腹腔镜术后恶心呕吐预防和管理的循证护理实践

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)为术后24 h内的恶心或呕吐,是麻醉后常见的并发症,在高危人群中,发生术后恶心呕吐的病人可高达80%

,术后恶心呕吐的发生给病人

手术后增添了诸多痛苦,如伤口疼痛和破裂出血、脱水、电解质紊乱、呼吸道梗阻、吸入性肺炎等,增加病人痛苦的同时可能会影响病人的术后康复,导致延迟出院、增加治疗费用

。国内虽有关于术后恶心呕吐护理措施的相关文献报道,却没有一个系统的循证护理依据作为支撑。因此,本研究立足于临床,以降低术后恶心呕吐发生率及减轻术后恶心呕吐症状的程度、提高术后恶心呕吐病人舒适度为目的,进行了术后恶心呕吐循证护理。通过前期的工作,总结了一篇关于术后恶心呕吐的非药物管理的最佳证据总结

,但在项目实施过程中发现单纯靠非药物管理对术后恶心呕吐病人进行干预,虽然病人术后恶心呕吐症状能有所改善,但是效果不够明显；所以在此基础上,通过再次循证,建立一整套适合我院的术后恶心呕吐循证护理方案,经过实践，效果满意,现报道如下。

选择适宜本区域生态类型的优质、早熟、高产、抗病抗逆性强，且通过省或国家审定的糯玉米品种，比如垦粘系列品种，种子纯度、净度、发芽率、含水量符合国家标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2021年3月—5月在我院外二科和外三科住院的年龄≥18岁的腔镜手术病人。基线审查组60例,男27例,女33例,年龄18～72岁；证据应用组74例,男35例,女39例,年龄18～76岁。

1.2 方法

本研究采用复旦大学的循证护理实践路径

、知识转化模式

、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健模式

为基础理论框架。首先使用JBI循证方法和复旦大学的循证护理方法形成一系列本土化的护理证据,通过知识转化模式在外二科和外三科实施最佳循证护理实践,实践步骤主要为证据应用前的基线质量审查、证据应用和证据应用后的审查。

1.2.1 建立循证护理小组

首先将动态行为的首帧关节点数据作为第1个关键帧数据,提取的25个角度特征组成的多维向量即可当作第1个关键帧向量,此关键帧向量与后面的帧数据转成的角度特征向量进行对比,将相似度小于给定阈值大小的帧向量设置为新关键帧向量,继续作为样本与后面帧数据进行对比。具体步骤如下:

摘 要：通过近年来在教学过程中的观察与分析，发现学生在历史非选择题的做答中存在“题目不见难，得分不见高”和“一看感觉会，答时难下笔”的怪现象。就以教学经验来阐述该如何掌握历史答题技巧，以期为相关人员提供参考。

1.2.2 证据评价及汇总最佳证据

小组成员共10人,包括2名外科主任,负责项目实施的指导和人员支持； 1名护理部主任(外科护理专家,副主任护师),负责项目实施的指导和实施、护理证据的决策和应用； 2 名护士长(外科护理专家,副主任护师和主管护师),负责证据的决策、指标的设定、人员的调配等。2 名南方医院JBI 循证护理合作中心培训班的研究人员(均为护理硕士、主管护师),负责证据的检索、整理、评价及临床应用培训、数据分析等；1名循证护理培训导师(护理硕士、主管护师),负责循证过程的指导和支持。2名护理组长(护理本科、主管护师),负责证据的应用、数据的采集和项目的培训等。

治疗前，2组患者肿瘤体积比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后3、6月时，2组患者肿瘤体积较治疗前显著缩小，观察组肿瘤体积显著小于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

1.2.3 基于证据构建审查指标

根据“6S”证据模型

检索有关术后恶心呕吐的国内外证据,包括指南、共识、临床决策、证据总结类文献,由2名完成循证护理培训的研究员对纳入的文献独立评价并对符合标准的文献进行证据提取,1名循证护理导师进行核对和指导。共纳入证据16篇

