肺癌病人胸腔镜术后早期活动水平及影响因素分析

肺癌是世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤

,同时也是我国发病率和死亡率居于首位的癌症

。目前电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)是肺癌治疗最有效的方式,已广泛应用于肺癌病人中,与传统开胸手术相比,电视胸腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优势

,是加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的关键环节,有利于病人术后早期康复。2018年欧洲肺部手术ERAS指南推荐,早期活动作为ERAS另一基本措施,能有效抵抗病人术后因卧床引起的活动耐力和肌肉力量减弱,预防肺部感染、压疮和深静脉血栓等并发症,促进呼吸道、胃肠道、骨骼肌肉等多系统功能恢复

。近年来，电视胸腔镜手术及ERAS理念在我国逐渐推广,但在临床中,各种因素影响到肺癌病人胸腔镜术后早期活动。为此,本研究旨在了解肺癌病人胸腔镜术后早期活动水平及其影响因素,为促进肺癌病人术后早期活动和加速病人康复提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我科2021年4月—2021年6月行胸腔镜肺部切除术的肺癌病人为调查对象。纳入标准：①病理检查确诊为肺癌；②行电视胸腔镜下肺部切除术,包括肺叶切除、肺段切除或楔形切除手术者；③术后意识清楚,病情平稳；④知情同意并自愿参与本研究。排除标准：①行肺全叶切除术的病人；②术后24 h未转出监护室者。

毛叶山桐子（Idesia polycarpa Maxim.var.vestita Diels），又名水冬瓜、合色树、油葡萄、椅桐等，为大风子科山桐子属植物，是山桐子的一个变种[1-2]。毛叶山桐子树具有“空中油库”之称，作为有待大规模开发利用的植物油能源受到人们的高度重视[1-2]。在川、陕、甘交界的毛叶山桐子产区，人们利用毛叶山桐子果实榨油食用已有上百年的历史。毛叶山桐子果实和种子均含有大量油脂，均可榨油，且不需分离，其脂肪酸构成主要为亚油酸、油酸等不饱和脂肪酸，可通过加工制作为食用油资源[3]。

图3为智能光纤托盘架构图，主要包括：MCU单元、12路DS2431、12路LED指示灯、485通信单元和地址设置开关。DS2431安装在光纤连接器上方；LED指示灯安装在智能光纤托盘活动连接器的下方；其余部分作为控制电路板，安装在智能光纤托盘的内部面板。多个智能光纤托盘通过485总线连接单元控制器，单元控制器将485数据转换为蓝牙信号，传送到操作人员手机。从而实现智能光纤配线架上多个智能光纤托盘光纤数据的采集。

1.2 早期活动的实施与评估

1.2.1 时间界定

目前对于肺癌术后早期活动的时间没有明确的界定,临床实践中多将术后4～72 h的活动称为早期活动。欧洲肺部手术ERAS指南

推荐肺癌病人术后24 h即可进行早期活动,因此本研究将时间界定为术后24 h。

应用SPSS 22.0进行数据分析,采用Mann-Whitney

或Kruskal-Wallis

秩和检验进行单因素分析,采用有序多分类Logistic回归分析方法进行多因素分析,检验水准

=0.05。

本研究共纳入394例病人,年龄24～86(57.53±11.13)岁,其中男155例(39.3%),女239例(60.7%)；胸腔镜肺叶切除256例(65.0%),肺段切除114例(28.9%),楔形切除24例(6.1%)；腺癌306例(77.7%),鳞癌81例(20.6%),其他病理类型7例(1.7%)。

1.2.3 评估方法

根据Zisberg等

制定的住院病人活动评分系统评估早期活动水平,分值0～14分：卧床计0分；从床上移动到椅子1次计2分,2次及以上计4分；室内下床走动1次(全程需辅助工具)计6分,室内走动2次及以上(全程需辅助工具)计8分；室外走动1次(只需部分辅助)计10分,2次及以上计12分；每天独立在室外活动2次及以上计14分。该评分系统分值越高表示活动水平越高,评分<4分为低水平,4～8分为中等水平,>8分为高水平。

1.3 资料收集

以病人术后早期活动水平(低、中、高)为因变量,以单因素分析有统计学意义的变量为自变量,进行有序多分类Logistic回归分析,最终年龄(赋值：<65岁=1,≥65岁=2)、疼痛(赋值：轻度=1,中度=2)、直立不耐受(赋值：无=0,有=1)、心理痛苦水平(赋值：<4分=1,≥4分=2)进入回归模型,回归分析结果见表2。

1.4 统计学方法

1.2.2 实施方法

[(21.6-8.8)×0.65+(0.731-0.26)×317.5] ×270×12=51.15(万元)

