基于患者和家庭为中心的护理模式对宫颈癌患者膀胱管理应用效果研究

张 宏，吴 敏，高 杰，卢 吉，范 莹

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉 430030

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在发展中国家，宫颈癌是发病率第二、致死率第三的恶性肿瘤，近年来我国宫颈癌的发病率呈上升趋势[1]。宫颈癌根治术是治疗宫颈癌的首选方法[2]，但其手术范围广、创伤范围大，术后支配膀胱的神经、血管均可能会受到影响，术后需留置导尿管至少3～4周，少数患者甚至需反复多次重置导尿管长达数月，易造成术后膀胱功能障碍，引发尿潴留[3]。研究表明，术后康复效果和预后与患者出院后的家庭护理关系紧密[4]。以患者和家庭为中心的护理(patient and family centered care，PFCC)模式将患者和家庭作为整体，多学科团队与患者和家属合作，为患者提供最佳的人性化护理模式，其核心概念是尊严和尊重、信息共享、参与、合作[5]。PFCC在国内外主要应用于护理管理和临床护理，尤其在儿科和ICU[6-8]应用广泛，在提升护理质量上效果显著。本研究旨在将PFCC模式运用于宫颈癌根治术后患者的膀胱管理中，以期降低尿潴留发生率，提高患者膀胱自我管理能力。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年10月至2019年10月华中科技大学同济医学院附属同济医院妇科肿瘤病房的宫颈癌患者300例，按病区进行分组，Ⅰ病区为观察组，Ⅱ病区为对照组，其中观察组150例，对照组150例。纳入标准：符合国际妇产科联合会临床分期标准宫颈癌Ⅰ～Ⅳ期[9]，行宫颈癌根治术；年龄≥18岁；沟通良好，无认知障碍，能清楚理解并回答问题；自愿参加研究并知情同意；家庭照护者为直系亲属，包括配偶、子女、父母。排除标准：并发严重内科疾病或糖尿病等慢性病；术前有盆腔手术史；术前有泌尿系统症状及体征；大脑、脊柱功能障碍等患者。研究过程中，观察组9例退出，对照组13例退出，最终278例患者完成本研究，其中，观察组141例，对照组137例，两组患者一般资料见表1。该研究已通过医院伦理审批，批准号：TJ-C20180904。

表1 两组患者一般资料比较

表1(续)

1.2 方法

1.2.1对照组

采用常规护理。由责任护士按照妇科肿瘤护理常规对患者和家属同时进行健康宣教。膀胱护理内容依据《神经源性膀胱护理实践指南(2017年版)》[10]及循证研究[11]形成。入院时告知患者宫颈癌疾病相关知识；术前讲解尿潴留产生的相关因素、膀胱功能锻炼方法(腹式呼吸、提肛运动、抬腿锻炼方法、Kegel运动)；术后留置导尿管的目的及意义，预防管道滑脱的方法，督促患者膀胱功能锻炼；行间歇导尿患者给予间歇导尿知识宣教，指导患者家属掌握间歇导尿技能。随访护士于患者出院后1周、3周进行电话随访。

1.2.2观察组

在对照组基础上，采用PFCC模式对患者进行管理。组建PFCC团队，包括妇科主任医师1人、主治医师2人，泌尿外科医生1人，超声影像科医生1人，康复理疗师1人，心理治疗师1人，妇科肿瘤专科护士2人，责任护士4人。专科护士是整个团队的核心，负责联系各团队成员和反馈其建议。

1.2.2.1 尊严与尊重

倾听和尊重患者及家属的观点和选择，护理计划和医疗服务中融入患者的知识、价值观、信仰和文化背景。融入HEART沟通模式[12]，倾听患者及家属的心声。对有严重负性心理的患者，由取得心理咨询师证书的专科护士开展早间课堂，邀请专业的指导老师教授化妆技巧、头巾的佩戴方法等，使患者逐渐适应新的自我形象。改良病员裤，隐藏尿袋，减轻患者因尿袋引起的病耻感。每季度组织各种形式的患者宣教，让患者体会到来自家庭的关爱、理解和支持。

