董氏奇穴治疗晚期肺癌癌痛2则*

张云龙 饶志璟 蔡玥娇 徐振晔

癌痛是影响晚期肿瘤患者生活质量的重要因素之一。三阶梯止痛法是现代医学中治疗癌痛主要的方法，但在临床应用中存在天花板效应、不良作用较大(如便秘、胃肠道反应、呼吸抑制等)、患者对吗啡等第三阶梯药物存在排斥心理等。中医学中的针灸对各种痛症的治疗具有特色，董氏奇穴在痛症的治疗中效果良好，但笔者发现已有的文献报道中董氏奇穴治疗癌痛取穴较多，取穴思路及理论分析较少，这与董氏奇穴的指导原则大相径庭。笔者在临床中多次运用董氏奇穴治疗晚期肿瘤疼痛，取穴精简，效果满意。本文选取2个医案介绍董氏奇穴在晚期肺癌癌痛中的应用及取穴思路，希望借此为广大同道参考，抛砖引玉，为针灸治疗癌痛提供新思路。

1 肺癌及癌痛流行病学

肺癌是中国男性女性中发病率最高的恶性肿瘤，60%～70%的患者发现时即为晚期[1]。晚期肺癌的癌痛发生率为60%～80%，其中重度癌痛占1/3。20%～25%的肺癌患者会发生骨转移，肿瘤直接侵犯和骨转移疼痛是晚期肺癌癌痛的主要原因[2]。WHO将癌痛的治疗列入世界范围内解决肿瘤问题的4个重点之一，并早在1986年提出了三阶梯止痛法，并应用至今，但仍有70%的患者疼痛管理不佳[3]。在临床应用中患者对吗啡、羟考酮等药物存在排斥心理，并且在大量应用止痛药时恶心、便秘等不良作用明显。

2 针灸治疗癌痛

针灸作为中医学的一块瑰宝，在止痛方面独具优势，近年来有关文献报道针灸治疗癌痛的研究层出不穷[4]。但存在取穴繁杂、效果不理想等问题。董氏奇穴在治疗痛症方面确有特长[5]，笔者在临床多次运用董氏奇穴治疗癌痛，收到较满意效果。

3 医案举隅

3.1 医案1张某某，男性，66岁。2020年6月3日入住上海中医药大学附属龙华医院病房，主诉：发现右肺占位近2年，伴右胸胁部疼痛1周余。现病史：2018年7月患者体检发现右肺占位，后2018年7月23日于外院行肺穿刺活检示：小细胞恶性肿瘤，诊断为原发性支气管肺癌 小细胞肺癌(c-T2bN0M1a胸膜IVa期)。遂于2018年7月31日—2019年9月24日先后行伊立替康+顺铂方案化疗、Tremelimumab+Durvalmab双免疫治疗、Durvalmab单免疫治疗、伊立替康、吉西他滨化疗，后因疗效评价PD，且肝功能异常，未予继续化疗。2020年5月28日因胸痛于上海中医药大学附属龙华医院查CT示：右肺MT(85 mm×68 mm×65 mm)，右胸壁及纵膈胸膜多发转移，纵膈淋巴结转移，右侧少量胸水，较2018年1月3日显著进展。本次拟行二次肺穿刺活检术收入上海中医药大学附属龙华医院。既往史：糖尿病病史1年余，胰岛素控制中，血糖控制尚可。家族中否认类似患者。刻诊：右侧胸胁部疼痛，性质：钝痛，无放射痛，疼痛随呼吸运动而加重。既往不规则服用泰勒宁止痛药物，疼痛控制不佳。VAS(视觉模拟法)评分：8分。胃纳差，二便调，夜寐欠安。舌淡红苔薄白，脉细。癌痛治疗：入院后予美施康定10 mg，12 h一次，止痛，但患者因惧怕成瘾性，遂寻求针灸治疗。第1次针刺前VAS评分5～6分，取对侧驷马穴，留针30 min后，VAS评分0分。止痛持续21 h。第3次针刺前，患者故意未服用美施康定，VAS评分达到了8分，留针30 min后VAS评分降至0分。2021年5月19日电话患者随访，患者口服美施康定10 mg，12 h一次，止痛治疗中，24 h无明显疼痛。