(见表1),包括临床决策1 篇、指南4篇、系统评价6篇、证据总结3篇、最佳实践1篇、专家共识1篇。

根据世界卫生组织(WHO)标准

将恶心呕吐分为4级：Ⅰ级为无恶心、呕吐；Ⅱ级为轻微恶心,腹部不适,无呕吐；Ⅲ级为中度恶心,呕吐明显；Ⅳ级为严重恶心、呕吐,有内容物及消化液的丢失,需药物干预。本研究于术后当天、经过干预后术后第1天分别对病人进行评价。两组术后当天的术后恶心呕吐的程度评估分值差异有统计学意义(

<0.05),虽然两组数据伴随着时间的推移和措施的干预,术后恶心呕吐程度均有所下降,但是证据应用组明显比基线审查组分值程度减轻的更多,无恶心呕吐的病人更多,术后恶心呕吐的发生率更低,效果更明显。详见表5。

1.2.4 统计学方法

随着互联网的逐步成熟，共享经济、智慧酒店、深化度假方式等以创新服务深受用户追捧，我国在线旅游市场规模呈现出不断扩大的势态。2012年-2016年中国在线旅游市场交易规模增速保持在30%以上，其中2016年全国在线旅游市场交易规模达到7394.2亿元，同比增长56%，增速达到最高值。2017年第三季度中国在线旅游市场交易规模达到2025亿元，同比增长23.7%。初步统计2017年中国在线旅游市场规模将达到9701亿元，到2018年全国在线旅游市场交易规模将近12000亿元。

采用Excel表格录入数据,SPSS 23.0软件进行数据分析,两组之间定量资料行

检验、定性资料行

检验,检验水准

=0.05。

2 结果

2.1 最佳证据

从汇总的52条术后恶心呕吐护理措施中,通过JBI的FAME结构指导下,依据证据可行性、适宜性、临床意义、有效性

,挑选出了适合我院预防和管理术后恶心呕吐最佳证据,涉及4大方面，共22条。详见表2。

2.2 审查标准及审查方法

对纳入的最佳证据进行分析,根据FAME原则,进行本土化,制定出14条审查指标,详见表3。

2.3 基线审查结果

选取2021年3月—5月在我院外二科和外三科住院的腹腔镜手术病人。纳入标准：①年龄>18岁；②腔镜手术病人；③同意参与本研究。共纳入134例病人,基线审查组60例,证据应用组74例。同时纳入外二科和外三科共45名护理人员为研究对象,并对科室环境、制度、流程、相关资料以及病人和工作人员均进行基线审查及一般资料比较。两组性别、年龄、吸烟状态、阿片类使用状态、镇痛泵使用情况、手术时间、手术部位(主要为胆囊、甲状腺、阑尾和消化道手术)和术后恶心呕吐的风险评估、恶心呕吐干呕量表 (Rhodes Index of Nausea,Vomiting and Retching,R-INVR)

的风险评估、术后首次的术后恶心呕吐程度评估等数值比较,差异均无统计学意义(均

>0.05),基线一致,具有可比性。

2.3.1 审查指标执行情况

组织管理层面指标：通过循证实践,科室制定了术后恶心呕吐的干预流程和方案,对护士全员进行培训。实践者层面指标：分别通过问卷考核、操作考核和临床观察,对护士进行术后恶心呕吐相关知识考核。通过培训,护士能全员掌握术后恶心呕吐的最佳证据应用,每位护士均能按照术后恶心呕吐干预流程进行风险评估、作出判断和对应的干预措施，并能根据流程和方案落实病人术前术后恶心呕吐的护理和指导。病人层面指标执行情况与效果：甲氧氯普胺作为术后恶心呕吐发生的挽救措施，证据应用组(13.5%)使用明显少于基线审查组(45.0%)，证据应用组预防性用药(60.8%)、穴位刺激(36.5%)、生姜(18.9%)、耳穴压豆(37.8%)等都是基线审查组未开展的项目。其他措施执行率，柠檬证据应用组∶基线审查组为75.7%∶16.7%，呼吸训练为82.4%∶13.3%，咀嚼口香糖为74.3%∶6.7%，证据应用组均高于基线审查组(

<0.05)。

在证据应用之前,我院没有针对术后恶心呕吐的专项护理,大多是外科术前笼统的健康宣教,在临床上经常可见术后因发生恶心呕吐而难受痛苦的病人。所以经过循证,根据FAME原则

