国内专科护理门诊实践模式的研究进展

专科护理门诊(nurse-led clinics，NLCs)是一种高级护理实践模式，是以护士为主导的、正式的、有组织的卫生保健服务形式，以满足就诊病人及其家庭在护

理方面的健康需求

。专科护理门诊最先在欧美发达国家建立与发展起来，主要以社区保健以及随访的形式进行，出诊护士可以在规定领域内独立完成病人的诊断、治疗，并开具处方

。我国自1995年首次尝试开设以妇幼保健为主要内容的护理咨询门诊以来

，专科护理门诊的开设数量、涉及疾病种类不断增加。到2016年，全国已有19个省市的330多所三级医院开设各类专科护理门诊达900多个,主要包括经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)护理门诊、伤口/造口/失禁护理门诊、糖尿病健康教育门诊、围生期保健护理门诊和腹膜透析护理门诊等

。国内外研究表明专科护理门诊的开设，在降低病人疾病死亡率，促进病人疾病康复等方面发挥着积极作用

，同时推动了护理学科的发展，使专科护理人员的职业价值得以体现

。但由于目前国内专科护理门诊实践模式形式不一,并缺乏相应规范，为促进国内专科护理门诊更好地发展，本研究对国内专科护理门诊实践模式中人员资质、门诊类型、服务内容、评价指标、实践成效进行了综述，以期为各医疗机构更好地开展专科护理门诊提供借鉴，为国内构建专科护理门诊规范化管理提供参考。

1 国内专科护理门诊出诊人员资质

开展专科护理门诊的首要因素是护理人才。一项针对全国专科护理门诊执业护士现状的调研结果显示：在1 181名出诊护士中80%具有主管护师及以上职称；90%以上具有10年以上工作经验；80%的出诊护士具有本科学历；研究生学历超过了3%，高于全国0.1%的平均水平

。高凤莉等

在我国三级医院护理专科门诊建立与实践现状的调查分析中发现，在2 701名护理专科门诊出诊护士中，81.2%的护士具有本科及以上学历，75.9%的护士具有主管护师以上职称，55.8%取得国家卫生行政部门专科认证，55.2%取得相关学术团体专科认证。部分医院专科护理门诊出诊护士的门槛相对较低，聂圣肖等

在全国PICC专科护理门诊开设情况的调查研究中发现，45.1%的医院通过本院内部考核认证护士即可上岗，2.1%的医院不需特殊认证即可上岗。由此可见，国内不同医院、不同专科对于其专科护理门诊出诊人员资质要求不同。但专科护理门诊出诊人员资质总体呈现出由本科及以上学历、高年资、专科临床经验丰富、主管护师及以上职称、取得专科护士证书的综合能力较强的护理人员担任。

Step3.Compute all the possible pairsfor the frequency parameter estimateCalculate the function values forEq.(39).The largest oneis the correct matching.

由表3可知，沥青混合料的塑性变形随着油石比的增大而增大，其油石比超过5%后GSI＞1.05，表明沥青含量过量，综合马歇尔体积设计指标，其稳定度在5%是最大值，综合考虑此处工程气候特点，选定最佳油石比为4.8%。

在国外还有以评估为主的护理门诊，通过对丙型和乙型肝炎病人进行初评并分类，从而减少病人错过医生诊所预约的情况，同时也为护士在评估中组织适当的调查提供机会

。这为丰富国内专科护理门诊种类提供了一个思考方向。

回顾文献发现，国内的专科护理门诊护士出诊人员资质考核的内容不断完善，但结构相对简单，对出诊人员资质的考核主要从学历、工作经验、所获得的专科证书这3个方面进行考虑，并且，要求普遍较高。对于专科护理门诊中知识技术要求相对较低的工作(如：仪器的消毒，资料的整理，简单的伤口处理，常规的健康宣教等)，使用学历高、工作经验丰富的护士容易造成人力资源浪费。是否可根据所受教育和培训的不同，为出诊护士分配不同的工作内容和职责，从而构建更为立体的出诊人员结构框架等，值得进一步探讨。