按：肿瘤直接引起的疼痛在癌痛病因中约占88%，这位患者肿块较大，属于肿瘤直接引起的疼痛，并且当肿瘤侵及胸膜、腹膜或神经，患者可出现疼痛。董氏奇穴虽大部分为经外奇穴，但其创始人董景昌深谙十四正经及传统经络理论，才逐步发展为董氏奇穴，并表示若未熟练应用十四正经就来接触董氏奇穴只能学得一知半解。驷马穴为董氏奇穴中一组应用较为广泛的穴位，由上、中、下3个穴位组成。主治胸胁痛、背痛、肋膜炎引起的肋间神经痛等等。在循行路线上，驷马穴循行于足阳明胃经(髀关穴与梁丘穴之间)，阳明经多气多血，故驷马穴善调气补血。中医学中癌痛的病机主要为“不通则痛”“不荣则痛”，用善调气血的驷马穴治疗癌痛达到了立竿见影，取穴少效力宏的效果。但后期治疗中这位患者为了接受针灸治疗，而故意不按规律服用止痛药物，笔者对这种做法持反对态度。如果患者已经接受了三阶梯止痛药物的治疗，再联合针灸治疗时，止痛药物应规律服用，这样才能使血药浓度维持在稳定的水平，便于临床调整止痛药物的剂量及选择更合适的针灸治疗时机。

3.2 医案2徐某，男性，46岁。2020年10月19日入住上海中医药大学附属龙华医院肿瘤二科病房，主诉：确诊右肺癌2年半余，乏力伴胸背疼痛1周。现病史：2017年12月16日患者因胸痛于外院查胸部CT示:右肺下叶团块影(MT可能，直径38 mm)伴两肺多发结节。后行支气管镜活检示：倾向腺癌。基因检测：EGFR均为野生型。后完善PET/CT示：右肺中上叶MT(40×28×27 mm SUVmax=5.5)伴两肺及胸膜多发转移可能，纵膈4R区淋巴结转移可能。2017年12月30日—2018年3月3日行培美曲塞+奈达铂方案化疗3次。后2018年5月3日查ECT示：右侧第9肋反应性骨代谢活跃，结合病史，首先考虑肿瘤骨转移。2019年4月22日行上腹部MRI示：肝内多发转移瘤。2019年5月17日查头颅MRI示：左侧顶叶及两侧额叶皮层区异常强化灶，考虑转移可能大。2019年6月20日—2019年12月12日先后行安罗替尼靶向治疗，吉西他滨+顺铂方案化疗，后均因不能耐受而终止治疗。2020年5月12日复查ECT示：左侧骶髂关节、左肱骨近端骨转移。颅骨、两侧多发肋骨、脊柱多发椎体放射性摄取不均增高伴多发斑点片浓聚灶，考虑多发骨转移。2020年9月25日起行伊班膦酸钠骨保护治疗。近1周患者自觉乏力，胸背疼痛，现为求进一步中西医结合治疗收入上海中医药大学附属龙华医院肿瘤二科。既往史：既往血糖升高史，目前未服药，血糖控制尚可。家族中否认类似患者。刻诊：右侧胸部疼痛，性质：钝痛，无放射痛；右后背肩胛间区及右后背第九肋压痛明显。神疲乏力，胸闷气短，咳嗽少痰，胃纳可，二便调，夜寐欠安。癌痛治疗：患者目前口服奥施康定30 mg，12 h一次，在服药时间(早9点、晚9点)前3 h，患者出现VAS评分6分的疼痛。遂于这2个时间段为患者进行针灸治疗。取对侧驷马穴、对侧重子重仙穴，进针得气后，患者VAS评分立即降至0～1分，留针30 min后，患者诉不仅疼痛缓解大半，胸闷气短也有较大改善，乐于下床活动。经住院期间7 d的针刺治疗，出院后随访，患者诉服药前3 h仅有2～3分的疼痛。后配合上海市名中医徐振晔教授温阳通络的中药汤剂，下次入院时患者诉24 h基本已无疼痛。2021年5月19日电话患者家属随访，患者已暂停中药及其他支持治疗，仅口服奥施康定40 mg,12 h一次止痛治疗中，患者表示止痛效果满意，24 h无明显疼痛。