,形成了适合我院的最佳证据。在术前即进行了术后恶心呕吐的风险评估,并根据风险程度选择相对应的措施；比如对于高危病人会在非药物干预的基础上提醒医生开预防性用药；非药物管理的方法也从以前只是让病人家属准备柠檬,到形成一系列的非药物管理方法：如呼吸控制、芳香疗法、穴位刺激、耳穴压豆和咀嚼口香糖等,通过这一系列的干预,从结果可以看到发生剧烈呕吐的病人从31.7%降到了6.8%,无恶心呕吐不适的病人也从10.0%增加到了28.4%。这些数据的改变,是因为在应用前并不关注术后恶心呕吐的发生,也没有一个系统的干预方法。之前都是出现了术后恶心呕吐以后,才给予处理。所以落实了这一系列的措施以后,能明显有效地降低术后恶心呕吐的发生率及严重程度,是值得推广的一种方法。

2.3.2.1 R-INVR评分的变化情况

R-INVR包括恶心、呕吐、干呕3个维度内容,共计8个条目；该量表选用Likert计分法即0分表示“完全没有”,4分表示“非常严重”,总分为各维度分值相加,分值越高程度越严重

。本研究于术后当天、术后第1天、第2天分别对病人进行评价。术后当天R-INVR的评分明显低于基线审查组。另外从两组术后第1天和第2天,R-INVR的分值,差异有统计学意义(

<0.05),从数据可以看出,虽然两组数据伴随着时间的推移,R-INVR评分均有所下降,但是证据应用组明显比基线审查组分值下降的更多,效果更明显。详见表4。

2.3.2.2 术后恶心呕吐程度评估的变化情况

对纳入的最佳证据进行分析,根据FAME原则

,进行本土化,制定出14条审查指标。①通过培训记录、考核记录、现场观察、查房跟班等措施确定医护人员的术后恶心呕吐管理的掌握情况。②通过护理记录、评估和程度分值变化、术后恶心呕吐管理临床路径表完成情况、病人信息登记表、医嘱、现场观察、询问病人等确定病人效果。证据应用前后各进行1次审查。

2.4 实施变革的障碍因素、促进因素分析结果(见表6)

3 讨论

3.1 最佳证据的应用可降低术后恶心呕吐的发生率及严重程度

2.3.2 证据应用前后术后恶心呕吐的防治效果比较

3.2 最佳证据的应用可提高护理质量,增加病人满意度

未采用最佳证据之前,并没有一个系统的评估方法,也没有一个系统的术前术后预防术后恶心呕吐的流程和干预方法。通过最佳证据的实施,对护理人员进行了培训,制定了相关流程和临床路径,并通过审查查缺补漏,实施改进,有效地提高了护理质量。很多流程、培训、措施以及方案都是从无到有的过程。

在自然情况下粗糠树母株周围很少发现实生苗的现象，本试验结果表明表皮完整的粗糠树种实发芽率较低，与自然现象吻合，但堆放沤制有利于这些物质的分解，今后可进一步研究果皮及果肉成分，为生产和生活服务；或许种子发芽需要黑暗环境，暗期长短、覆土厚度都可以作为研究对象，为生产提供更为精准的科学依据。本研究只对1年生实生苗的苗木性状和品质进行观察和对比，不同的播种处理对2年生及更长年限的实生苗的苗木性状和品质的影响有待进一步研究。

最佳证据的实施,让护理人员对病人术前术后有了更全面的了解和干预,从而让病人的满意度得到提高,病人的不适受到医务人员的重视,他们也因此更为感动和满意,有利于病人的身心健康,加速康复外科的开展,早日出院。

从人类历史的发展看，祭品的改变是朝两个方向发展的。一个是寻找象征方式：从人祭到割个口子，到最后的加冕与脱冕的游戏。这是一种象征性叙事，我在《再登巴比伦塔——巴赫金与对话理论》中有过分析。