1.2.2.2 信息共享

分享完整无偏见的有用信息，与患者及其家属沟通。及时告知患者和家属完整、准确的信息，让其有效地参与及做决定。PFCC团队成员共同编制《宫颈癌根治术后患者及家属膀胱管理健康教育手册》，并根据患者意见进行修订。PFCC团队为宫颈癌患者提供专病照护方案：责任护士进行床边入院宣教，病区设立宫颈癌疾病知识专栏，进行心情温度计评估，了解患者的心理状态并尽早进行干预；患者术前扫描二维码即可在手机上观看手术室的环境、准备流程及注意事项；妇科肿瘤专科护士开展术前健康教育大课堂，每周2次，每次30～40 min；术后责任护士每天宣教并指导患者进行膀胱功能训练，每天3次，采用膀胱功能训练表、图册及电视循环播放督促患者落实；由妇科肿瘤专科护士和主治医师共同对患者及家属进行出院宣教，向患者发放导尿管日程管理表和宫颈癌康复手册；出院后，随访护士于患者出院后1周、3周进行电话随访，及时了解患者及家属膀胱管理知识及技能的掌握情况；建立网络平台，如微信群，与患者共享最新信息，针对患者和家属的疑惑和困难，由PFCC团队成员提供解答和帮助。

1.2.2.3 参与及合作

鼓励和支持患者和家属参与护理决策。妇科肿瘤专科护士举行间歇导尿体验式教学活动，指导患者及家属在模型上进行一对一练习，提高宫颈癌患者家属实施规范清洁间歇导尿的能力。每月组织膀胱自我管理家庭工作访，PFCC团队深入宫颈癌术后膀胱功能障碍的患者家中进行系统性膀胱功能锻炼的指导：带管出院患者由PFCC团队指导进行导尿管自我管理；拔管出院患者，由PFCC团队指导进行间歇导尿全程管理。

1.3 观察指标

1.3.1尿潴留发生率

两组患者术后首次拔除导尿管时，患者不能自主排尿或超声检查测定残余尿量>100 mL为尿潴留[10]。

1.3.2膀胱自我管理知识问卷

自制膀胱自我管理知识问卷，评价患者膀胱自我管理知识掌握情况。该问卷包括观察尿液性质及量、导尿管出现异常状况处理方法、正确间歇导尿方法3个维度，共6个条目。每个维度总分为100分，分值越高表明自我管理知识掌握越佳，>80分为知晓，60～79分以上为部分知晓，<60分为不知晓。该问卷Cronbach’s α系数为0.810。该问卷由患者在出院当日填写。

1.3.3身体心像改变反应发生问卷

自制身体心像改变反应发生问卷，用于调查子宫切除患者的身体心像改变反应情况。该问卷包括适应不良的反应和不利于健康的反应。适应不良的反应包含5项：焦躁、自卑，羞于见人；感觉无法再扮演好一个女性的角色；不愿向丈夫表达自己真实的感受；不愿把自己的疾病作为谈话的主题；缺乏自信，感觉低人一等。不利于健康的反应包含6项：长时间不能承认现实；情绪低落，灰心丧气；对外界事物丧失兴趣；将他人友好的行为误解为敌意或歧视；无端怀疑配偶或情侣的忠诚；经常责怪自己。每项有“是”或“否”2个选项，评估为“是”则存在不良反应，反之则不存在。该问卷Cronbach’s α系数为0.710。该问卷由患者在出院后3周填写。

1.3.4家庭关怀度指数问卷

该问卷用于主观评价患者对家庭功能的满意程度，包括5个维度：家庭适应度、合作度、成长度、情感度、亲密度。该问卷采用Likert 3级评分法：经常(2分)，有时(1分)，几乎从不(0分)。总分0～3分表示家庭功能严重障碍，4～6分表示家庭功能中度障碍，7～10分表示家庭功能良好。该问卷Cronbach’s α系数为0.894[13]。该问卷由患者在出院后3周填写。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0对数据进行分析。计量资料符合正态分布，采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，偏态分布的计量资料采用中位数和四分位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例(%)表示，组间比较采用x2检验或秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者尿潴留发生率比较