按：“经脉所过，主治所及”是针灸治疗的主要原则之一。这位患者的疼痛集中在前胸(肿瘤直接侵犯胸膜神经所致)、肩胛间区及后背肋骨(骨转移所致)。驷马穴主治肋痛、背痛、肋间神经炎，并且在经络巡行上归属足阳明胃经，阳明与太阴相表里，故取阳明治疗太阴肺经疾病。肩胛间区及后背第九肋的疼痛，分布于足太阳膀胱经上，根据脏腑别通理论，肺与膀胱通，取肺经巡行路线上的重子重仙穴(鱼际穴附近)来治疗膀胱经上的疼痛；另重子重仙归属肺经，本身对肺系疾病也有治疗效果。且重子重仙这组穴位主治包括：肩背痛、肺炎哮喘等，故对患者呼吸通气功能也有很大的改善。

4 穴位释义

4.1 驷马中穴部位：直立，双手下垂，中指尖所至之处向前横开三寸。见图1。主治：肋痛、背痛、坐骨神经痛及腰痛、肺病、外伤引起的胸背痛、肋膜炎、鼻炎、耳聋、耳鸣、耳炎、面部神经麻痹、哮喘、乳房疼痛、半身不遂、银屑病、皮肤病、下肢扭伤。进针：针深八分至二寸五分。驷马上穴于驷马中穴直上2寸，驷马下穴于驷马中穴直下2寸，主治作用与驷马中穴相同。发挥：驷马上、中、下三穴为治疗肺脏病症候群之特效要穴，治疗各类鼻炎、银屑病、青春痘等皮肤病均有特效，另外治疗结膜炎，甲亢、甲状腺肿，耳病(耳鸣、重听)亦有卓效。本穴治疗胸痛、胸肋痛、胸连背痛皆有效。驷马穴三针倒马并用，有上中下全身通治之全息意义。

图1 穴位位置

4.2 重子重仙穴重子穴：部位：虎口下约1寸，即拇指掌骨与食指掌骨之间。见图1。主治：背痛、肺炎、感冒、咳嗽、气喘。重仙穴：部位：在拇指掌骨与食指掌骨夹缝间，离虎口2寸。主治：背痛、肺炎、退热、膝盖痛。进针：针深1寸。发挥：两穴单用均治背痛，并用效果更为迅速，尤其治疗膏肓穴部位之疼痛，为治疗背痛之特效针。两穴齐下治疗肩颈痛亦有特效。本穴在肺经巡行路线上，故治疗肺炎、哮喘、胸痛等呼吸系统疾病亦有效。

5 讨论

董氏奇穴中并无直接描述针刺治疗癌痛的相关穴位，但笔者通过分析癌痛发生发展可能的原因及机制，类相比对，找出董氏奇穴治疗相关痛症与癌痛之间的内在联系，达到了针下痛解的效果。若患者肿块较大侵犯胸膜神经或胸膜转移灶引起患者胸痛，可取对侧驷马穴，三针齐下，互为倒马。若患者肺癌合并阻塞性肺炎引起胸闷胸痛、气短气喘，可取重子重仙穴。董氏奇穴在临床应用中穴少而效宏，取穴精简，运用得当有四两拨千斤之感，但未取得相关专科医生的重视，尤其是肿瘤学科。董氏奇穴可以有效解决三阶梯止痛法的不足，为肿瘤科医生提供新的止痛思路。目前有关董氏奇穴治疗癌痛相关文献和研究较少，建议开展董氏奇穴治疗癌痛的临床研究，提供更高的循证医学依据，更好地减轻肿瘤患者的疼痛。