2 国内专科护理门诊的类型

通过工件定位夹具，工件薄壁部位与夹具充分接触，焊接操作时，机械打磨去除工件表面与夹具接触面的氧化皮，而工件较厚本体与夹具通过铜网弹性接触。夹具起到两个作用：其一，工件薄壁及本体分别通过紧贴及弹性接触，实现了“焊枪-螺柱-工件-夹具”之间均匀的电流回路分布；其二，减小了工件本体与工装的接触面积的同时，保证薄壁与工装的充分接触，从而实现了工件整体均匀的散热效果。

Analysis of torsional stiffness of closed rectangular SRC members in pure torsion

为规范出诊人员资质，《广东省专科护理门诊管理规范的构建》建议，对于出诊护士在教育及工作经历上应满足：全日制本科及以上学历，主管护师及以上职称，工作年限≥10年；或硕士及以上学历，工作年限≥3年。在资质认证上取得省级及以上机构颁发的相关专科护士证书。取得专科护士证书后，在相关专科工作年限≥5年；硕士及以上学历，工作年限≥2年

。这一建议在内容上与现存的各大医院对出诊人员的要求大相径庭，但给出了更为明确的时间限制，使各医疗机构对专科护理门诊出诊人员资质的考核有了更明确的界定。

根据不同专科护理门诊的主要职能可将其划分为治疗类、健康咨询类

和综合类护理门诊。治疗类护理门诊主要提供相关疾病的治疗和处理。如：血管通路管理门诊，主要提供PICC导管的植入，PICC、CVC、输液港的维护，血管通路相关并发症处理等

。健康咨询类护理门诊主要提供相关疾病的健康知识及方法

。如：心血管慢病护理门诊可为病人提供疾病知识、健康生活方式改变、血糖及血压监测等的咨询与指导

。综合类护理门诊为病人提供疾病治疗和健康教育，两者并重。如：糖尿病足专科护理门诊，即为病人处理伤口，促进伤口愈合，也为病人提供糖尿病健康生活方式指导与用药指导，以控制血糖

。

3 专科护理门诊的工作内容

专科护士常采用的护理评估方法包括：视、触、叩、听。在中医专科护理门诊则借助中医的基础理论为病人明确护理问题，其出诊护士应用中医特色的诊疗手段，如四诊合参(望、闻、问、切)，八纲辨证，病因机制等对病人进行全面的辨证分析，以得出护理诊断

。在评估的过程中，对于可量化的指标护士应用相应的量表及测量工具进行量化。如：日常生活活动能力评估量表(Barthel指数量表)，焦虑自评量表(SAS)，抑郁自评量表(SDS)等

。部分专科护理门诊评估病人时还借鉴了影像学检查结果，如肿瘤引起的淋巴水肿专科护理门诊

和骨创伤护理门诊

等。实验室检查结果有时也是一些专科护理门诊评估病人健康状况的指标，如：糖尿病专科护理门诊通过病人的糖化血红蛋白(HbA1c)检测结果来评估病人近3个月血糖波动情况

。专科护理门诊通过各种方式评定病人现存和潜在的健康问题及严重程度，同时，也为后续的干预效果提供一个有意义的参考指标。文献回顾发现虽然部分专科护理门诊出诊护士在评估过程中借鉴了实验室检查及器械检查结果，但大部分出诊护士对此常缺乏关注，因此应提高出诊护士对相关检查结果的重视，以便更加全面的了解病人的健康状况，提供更为精准的护理服务。

根据是否与医生合作将专科护理门诊分为独立型和协作型

，文献回顾发现大部分专科护理门诊为由护士主导的独立型专科护理门诊，如中医专科护理门诊、PICC专科护理门诊等

。

专科护理门诊以整体护理理念为指导，提供包括教育、咨询、治疗处理、个案管理等服务。服务的维度包括病人的躯体、心理、社会生活3个方面。对于来诊病人，护士独立接诊、评估、做出护理诊断，给予护理干预并对就诊病人进行基本信息的登记，建立健康档案，以方便后续的质量控制及长期随访

。

在护理干预方面，根据疾病种类及不同的专科护理门诊类型，其提供的护理干预也有所不同。比如：在伤口造口专科护理门诊，出诊护士对病人的急、慢性伤口进行处理；在围生期保健护理门诊，出诊护士为病人提供产前咨询、产后康复指导等

