肝癌病人营养不良管理的研究进展

近年来，癌症已成为全世界共同的难题，癌症的发病率、死亡率都在逐年增高。美国癌症学会官方期刊发表《2018年全球癌症统计数据》报告，评估了185个国家中36种肿瘤的发病率和死亡率，中国肿瘤发病率及死亡率均列全世界首位

。其中肝癌成为全世界第六大常见癌症，也是全世界癌症死亡的第四大原因。占全球男性肿瘤死亡顺序的第2位，女性肿瘤的第6位。肝脏是物质代谢的中心，目前肝癌的治疗方式仍以手术治疗为主，而多数病人在围术期伴有营养不良，继而出现免疫功能下降和生活质量低下等问题，且对原发病的治疗、预后、生存期以及病人的康复息息相关

。而肿瘤病人的营养问题是多因素的，在肿瘤预防、治疗及预后中起着关键作用，需要跨学科和多专业的方法

。合理的营养管理有利于减轻肝脏负担,改善全身状况。因此，营养问题不容小觑，本研究对肝癌病人营养不良管理相关内容进行叙述，旨在为改善病人营养不良状况、缩短住院时间、提升生命质量、促进快速康复以及为临床护理制定有效干预措施提供依据。

1 肝癌病人营养不良状况及原因

营养不良是癌症病人中最常见的一种疾病，指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量,对机体功能乃至临床结局造成不良影响的现象，包括营养不足和营养过剩两种情况

。尽管其对预后有重要意义，但评价肝癌病人营养状况的研究尚不多见。研究显示56.5%的肝癌病人存在营养不良。导致肝癌病人营养不良的常见原因是厌食，肿瘤的生长会影响大脑的进食调节中枢，肿瘤本身还可能存在压迫、梗阻等导致进食困难，再加上压抑、焦虑等心理因素影响食欲和进食习惯，都容易导致病人厌食

。此外，癌症本身是一种消耗性疾病，癌症细胞呈失控性地无限增殖，所以即使活动量减少，其代谢率仍然是高的，导致病人体内脂肪、蛋白过度分解，从而发生营养不良。而手术、放疗、化疗、免疫治疗等抗肿瘤治疗手段，其副作用也可进一步加重营养不良。蛋白质-能量营养不良改变肝癌病人的预后，其患病率也可能因肝癌的病因、病情的严重程度和所采用方法的评价而有所不同，因此，对于及时发现和预防营养不良对于癌症病人极其重要。

2 肝癌病人营养不良的诊断筛查方式

诊断营养不良有两步方法

。第一步是使用任何有效的筛查工具来确定“处于危险中”的状态，第二步是对营养不良的严重程度进行诊断和分级。我国学者方亮等

基于欧洲临床营养与代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)标准

对4种营养筛查工具进行比较，即营养风险评估表(NRS-2002)、营养不良通用筛查表(MUST)、病人主观整体评估表(PG-SGA)、控制营养状态评分(CONUT)，评估肝癌病人术前营养状态并进一步探讨与预后相关性，该研究结果显示PG-SGA、CONUT均可以作为肝癌病人术前营养筛查工具并与术后复发及死亡存在联系。但是PG-SGA临床运用烦琐，而CONUT的一致性较高，推荐采用CONUT进行营养筛查工具。在Silva等

的研究中，将体质指数(BMI)、三头肌皮褶(TSF)、臂围(AC)、臂肌围(AMC)、手握力(HGS)、内收肌(APM)和病人主观综合评定(PG-SGA)作为营养不良评定指标，结果显示内收肌、臂肌围和PG-SGA是诊断营养不良最敏感的指标，可作为肝癌病人营养评定的首选指标，三头肌和内收肌则与疾病严重程度相关。由此，临床中可根据指标结果对营养不良的严重程度进行诊断和分级，对肝癌病人营养不良的发生进行早期筛查，早期预防，早期诊断，早期治疗，也为进一步的营养支持提供基础。

通过大家自主、合作、探究，这些主要问题迎刃而解，知道了小动物们对大象耳朵耷拉着产生疑问，大象听了动物们的话后很是不安，试着改变。在角色中读一读、演一演，学学生进一步明白大象情愿把耳朵耷拉下来，从而懂得不能盲目追从、适合自己的才是最好的道理。

