妇科恶性肿瘤患者出院准备度的研究进展

陈元元，付 沫，丁永艳

1.长江大学，湖北荆州 434023；2.荆州市中心医院，湖北荆州 434020

妇科恶性肿瘤发病率逐年上升，并呈现年轻化的趋势，严重威胁女性的健康[1]。随着加速康复外科在妇科肿瘤领域的研究与推广，妇科恶性肿瘤手术患者平均住院时间较前缩短[2]，但患者存在完全康复时间长，远期并发症出现迟，部分患者因膀胱麻痹需长期留置导尿管，同时可能存在焦虑、性生活障碍等问题[3]。这些会影响患者的康复结局，提高再入院率，因此，医护人员需要评估患者的出院准备情况，使其在有限的时间内掌握有效的康复护理知识及技能，对近、远期并发症进行早预防、早发现、早干预，增强患者的居家护理能力，从而改善妇科恶性肿瘤手术患者的康复结局。国内外常用出院准备度衡量患者的出院准备情况，国外出院准备度评估已经被确定为出院计划过程的核心组成部分[4]，国内出院准备度的研究主要集中于现状及影响因素的分析，而缺少干预性研究。本文从评估工具、研究现状、影响因素、干预措施方面对妇科恶性肿瘤患者出院准备度进行综述，旨在为后续开展各项研究提供理论依据。

1 出院准备度的概念及内涵

有学者将出院准备度定义为医务人员从生理、心理和社会方面综合评估患者的健康状况，分析判断其是否具备离开医院、回归社会、进一步康复的能力[5]。Galvin等[6]通过文献回顾和概念分析，表明出院准备度是状态和过程的结合，由4个方面组成，即生理稳定(机体功能稳定)、知识水平(运用疾病相关知识进行自我照护)、心理应对能力(患者有足够的信心和能力应对困难)、社会支持(物质和心理方面的有效社会支持)。出院准备度是多方面、多角度的，其评估的是患者出院后能否自我照顾、快速康复。陈小芳等[7]的研究中，妇科手术患者出院准备度分为两方面：一方面是自我准备，包括心理状态和对自身疾病知识的了解及应对能力；另一方面是社会支持，包括家庭支持、社会医疗及经济支持。因此，妇科恶性肿瘤患者的出院准备评估不仅要符合患者生理稳定性要求，还应考虑患者出院后其心理健康状况、自我及家庭照顾能力、可获得的社会支持以及乡镇、社区医疗卫生保障等。

2 妇科恶性肿瘤患者出院准备度测评量表

目前患者的出院标准主要取决于临床医生的判断，机体生理稳定和功能恢复是两项主要指标，但无法真实反映患者及其家属出院准备的自我感知情况。陈冰等[8]研究发现，在评估出院准备情况方面，患者和医护人员的判断存在差异性，因此需要利用出院准备评估量表客观评估妇科恶性肿瘤患者出院准备情况。

2.1 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)

此量表于2006年由Weiss等[9]根据Meleis等[10]的过渡理论编制，从个人状态、疾病知识、应对能力和预期性支持4个维度对出院患者进行全面评估。此量表共23个条目，除第一个条目为是非题，不计入总分外，其他条目按0～10计分，每个数字分值都有相应的描述性语言，出院患者按照自身实际情况进行相应的选择，量表总分0～220分，总分越高，表示患者出院准备度越好。该量表的Cronbach’s α系数为0.93，各维度的Cronbach’s α系数为0.82～0.92[11]。

2.2 汉化版RHDS

此量表由3个维度12个条目组成：个人能力(3个条目)、适应能力(5个条目)、预期支持(4个条目)。每个条目按0～10计分，每个数字分值有相应描述性语言，出院患者按照自身实际情况进行选择，总分0～120分，总分越高，出院准备度越好。该量表的Cronbach’s α系数为0.89[12]。

3 妇科恶性肿瘤患者出院准备度现状

目前，妇科恶性肿瘤患者出院准备度处于中等水平，在对疾病和自身状况认知两个方面存在较大的不足，且具有较高的再入院率。王韵等[13]利用RHDS，在出院前2 h内，对146例卵巢癌术后化疗患者进行调查研究显示，患者出院准备度总分为158.47分，条目均分为 6.82分，低于Weiss等[9]所预测的出院准备度理想平均分7.50分，可能与研究中有85.62%为再次或多次住院患者有关，说明患者出院后应对能力急需提高，从而减少再入院率。高杰等[14]利用汉化版RHDS，对132例宫颈癌根治术后居家清洁间歇导尿患者展开调查，出院准备度总分为92.45分，患者尚未做好充分的居家护理准备。妇科恶性肿瘤患者出院准备不充分会影响患者康复进程，增加再入院率，出院准备度仍需进一步提高，因此，医护人员应加强患者出院准备的管理，采取相应干预措施，提高患者居家护理能力及出院后并发症监测能力，改善患者康复结局。

4 妇科恶性肿瘤患者出院准备度的影响因素

4.1 患者因素

4.1.1年龄

年龄是影响患者出院准备度的重要因素，年龄越大，出院准备度越差[15]。施贵宁等[16]对妇科恶性肿瘤患者的出院准备度研究表明，年龄较大的患者理解能力、接受能力、操作能力相对较差，且出院后依从性和自我管理能力较低，面对可能产生的并发症问题，易产生焦虑和恐慌感，因此，出院准备度较差。

4.1.2心理因素

Mess等[17]通过对妇科恶性肿瘤患者情绪状况进行评估，发现焦虑、抑郁与出院准备度呈负相关。恶性肿瘤患者普遍存在着轻至中重度心理问题，这些负性情绪不仅加重治疗的不良反应，而且可能导致病情恶化，延长住院时间，增加再入院次数，加重经济负担，影响患者生存质量[18]。妇科恶性肿瘤患者比其他恶性肿瘤患者心理问题更严重，承受着疾病治疗和心理问题两重压力，焦虑水平明显高于健康人群，影响其疾病治疗和出院后的康复[19]。