2 结果

2.1 研究对象一般资料

活动前经医护人员评估是否适宜早期活动,病人需同时符合以下指标

：①血氧饱和度(SpO

)≥90%；②呼吸≤30/min；③心率≤120/min；④血压控制在目标范围内；⑤术后未出现严重心律失常、心肌缺血和深静脉血栓等并发症。术后第1天符合以上条件的病人在医护人员指导和家属陪同下按照床上坐起、床旁活动、病室走动、病区走动的步骤逐渐活动,过程中妥善固定管道,密切监测生命体征,一旦病人出现不适或任何意外事件立即终止活动。

本研究结果显示,年龄是病人早期活动水平的影响因素,≥65岁的老年病人术后早期活动水平低于<65岁的病人。老年肺癌病人因为各个器官功能及骨骼肌肉系统衰退,基础疾病多,症状负担重,对手术应激的耐受较差,术后不良事件发生率更高

,加之他们对知识的接受能力减弱,对他人的依赖心理增强,术后常常拒绝自主活动

。研究发现,术前预康复可以改善老年肺癌病人运动耐力和肺功能

,增强病人活动信心

,有利于术后早期活动和恢复。提示医护人员应重视老年病人人群,通过术前预康复帮助他们改善身心状态,鼓励、陪同和协助老年病人术后早期活动。

2.2 早期活动水平

本组病人术后24 h内早期活动评分为(5.62±4.77)分,其中180例(45.7%)病人术后为卧床休息(89例)或床椅转移(91例),评分<4分,为低水平；59例(15.0%)病人完成病房内走动,评分4～8分,为中等水平；155例(39.3%)病人实现室外活动,评分>8分,为高水平。研究期间所有病人术后早期活动过程中均未发生跌倒、坠床、非计划性拔管等意外事件。

二要不断提高产业匹配能力。推动高技能人才培训手段、培训内容、培训模式的现代化，为高技能人才培训提供技术支撑。要依据区域经济社会发展规划，比如省、市、县三级政府的“十二五”规划，特别是产业发展规划和准入标准，紧扣当地新产业、新技术、新工艺、新设备、新材料的发展，相应研究制定高技能人才培养的教学计划，开发培训课程和教材，满足企业急需高技能人才培训需求；结合区域发展实际和特点，及时修订职业标准和开发鉴定题库，确保发展同步、支撑有力；同时要适应信息化建设的要求，充分利用现代教育技术，加快教学模式和教学手段的革新。

2.3 早期活动水平的单因素分析

单因素分析结果显示,不同年龄、疼痛、疲乏、直立不耐受和心理痛苦水平的病人早期活动水平差异有统计学意义(

<0.05),见表1。

2.4 影响早期活动水平的多因素Logistic回归分析

①采用自制调查表收集病人性别、年龄、手术方式、病理类型等一般资料；②通过病人主诉及症状判断病人是否发生直立不耐受,即直立体位时出现头晕、恶心、呕吐、发热或视力模糊等症状,卧位可缓解；③采用数字疼痛评分法(NRS)评估疼痛,分值1～10分,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛；④采用疲乏尺度量表

评估疲乏程度,分值1～10分,1～3分为轻度疲乏,4～6分为中度疲乏,7～10分为重度疲乏；⑤采用美国国立综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)推荐的心理痛苦温度计(Distress Thermometer,DT)

评估心理痛苦水平,分值0～10分(0分为无痛苦,10分为极度痛苦),得分≥4分为显著心理痛苦。

3 讨论

3.1 肺癌病人胸腔镜术后早期活动水平欠佳

国内外相关指南

均指出,术后早期活动可促进肺癌病人术后康复,减少并发症,缩短住院时间。Kaneda等

将肺癌病人开胸术后4 h的活动目标设为步行30 m,67%的病人实现目标,随后Nakada等

和Kuroda等

研究显示,肺癌病人胸腔镜术后4 h下床步行活动的完成率达91.2%和92.5%,美国学者Khandhar等

甚至鼓励胸腔镜手术肺癌病人术后1 h便下床步行250步,最终61.5%的病人完成活动。本研究结果显示,肺癌病人胸腔镜术后24 h早期活动评分[(5.62±4.77)分]较低,45.7%的病人术后活动为低水平状态,未进行下床走动,与上述国外研究

存在较大差距。分析本研究中病人早期活动水平不理想的原因可能是：一方面,我国病人尤其受术后“静养”的传统观念影响,认为手术“元气大伤”需卧床休息,对早期活动存有担心和紧张情绪