此外，还有一种营养评估方法，即生物电阻抗分析(BIA)，尤其是其导出的参数相位角，在不同种群中得到了广泛的应用。BIA测量方法的可变性常常被认为是临床应用于评估病人营养状况和整体健康的一个主要限制因素。癌症病人常出现营养不良和恶病质，使治疗过程复杂化，影响预后。相位角是BIA中最确定的诊断营养不良和临床预后的参数，两者都与细胞膜完整性的改变和液体平衡的改变有关，相位角表达软组织质量和数量的变化(即细胞膜透性和软组织水化)

。大量临床试验表明相位角是肝癌、乳腺癌、结肠癌、胰腺癌和肺癌等临床条件下的一个有用的预后指标；低相位角与不良预后密切相关，如低相位角病人住院时间延长，生存期明显缩短，死亡风险升高；外科和人类免疫缺陷病毒(HIV)感染病人的相位角与生存率之间也存在正相关关系

。许多学者认为相位角可以作为评估临床结果或疾病进展的重要工具，甚至可以优于其他营养、生化或人体测量指标。研究表明，使用BIA和相位角测量方法可以从多方面对癌症病人进行临床管理、预防、诊断、预后以及与影响营养和整体健康状况的治疗有关的结果

。相位角和无脂质量测量是最常见的评估，并与营养状况和生存率相关。但可能由于其研究缺乏参考价值，从而限制了其在临床和流行病学中的应用。然而，BIA测量的一个限制是病人间的高度多变性，这需要仔细解释个体病人的结果，而不是与人口数据进行比较。BIA和相位角为癌症病人的营养和整体健康状况的评估提供了一种方便和非侵入性的技术，应予以鼓励。

3 肝癌病人营养不良的干预方法

3.1 肝癌病人营养不良的支持方式

释放—唤醒学生自我意识。“以学生为中心”，单单了解并接受学生的现状已然不够，还要真正地让学生了解他们自己，明白自己是未来命运的决定者，学习的成败掌握在自己手中，由此引导他们通过自身的努力逐步实现自己的目标。徐老师与自己的学生心理上同步成长，可以一次次地将自己代入到童年，伴随孩子们体验成长的经历，发现甚至学到许多积极的东西。这为课堂上的“以学生为中心”奠定了坚实的内因基础，学生更愿意为自己的学习作主，更愿意主动地与他人、文本对话。“以学生为中心”的教育理念才能付诸实践，逐步发展并且逐渐提升到更高的层次。

3.2 肝癌病人营养不良的中医干预

临床上常采用个体化综合性营养支持治疗，但部分病人治疗后效果仍欠理想。目前中医疗法越来越普遍，中西医结合的方法得到了广大医务人员的重视。艾灸是一种中医外治方法，具有温经散寒、扶阳固脱和消瘀散结等作用。张优等

的研究中采用器械灸方法，将20 mm×40 mm艾条点燃后放入艾灸盒，整体放入艾灸包后置于病人双侧足三里穴，艾灸30 min后取下，每天1次,每周5次，该研究结果提示艾灸联合综合性营养干预用于肝癌病人具有良好的协同增效作用，不仅可改善其营养状况，减少营养不良发生，而且可纠正T淋巴细胞紊乱，增强细胞免疫功能。此外，我国学者还进行了中药饮食辅助方法研究，结果显示干预后病人的血清前白蛋白值明显提高,血清白蛋白(ALB)数值也明显高于干预前,说明了中医饮食干预对于病人身体内部蛋白质的分解有着重要的作用；中医饮食干预还可以减轻病人的肝脏受损以及改善新陈代谢缓慢的现象,如经过中医饮食干预,病人的血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨基转移酶(AST)但都有了明显降低

。但目前临床对于肝癌病人营养不良管理的中医治疗方案还是较少，从已有的研究结果可知中医疗法的积极作用，因此提示临床医务人员应该加强对中西医结合的重视，强调对学科合作，优化病人的治疗手段，以提高病人的生活质量，减少并发症的发生，针对不同病人选择有针对性的、专业的治疗与护理措施，进而提升病人满意度。

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，口服营养补充剂是首选的营养支持方法，但如果营养支持不足，则其他形式进行营养支持，即肠管喂养和肠外(静脉)营养，成为主要的营养支持方式。然而目前临床上口服营养补充不能满足围术期肝癌病人的营养需求，则以肠内营养(enteral nutrition，EN)及肠外营养(parenteral nutrition，PN)为营养支持的主要方式。肠内营养是通过鼻胃管或造口术进行的，而肠外营养是通过静脉输入，给那些由于病理或外科疾病而不能满足其营养需求的病人，随血液循环给机体营养支持，这些输入的营养物质可以被不同的器官直接吸收。最新ESPEN指南中推荐

