱的力学共轭，整体调整，利用远近同调以调代治的思路实现手法治疗。目前社会节奏快，工作强度高，颈椎病患者多，为了能快速推广，高效的处理疾病，减少点穴理筋的时间和降低对手法指力强度的要求成了整复类手法的优点，这也是正骨、整脊技术在民间治疗室流行的原因。笔者使用手法在操作时没有使用长时间的点按，揉按的技术，而是通过一处定点后对脊柱整体施加纵向的牵张力量，然后旋调使得小关节的关节囊得到扩张松弛。与冯敏山[7]所述旋提手法降低髓核内压力,增加颈椎椎间孔空间,从而减轻神经根卡压有异曲同工之妙，故可以对神经根型颈椎病取得良好疗效。

在临床工作中，推拿手法通过穴位的点、按、揉可以缓解患者的疼痛，滑利关节。循经点穴可以缓解痉挛，增强肌肉活动能力，改善循环，有效缓解疼痛[8,9]。颈椎整复解除颈肩部肌肉痉挛，恢复正常的颈椎关节解剖序列，调节动静力结构平衡，进而解除椎间关节与周围结构对椎动脉及其神经丛的压迫和刺激[10]。而笔者使用的远近同调思路下利用张力异常处定点顶压技术，利用脊柱整体纵向牵张摆动的方式来恢复肌肉能力，松解痉挛。利用手法轻柔快速闪动微调来整复关节。在1套操作中用其独特的方式对2种思路均有体现，使其在临床中对各类型颈椎病均有一定疗效。

脊柱相关疾病治疗的整体观点，已经在国内外文献中多次提及[11,12]。临床治疗中笔者多次发现，在局部的整复治疗后出现了痛处转移的现象。即整复颈椎后虽然颈椎的局部疼痛明显减轻、症状改善，但是胸椎或腰椎部位的疼痛变得更明显，这也是为什么近年来更多的临床医生在讨论大量的脊柱的整体性、探讨颈腰椎共轭、同调的疗效[13,14]。虽然有很多文献对颈椎和腰椎在治疗中的相关性进行过讨论，但作者在文献检索过程中尚未发现有文献讨论过胸椎体-肋椎关节-整体功能和其对于颈椎产生的力学影响。忽略了肋骨扭转带来的颈椎伴随改变。通过长期的临床观察笔者发现对胸椎的整复与调整可能是利用改变胸廓和肋骨的扭转方式，进而消除相应的力学影响，从而能够放大颈腰椎手法治疗的效果、从而延长治疗持续的时间、比较快速缓解疼痛、恢复患者脊椎的活动度。因试验手段限制。现在还不能明确阐述其机制。希望能在以后的研究中进一步探讨、挖掘。

在与指导老师的讨论中，发现远近同调思路下手法对于不同类型的颈椎病效果上有实际差别。比如颈型颈椎病治疗后大多当时即可收到显著疗效，椎动脉型颈椎病经治疗后多有眩晕改善效果明显。交感性颈椎病相对复杂，要经过数次治疗。神经根型颈椎病严重型需要长期治疗等。本次研究因时间、数据有限，不足以分类讨论。希望下次进行多中心研究能对远近同调思想治疗颈椎病的具体时效进行深入观察。

本次的临床观察具有明显的局限性。希望能在将来得到多中心研究、生物力学、生理学研究的进一步支持。此次研究仅能为中医整体观和手法治疗提供有限的临床观察数据。