观察组尿潴留发生率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.011)，见表2。

表2 两组患者尿潴留发生率比较 例(%)

2.2 两组患者膀胱自我管理知识知晓情况比较

观察组膀胱自我管理知识知晓情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者膀胱自我管理知识知晓情况比较 例(%)

2.3 两组患者身体心像改变反应发生率比较

观察组身体心像改变反应中，适应不良的反应及不利于健康的反应发生率低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者身体心像改变反应发生率比较 例(%)

2.4 两组患者家庭关怀度指数得分比较

观察组患者家庭关怀度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者家庭关怀度指数得分比较

3 讨论

3.1 PFCC模式可降低宫颈癌患者尿潴留发生率

膀胱功能锻炼和间歇导尿是改善膀胱功能、预防尿潴留的主要措施。尿潴留的发生情况是反映膀胱功能的重要指标。本研究结果显示，观察组尿潴留的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。究其原因，PFCC模式使患者和家属最大限度地参与医疗决策，为患者和家属在医疗过程中面临诸多信息时进行科学选择提供了支持，由医护患三方共同为宫颈癌根治术后膀胱功能障碍患者提供专病照护方案，全面、精准地评估患者的特征和需求，妇科肿瘤专科护士进行一对一的模型指导，促使患者进行膀胱功能锻炼，家属掌握间歇导尿技术，加快患者的康复进程，从而降低尿潴留的发生率。

3.2 PFCC模式可提高宫颈癌患者的膀胱自我管理知识水平

本研究结果显示，观察组患者膀胱自我管理知识知晓情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。究其原因，观察组患者和家属共同参与膀胱管理，患者与家属间相互影响以及互相支持可以让患者更加相信其有解决问题的能力。家庭支持是社会支持中最基本和最重要的支持形式，家庭成员的支持在促进患者积极参与护理中起了重要作用。网络平台建立为患者及其家属获得医疗信息提供帮助，从而提高患者的膀胱自我管理知识水平。卢吉等[14]的研究结果表明，宫颈癌根治术后留置导尿管患者自我护理方法掌握情况不理想，有较高需求。而PFCC模式的运用满足了患者和家庭护理的需求，使患者和家属共同参与膀胱管理，从而提高患者的膀胱自我管理知识水平。

3.3 PFCC模式可降低宫颈癌患者身体心像改变反应发生率

宫颈癌根治术所致的生育功能丧失、性功能缺失、女性特征丧失及辅助治疗引起的脱发等，会导致患者的自尊受到重创，使患者产生受到社会歧视、自我歧视等不良感觉[15]。且长期留置导尿管影响女性患者的身体形象，增加患者心身痛苦。本研究结果显示，观察组患者身体心像改变反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。究其原因，PFCC团队帮助患者及家属正确认识疾病带来的身体变化，使患者接纳自身改变，对康复充满希望与信心，一定程度上解除了患者痛苦，同时，家庭的支持可增强患者的自信、自尊和自主的感觉，从而降低了患者身体心像改变反应发生率。

3.4 PFCC模式可提升宫颈癌患者家庭关怀度

宫颈癌术后患者家庭功能低于健康女性，其原因可能与患者术后心理障碍、对疾病的恐惧和自卑以及家庭成员的态度有关。本研究结果显示，观察组家庭关怀度指数得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。宫颈癌患者关注周围的人，如家人、朋友、同事等对自己的看法，女性器官的缺失使其产生自卑、内疚的心理，社会支持低下可导致个体产生不良的心理体验。PFCC模式强调以家庭为中心，突出了家庭及亲情在整个膀胱管理过程中的作用，可以增强患者家庭的关爱和支持意识，从而提高患者家庭的亲密度，在一定程度上提高家庭对疾病的抗打击能力，从而提升家庭关怀度。