，肠内营养开始的营养干预措施应在术后24～48 h内启动，而肠外营养如果建议，则应在术后3～7 d内实施。建议的能源需求计算方法是间接量热法，但在日常实践中也有世界各地使用的验证公式。Wang等

随机对照试验结果显示，肠内营养可改善原发性肝癌病人肝切除术后的恢复情况，与Yan等

的研究结果一致，且进一步提出了添加富含蛋白质的肠内营养(TP-MCT)可改善原发性肝癌肝切除术后病人的术后恢复情况，明显减少第1次排气时间和首次排便时间。在蔡翔等

的研究中显示，肝癌术后病人营养支持中应用早期肠外营养联合肠内营养，可有效提高病人的营养水平和免疫功能，加快康复进程。术后低氮低热量肠外营养支持对人体内环境的干扰较小,减少术后肝脏营养代谢负担,减轻机体的炎性反应。在接受治疗的肝癌病人中，最佳营养支持方式对发病率和死亡率有潜在的好处。在可行的情况下，选择治疗肝癌的方法是完全切除肿瘤。这通常需要切除很大一部分功能受损、癌细胞生长的肝脏。术后营养支持似乎是这类手术成功的一个重要因素。因其可既能改善肝细胞的存活，又能促进剩余肝段的再生反应。对于未被切除的晚期肝癌病人，需要进一步的研究来评估几种具有潜在临床价值的营养或代谢干预措施。这些措施包括改变饮食中的营养成分，并考虑微营养素修饰。因此，对于肝癌病人营养不良管理的支持方式的正确选择对其预后尤为重要，应加强重视力度，注意病人营养状况的细微变化，提升病人生命质量。

3.3 肝癌病人营养不良的护理干预

肝癌病人一般呈现一种高代谢状态，导致病人的消耗增加，另外，肿瘤因子的释放更会加重病人的消化吸收功能，加重病人的身体负担，出现不同程度的营养问题。田宝文等

的研究显示，针对病人营养程度的不同，给予肿瘤病人进行分级建档，采取个性化营养原则，给予病人个性化护理方法，避免采取“填鸭式”的营养方式而加重肝脏负荷。首先，对于可经口进食的病人，先进行营养教育。医护人员给病人讲解营养知识，使病人增加对营养知识的了解，并讲解肿瘤营养相关知识，提高病人对营养的重视和认识。其次，给予病人营养指导，根据个体进食和消化道功能的情况，给予病人特定的建议和指导，实施膳食营养咨询，并参照营养自评表

。最后，对于单纯依靠经口进食已经不能满足营养需要的病人，除饮食增加营养外还需要肠内营养和静脉营养支持。该方法避免了不同营养状态间病人进行相同的营养干预，做到营养干预的个体化、动态化、连续性，提高肿瘤病人的生命质量，减少了病人不良反应的发生。

4 小结

营养不良一直是癌症病人普遍存在的问题之一,并对病人的治疗效果、生存质量等造成不良影响。癌症人群营养不良发生率高,还可对后续手术治疗产生影响,其营养问题亟须有效的管理。因此，由多学科组成的营养管理团队实施全程营养管理尤为重要。选择营养治疗方式既要遵循循证医学证据，又要结合病人实际情况，制定规范化、个体化的营养支持方案，促进病人快速康复。在病人没有明显代谢异常之前，支持早期营养支持。由于术前营养状况可能仅仅是与肝癌相关的肝病进展情况和维持肝功能的程度的替代指标，因此需要更多的数据来阐明术前营养干预在促进肝癌切除手术后生存和恢复方面的潜在益处。还需要进一步研究药物靶向营养和代谢途径的机会，作为治疗不可切除性肝癌的辅助手段。

综合前述测试以及论证，大功率参量阵定向扬声器的定向音频，在室内复杂通道与空间的轨道交通车站，作为传统应急疏教引导标志的补充，有着显著的效果。其研究成果对大功率参量阵定向扬声器在其他类似场景中的推广应用，也有着积极的意义。

根据以上综述，总结并提出以下建议：在诊断或制定抗癌治疗计划时，应由几名营养专业专家对所有癌症病人进行基线营养评估，同时需考虑到营养状况、估计的持续时间、与之相关的潜在益处和可能出现的并发症。此外，病人的症状、表现状况、估计的预期寿命以及主要的意愿或偏好必须进行评估，并纳入营养支持计划，然后才能确定提供营养的途径的最终选择。

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