3.3 基线审查结果明确了腹腔镜术后恶心呕吐预防和管理的临床实践与最佳证据之间的差距

在实践过程中发现,项目临床实践与最佳证据之间依然存在的差距,部分项目无法百分百落实,比如：预防性用药完成率为60.8%，虽然不是很高,但对比之前的0来说,又是一个明显的提高。除了知识的培训是100%掌握之外,其中完成率位于前3位的项目是呼吸训练(82.4%)、柠檬的使用(75.7%)、咀嚼口香糖(74.3%)。虽然文献明确提到穴位刺激可以有效降低术后恶心呕吐发生,特别是针灸的效果

,但因为条件所限,护士不能实施针灸,只能通过指压法、皮内针法或者穴位刺激腕带来对病人实施此项目,因此此项目完成率并不高,只有36.5%,但是也比应用前的0有了很大的进步。所以从这次循证活动可以得出,循证实践和最佳证据之间还有很大的差距,值得持续质量改进,更好地落实项目。

通过仿真程序,以开舱高度600m为起点,100m为间隔,计算到开舱高度为1500m时,子弹散布范围变化,见表2。

3.4 腹腔镜术后恶心呕吐预防与管理的障碍因素

项目实施过程中发现护士循证意识不强,不积极参与项目,觉得增加了工作量,护士操作不熟练或不规范,评估知识不全面；如需护士操作的耳穴压豆和穴位刺激法,只有37.8%和36.5%的完成率。部分病人不理解,不配合；如需病人及家属购买的生姜,可能会因为不方便,或味道不好,完成率只有18.9%。医生不愿意配合进行术后恶心呕吐管理；如中高风险病人的预防性用药,完成率只有60.8%。在几乎所有的循证护理实践理论模型中,障碍因素的识别是证据临床转化的关键环节之一

。有效识别障碍因素并制定相应的变革策略,识别促进因素并积极获取资源至关重要

。

为了解决以上问题,通过和上级领导的反复沟通,获得了领导的支持和帮助,并先调动一部分人的积极性,再进行全面的普及和培训。并通过培训,统一了方案、标准、流程、临床路径、审查指标和操作方法,让护士更好更全面地掌握了这个项目,更好地进行循证实践。综合来说团队实施这样的一个循证项目,让更多护士逐步参与进来,并通过落实,减轻了病人的不适症状,并掌握到了新的技能和新知识,同时收获了病人的赞同和感谢,这些措施都让医护人员们增加了自己的自信心,增强了团队的凝聚力。体会到了循证护理的优势和对病人的益处,并从中发掘了原来很多中医护理可以减轻病人的症状,是值得全院甚至更大范围的推广和学习,从而有利于循证护理和中医护理的发展。最佳证据的实施可增加医护人员的自信心,增强团队凝聚力,推进循证护理和中医护理的发展。

4 小结

本研究系统检索术后恶心呕吐预防及管理的最佳证据,并通过证据转化应用于临床,最终减少了术后恶心呕吐的发生率和降低了术后恶心呕吐的程度,规范了护士术后恶心呕吐管理的方法和护理措施,提高了护士循证实践的能力。

[1] GAN T J,BELANI K G,BERGESE S,

Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J].Anesth Analg,2020,131(2):411-448.

[2] SUN R,DAI W,LIU Y,

Non-needle acupoint stimulation for prevention of nausea and vomiting after breast surgery:a Meta-analysis[J].Medicine,2019,98(10):e14713.

[3] SHAHEED Z A.Clinical practice guideline for postoperative nausea and vomiting prevention during outpatient surgery[EB/OL].(2017-01-01)[2021-02-20].http://hdl.handle.net/10713/6452.

[4] YANG J,JIANG Y L,CHEN Y,

Acupressure the PC6 point for alleviating postoperative nausea and vomiting:a systematic review protocol[J].Medicine,2019,98(33):e16857.

[5] 赵梓佳,赵丹,陈碧贤,等.术后恶心和呕吐非药物管理的最佳证据总结[J].护理学报,2021,28(11):33-39.

[6] 周英凤,胡雁,邢唯杰,等.证据转化与临床应用培训项目的设计与实施[J].护理学杂志,2018,33(12):59-62.

[7] GRAHAM I D,LOGAN J,HARRISON M B,

Lost in knowledge translation:time for a map? [J].The Journal of Continuing Education in the Health Professions,2006,26(1):13-24.