。护理干预的效果是评价专科护理门诊实践成效的重要指标，大部分文献均对护理干预效果进行评价，以反映专科护理门诊存在的必要性和发展的可能性，也反映出诊护士的能力与价值

。

专科护理门诊长期可持续发展的根本前提是通过相关评价指标进行质量控制。大部分专科护理门诊由护理部组织领导，并进行评价

。通过对出诊护士进行考核、制定专科护理门诊相关流程和标准、明确职责与分工、建立绩效和评价体系、定期进行病历抽查等方式进行监管。对于存在安全缺陷、门诊量少、缺少特色的门诊予以改进或撤销

。主要评价指标包括病人层面和医院层面。

4 评价指标

在专科护理门诊随访方面，形式多样，主要包括：定期的电话随访、构建微信平台、网络视频，必要时的家庭访视等形式

。由于电话随访的方式方便、经济、高效、适用人群广等优势，在随访中被普遍采用。朱倩华等

则通过微信平台每日定时回答病人问题，每周定时推送健康教育的知识，为居家病人提供专业的健康指导。Zhang等

则借助互联网，通过定期的网络视频方式为出院后居家病人提供健康指导。通过这些途径使病人获得持续的医疗帮助，也使专科护理门诊的发展走向更为广阔的平台。但在随访的持续时间，何时停止随访更为合适等问题上还有待进一步探讨。

4.1 病人方面

主要的评价指标包括病人的临床结局：如病人的护理问题是否解决，症状是否缓解以及缓解的程度；功能结局：如病人的日常生活活动能力，自理能力情况；心理社会结局：如病人的自我效能，焦虑、抑郁水平等，采用一定的测量工具对干预结果进行量化

。另一方面，几乎所有的门诊都在采用满意度调查的方式来了解病人的就诊体验。调查问卷的内容主要包括：就诊的环境、护士的工作态度、问题解决得及时性、有效性以及再次就诊的意愿等

。发放问卷的方式有：在病人自愿参加的前提下采用在现场不定时发放问卷、电话随访和采用微信发放问卷等方式来进行满意度的调查。调查的对象可以是病人或病人家属

。

为确保不发生一起因贫失学、因学返贫现象，浙江省学生资助管理中心日前将考入外省高校的经济困难学生纳入高中学校资助统计和调查范畴。

4.2 医院层面

为全面了解专科护理门诊实践情况，绝大多数的专科护理门诊在客观指标上采用门诊量和会诊量的多少来进行衡量门诊运行的情况，主观上对出诊护士及提供帮助的医生以及其他医疗人员采用半结构式访谈或问卷调查的方式，从而了解专科护理门诊的实践情况及相关人员的感受

。

5 实践成效

随着专科护理门诊实践的开展，有关专科护理门诊的报道不断涌现，特别是近5～10年。从这些报道上看，专科护理门诊的发展充满生机与活力。专科护理门诊的服务流程不断优化，服务内容不断丰富，医院在开设专科护理门诊后都取得了不错的成效。国外一项系统评价结果显示，专科护理门诊提高病人的就诊机会，减少病人等待就医的时间，降低病人的就医成本，提高了病人就诊满意度

。这与国内余梅等

在慢性病护理门诊的研究结果相一致。国内一项临床对照试验研究结果显示，专科护理门诊的开设提高了病人的生活质量，降低了病人的再入院率

。可见专科护理门诊的开设有利于促进和维持病人的健康，同时提升护士自身价值，提高护士的职业认同

。

6 小结与启示

通过文献回顾可以发现，专科护理门诊的开设，有其一定的结构框架和运行流程，经过总结与梳理大致可概括为：①确立出诊人员资质；②明确出诊人员的工作内容与职责；③建立评价体系；④体现实践成效；⑤质量控制与持续改进。专科护理门诊的开设在一定程度上拓宽了护理人员的职业范围，体现护理从业人员的职业价值。但由于国内专科护理门诊起步较晚，现阶段还存在一些不足，如：①出诊护士尚未有处方权，其自主性受到约束；②虽然专科护理门诊采用自制的满意度量表进行效果评价，但多数未提及是否经过信-效度检验；③专科护理门诊的成本效益还需要更多的数据支持。为促进专科护理门诊的良性发展，这些问题值得进一步探讨。

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