；另一方面,顾虑活动安全、缺乏相关培训等因素影响医护人员对早期活动的执行

。因此,应加强对医护人员早期活动时间、频率和强度等方面的教育培训,确保活动安全；同时医护人员加强对病人的健康宣教,减轻病人顾虑,增强活动信心。

3.2 肺癌病人胸腔镜术后早期活动的影响因素分析

3.2.1 年龄

谷子秸秆适合多种加工方式，主要分为物理加工、化学加工、微生物处理。物理加工主要改变秸秆的物理特性，通过破碎、软化、降解等方式达到适合牲畜喂食、咀嚼的目的。物理加工主要方式有搓揉、切断、切碎、膨化等。化学加工方式主要通过使用一些化学物质来处理秸秆，提高秸秆的消化利用率。主要方式有酸化处理、碱化处理、氨化处理。微生物处理秸秆是通过有益微生物对秸秆中的不宜消化的纤维、木质素等进行分解达到提高消化利用率的目的。主要的加工方式有青贮、自然发酵处理、微生物发酵处理、酶解技术等[24]。

姐姐懂水性，几番挣扎后，终于爬上岸，抱着我哭起来。姐姐说，钓到鱼，家里就省了一笔钱。我不解地问：“亲戚们留下的钱也不少，何必天寒地冻找罪受？”姐姐说：“不是缺不缺一条鱼的事，而是能为家里做点什么，这样既省钱也心安。”

时区图谱是从时间维度上反映了研究主题的变化趋势。通过分析运动与老年人相关研究的关键词时区图谱，可以看出运动与老年人的研究主题与研究前沿。图4显示我国老年人运动干预研究未来研究的重点领域表现为以下两个方面。

3.2.2 疼痛

本研究发现,疼痛是病人早期活动水平的主要影响因素,与陈冬梅等

关于肝癌病人早期活动影响因素的研究结果一致。疼痛是术后最常见的并发症

,可导致病人情绪低落,呼吸功能减弱,心理负担增加

,活动能力和活动意愿衰退。美国术后疼痛管理指南

推荐术后采用多模式镇痛方案,同时应用非药物治疗加以辅助。Kolettas等

还认为术后镇痛不只是药物种类和剂量的调整,更是根据病人身体机能、心理状态和手术情况等制定个体化方案。因此,医护人员应以病人为中心,根据病人个体情况动态评估其术后疼痛,在多模式药物止痛的基础上指导病人放松肌肉、听音乐等减轻疼痛,改善病人术后舒适度,确保早期活动顺利开展。

3.2.3 直立不耐受

本研究结果显示,直立不耐受是病人早期活动的主要影响因素,与Mizota等

的研究结果一致。病人发生直立不耐受后多以卧床休息为主,同时直立不耐受也会加重其担心下床活动会跌倒受伤的心理负担,使病人不愿早期活动。术后直立不耐受的发生不仅阻碍早期活动,延迟出院时间

,还可能使病人产生抑郁情绪,降低生活质量

。肺癌病人胸腔镜术中、术后血液及体液大量丢失,外周循环血容量不足,容易发生直立不耐受。有文献指出,医护人员可指导病人术后每日饮水至少2 L、摄入盐分4～6 g保持体液平衡,同时使用压力>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的高腰弹力袜促进下肢血液回流加以预防,发生直立不耐受时使用药物增加血容量、调节自主神经或收缩外周血管

。

3.2.4 心理痛苦水平

NCCN在《心理痛苦临床实践指南》

中提出的心理痛苦可被归纳为：由多种因素引起的癌症病人可能发生的一系列不良情绪和心理问题。本研究结果提示,显著心理痛苦水平是肺癌病人早期活动水平的主要影响因素。原因可能为以下两点：其一是显著心理痛苦水平会使病人产生负性情绪体验和消极应对方式,治疗和康复依从性降低

；其二是显著心理痛苦的肺癌病人通常伴随焦虑、疲乏、呼吸困难、失眠等症状

,影响活动能力。有研究报道,52.6%的肺癌病人存在显著心理痛苦,其满意度、生活质量和生存率更低

。因此,NCCN建议积极识别、监测、记录和干预癌症病人的心理痛苦,为病人心理辅导的同时使用药物改善焦虑、失眠等症状

。另外,有研究发现,家庭社会支持程度与心理痛苦水平呈负相关,所以医护人员在心理痛苦评估和干预的过程中还应重视家属的精神支持作用,减轻病人心理痛苦水平,提高治疗和活动依从性

。

4 小结

综上所述,肺癌病人胸腔镜术后早期活动水平欠佳,年龄≥65岁、中度及以上疼痛、直立不耐受和显著心理痛苦水平是影响病人早期活动的主要因素,在临床工作中应针对这些因素实施相应干预,促进肺癌病人胸腔镜术后早期活动和快速康复。本研究为单中心研究,可能具有一定的局限性,还需进一步扩大范围,进行多中心、大样本的调查。

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