[8] 王春青,胡雁.JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):964-967.

[9] DICENSO A,BAYLEY L,HAYNES R B.Accessing pre-appraised evidence:fine-tuning the 5S model into a 6S model[J].Evidence Based Nursing,2009,12(4):99-101.

[10] GAN T J,BELANI K G,BERGESE S,

Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J].Anesthesia and Analgesia,2020,131(2):411-448.

[11] MARTIN S,BAINES D,HOLTBY H,

Guidelines on the prevention of postoperative vomiting in children[EB/OL].(2016-01-30)[2020-02-26].https://www.apagbi.org.uk/sites/default/ files/inline -files/2016% 20APA% 20POV% 20Guideline-2.pdf.

[12] MANAHAN M A,JOHNSON D J,GUTOWSKI K A,

Postoperative nausea and vomiting with plastic surgery:a practical advisory to etiology,impact,and treatment[J].Plastic and Reconstructive Surgery,2018,141(1):214-222.

[13] FEINLEIB J,KWAN L H,YAMANI A.Postoperative nausea and vomiting[EB/OL].(2020-01-01)[2020-03-20].https://www-uptodate-com.ermg.femh.org.tw/contents/postoperative nausea and vomiting.

[14] LEE A N,CHAN S K,FAN L T.Stimulation of the wrist acupuncture point PC6 for preventing postoperative nausea and vomiting[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2015(11):CD003281.

[15] HINES S,STEELS E,CHANG A,

Aromatherapy for treatment of postoperative nausea and vomiting[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2018(3).DOI:10.1002/14651858.

[16] 高滟瑜,曾夏洋,万雅,等.耳穴治疗术后恶心呕吐及伴随症状随机对照试验的系统评价[J].浙江中医药大,学报,2017,41(1):90-96.

[17] 邓金莹,刘晖明,吴小飞,等.芳香疗法缓解麻醉术后恶心呕吐的Meta分析[J].护理学杂志,2018,33(11):40-43.

[18] ALEXANDRA M.Integrative treatment of postoperative nausea and vomiting:a best practice approach [EB/OL].(2019-01-01)[2020-02-26].http://hdl.handle.net/10150/637025.

[19] MARIN T.Postoperative nausea and vomiting:acupressure and acupuncture[EB/OL].(2020-02-11)[2020-02-26].http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T =JS&PAGE =reference&D =jbi&NEWS=N&AN=JBI23741.

[20] GYI A A.Postoperative care:management of patients undergoing major surgical procedures under general anaesthetic[EB/OL].(2018-08-28)[2020-02-26].http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=jbi&NEWS=N&AN=JBI576.

[21] NGUYEN D H.Postoperative nausea and vomiting:risk assessment[EB/OL].(2018-05-03)[2020-02-26].http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=jbi&NEWS=N&AN=JBI14769.

[22] 中国中西医结合学会麻醉专业委员会.穴位刺激防治术后恶心呕吐专家指导意见[J].临床麻醉学杂志,2019,35(6):596-599.

[23] 曹磊,范平雅,谭光宏.小剂量右美托咪定对宫颈癌微创手术患者恶心呕吐影响的研究[J].重庆医学,2017,46(36):5068-5070.

[24] 牛彩丽.生姜柠檬不同吸入法预防术后恶心呕吐的临床研究[D].广州:广州中医药大学,2019.

[25] 田奕,王平,马丽君.应用 R-INVR 国际量表评估阿瑞匹坦,欧赛,地塞米松对于乳腺癌患者化疗所致中重度呕吐治疗效果观察[J].中国现代医学杂志,2016,26(18):136-139.

[26] HARVEY G,KITSON A.Implementing evidence-based practice in healthcare:a facilitation guide[M].Abingdon Oxon:Routledge,2015:1.

[27] 钟婕,周英凤.知识转化模式在护理实践中的应用进展[J].中华护理杂志,2017,52(11):5.

[28] 沈伟杰,顾莺,胡雁,等.基于i-PARIHS框架的儿科重症监护室中心静脉导管维护证据应用的障碍因素评估分析[J].中国护理管理,2020,20(8):6.