4.1.3疾病因素

手术方式：开腹手术患者出院准备度低于腹腔镜手术患者[20]。合并疾病种类：合并疾病种类与患者出院准备度呈负相关，合并疾病种类越多，出院准备度越差[7]。疼痛：腹腔镜术后发生切口痛、肩部疼痛及季肋部疼痛的患者分别为86.6%、48.8%和14.7%，女性较男性对疼痛更敏感，可产生更强的痛觉反应，极易产生负面情绪[21]。妇科恶性肿瘤患者因其疾病本身、手术、化疗等会引起疼痛，持续性的疼痛或者疼痛加剧会使患者产生悲观情绪或导致抑郁，降低治疗后康复信心，进而影响出院准备度。

4.1.4居住地

居住在农村的患者出院准备度明显低于城镇，可能因为城镇患者有良好的就医条件，出现疾病问题，可随时就医咨询，降低了患者的焦虑水平，增强了居家护理自信心，继而提高了患者的出院准备度[14]。

4.2 医院因素

出院指导是患者住院期间接受的出院准备内容和出院后应对指导的总和，出院准备度与出院指导质量呈正相关关系[22]，即护理人员出院指导质量得分越高，患者出院准备度得分越高。这可能是因为高质量的出院指导能帮助妇科恶性肿瘤患者及家属掌握出院后疾病应对的知识、自我照护的方法、心理调节技巧、功能锻炼、何时寻求帮助等医疗照护知识和技能，提高出院准备度。

4.3 家庭支持

家庭支持与照护对妇科恶性肿瘤患者的后期治疗与康复有很大帮助。妇科恶性肿瘤患者家庭角色发生了巨大转变，家庭功能明显差于普通健康人群，此种状态极易造成家庭关系失和、角色功能紊乱，患者从家庭获得的支持和帮助不足，从而导致家庭功能没有在疾病的治疗和康复过程中发挥积极的促进作用[23]。Chen等[24]的研究显示，出院后有家属照顾的患者RHDS得分比无家属照顾的患者高。

5 妇科恶性肿瘤患者出院准备度干预措施

5.1 实施出院准备服务

出院准备服务，又称为出院计划，是指从患者入院24 h内即开始，通过早期综合评估识别出院后有高照护需求的患者，由多学科医护团队合作共同制定合适的出院后照护计划并开展全程指导，从而协助患者在所需的治疗完成后，可以及时顺利地回家或转入其他机构接受照护[25]。方方等[26]将妇科恶性肿瘤患者分为观察组和对照组，对照组实施常规延续性护理，观察组在对照组基础上进行出院准备服务，包括入院早期、术前1～2 d、术后、出院预备期，由医护人员共同评估患者生理、心理状况以及疾病不同时期相关知识需求，并进行针对性护理和指导，结果显示，观察组术后自我效能感、日常生活能力、生活质量均高于对照组，最终改善健康结局。实施出院准备服务能够协助患者掌握居家护理技能，建立正确自我照顾观念，满足患者持续性的照护需求，从而降低非计划再入院率，减轻家庭经济负担及人力损耗。

5.2 提高出院指导质量

出院指导是指医护工作者始终以患者为中心，针对患者不同时期治疗与护理需求，通过通俗易懂的交流方式，采取个性化的健康教育，使患者及其家属获得重要的医疗照护信息。王韵等[13]选取146例卵巢癌术后化疗患者，运用出院指导质量量表和出院准备度量表等进行调查，研究得出两者呈正相关，医务人员通过提高出院教育技巧、丰富出院教育内容进行出院指导工作时，针对不同年龄、不同文化程度的患者，采取不同的出院指导方式，包括图片、微信、短视频等，同时评估患者对出院指导内容的个体化需求，结合示范法、回授法等，确认患者对疾病照护知识的掌握程度，且患者出院后通过电话、微信等信息手段，获得医护人员最快捷的帮助。因此，高质量的出院健康指导，可以使患者更好地掌握从医院过渡到家庭所需的知识和技能，改善康复效果。

5.3 完善社会支持

社会支持是指从配偶、亲友或社会各方面组织获得的物质和精神支持，社会支持与出院准备度呈正相关[27]。家庭照顾者是妇科恶性肿瘤患者社会支持的主要影响因素，其居家照顾能力、常见问题应对方式、自我心理状态直接影响患者的后续治疗与康复。妇科恶性肿瘤患者存在性功能障碍等问题，希望医护人员向配偶提供疾病相关健康教育，稳固夫妻关系[28]。家庭赋权方案赋予家庭照顾者参与患者管理的权利，获取疾病护理知识与技能，与多学科团队共同制定出院计划方案，可提高照顾者综合照顾能力[29]。在计划患者出院时，应对主要照顾者进行疾病相关知识健康教育，提高照顾者的照顾能力，从而使妇科恶性肿瘤患者在心理、生理方面得到更好的居家照护。如若患者需转入社区等其他医疗机构，医护人员可加强与其他医疗机构医护人员的沟通，共同制定专业的指导计划。

6 结语

目前，我国对于妇科恶性肿瘤患者出院准备度的研究尚处于初级阶段，主要聚焦于现状调查及影响因素分析，缺乏特异性测评工具和鲜有干预性研究。因此，今后的研究可开发妇科恶性肿瘤患者出院准备度特异性测评工具，并对患者进行有针对性的干预，以提高患者的出院准备度，改善患者康复结局。