创伤骨科成人病人围术期静脉血栓管理的最佳证据总结

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是住院病人的常见疾病，包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)两种类型。它是继缺血性心脏病和脑卒中之后的第3种常见致死原因，也是导致住院时间延长和医院相关费用增加的第二大原因

。在我国，VTE的发生率逐年递增，2007年—2016年，每10万人中发生VTE人数从3.2例上升到17.5例

。创伤骨科病种繁多、严重程度不一，同时合并多种增加VTE风险的因素，其DVT发生率为5%～58%，威胁病人的生命安全

。此外，关于中国骨科护士静脉血栓预防态度和实践的一项多中心横断面研究表明，94%的骨科护士参与了科室VTE培训,但VTE预防知识和技能仍处于较低水平

。因此，对创伤骨科护士、病人进行VTE相关知识和实践培训刻不容缓。本研究通过系统检索相关文献，运用循证的方法对采纳证据进行评价、归纳、总结，形成最终证据，为创伤骨科成人病人围术期静脉血栓管理提供依据和参考。

1 资料与方法

1.1 循证问题确认

采用PIPOST模式确立创伤骨科病人如何进行静脉血栓管理的临床问题：P(population)，创伤骨科住院的成人病人；I(intervention)，创伤骨科成人病人住院期间关于静脉血栓的管理措施；P(professional)，创伤骨科病区的医护人员；O(outcome)，VTE(包括DVT和PE)的发生率和致死率；S(setting)，创伤骨科病房；T(type of evidence)，证据类型为临床决策、最佳实践推荐、证据总结、指南、系统评价/Meta分析、专家共识。

(2)加固整治取得了重大防洪减灾效益。近年来除险加固的堤防、水库在抗洪减灾中发挥了重要作用，减灾效益十分明显。据统计，全省防洪减灾效益达222亿元，避免36座县级以上城镇受淹。其中，水库减灾效益75.7亿元，全省各类水库拦蓄洪量52.2亿m3，减免农田受灾面积54万公顷，减免受灾人口604.7万人。

1.2 检索策略

确定中文检索策略：“创伤骨科”AND“静脉血栓栓塞或深静脉血栓或肺栓塞”AND“评估或预防或管理或护理或教育”；英文检索策略："orthopedic trauma OR orthopedic traumatology OR orthopedic emergency OR orthopedic injury OR orthopedic wound OR musculoskeletal trauma OR skeletal trauma"AND "vein thrombosis embolism OR venous thromboembolism OR deep vein thrombosis OR pulmonary embolism OR pulmonary thromboembolism" AND"assessment OR prevention OR management OR nursing OR care OR education"。根据 “6S”证据模型，通过计算机进行证据检索，检索的数据库包括：Up To Date、BMJ 最佳临床实践、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine，CBM)、CINAHL、中国知网、EMbase、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、PubMed、万方数据库、Web of Science、苏格兰学院指南网(SIGN)、加拿大安大略护士学会网站(RNAO)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、美国国立指南网(NGC)、欧洲血管外科学会指南(ESVS)、澳大利亚卫生保健安全和质量委员会(ACSQHC)、医脉通等。

1.3 文献纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准

①研究对象：创伤骨科住院成人病人；②研究内容：关于静脉血栓的评估、预防、管理、护理、教育等；③研究时限发表形式：近5年发表的临床决策、最佳实践推荐、证据总结、指南、系统评价/Meta分析、专家共识；④语种：中文或英文。

利用JBI系统评价工具，Zhu等

系统评价在条目7“收集资料过程中是否采取干预措施最小化误差？”的评价结果为“不清楚”，余条目评价结果均为“是”。由此可见，此篇文献质量高，研究完整，符合本研究纳入标准。

末次随访时，B组腰痛整体情况优于A组，其中无痛例数显著多于A组，中度疼痛例数显著少于A组，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05，表2）。末次随访时，B组患者ASIA分级情况显著优于A组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05，表3）。

1.4 评价标准

1.4.1 临床决策、非JBI数据库获取的最佳实践推荐评价标准

无法获得全文的文献、重复发表的文献、文献质量评价不通过的文献。

查找临床决策、最佳实践推荐证据依靠的原始文献，根据其原始文献类型选择JBI循证卫生保健中心(2017)对应的评价标准进行质量评价

。

1.4.2 JBI数据库获取的证据总结、最佳实践推荐评价标准

本文设计的低噪声放大器采用两级级联的电路结构，两级共享栅极和漏极电源，均采取了双电源供电的结构。因为经过研究发现，单电源适用于低频段且对噪声性能要求不高的电路，双电源电路适用于高频段且需要绝佳噪声性能的电路。此外，选择合适的栅宽、栅指以及直流工作点，采用源极负反馈电路结构保证晶体管的稳定性。低噪声放大器的电路结构图如图3所示。

因为前面几次班级活动都是学生自己策划的，所以，今年的班级生日会，我完全放手让学生操办，我只作为顾问帮助策划者排忧解难。在筹划过程中，小蝶作为主负责人，经常询问我生日会的环节是否合适。

本研究采用JBI循证卫生保健中心开发的证据分级系统进行证据级别和推荐强度划分。鉴此，从JBI数据库直接获取的证据总结或最佳实践推荐证据，直接引用JBI相应的证据级别和推荐强度。

2.2.4 专家共识的质量评价结果

采用英国2017年更新的《临床指南研究与评价系统》进行指南评价

。根据各领域所占百分比判断推荐强度：A级(6个领域得分均≥60%，直接推荐)；B级(得分≥30%的领域数≥3个，修改后推荐使用)；C级(得分<30%的领域数≥3个，不推荐)。

2.2.1 临床决策、非JBI数据库获取的最佳实践推荐质量评价结果

2) 建立先进报警监测系统，实时收集DCS/SIS/ITCC的报警与操作事件数据，存储在报警数据库中，通过统计分析报警数量，为工艺操作、设备、电仪等部门处理报警提供分析依据以及考核依据。

使用JBI系统评价/Meta分析评价工具(2017年版)

进行评价。此量表共设有11个条目,每个条目包括“是”“否”“不清楚”“不适用”4个评价描述。

2.1.1 管理人员素质。我国内部控制制度提出时间不是很长，内部控制制度的建设还属于进行时。企业内部控制管理人员需要具有经济、财务、管理等各方面的综合素质，相比之下，我国企业中内部控制管理人员综合素质还不能达到企业标准[10]。

使用JBI随机对照试验评价工具(2017年版)

进行评价。此量表共设有13个条目,每个条目包括“是”“否”“不清楚”“不适用”4个评价描述。

1.4.5 随机对照试验评价标准

1.4.6 病例对照研究评价标准

使用JBI病例对照研究评价工具(2017年版)

进行评价。此量表共设有10个条目，每个条目包括“是”“否”“不清楚”“不适用”4个评价描述。

但是过地磅得当心，因为地磅很容易被遥控器控制。在粮车停在地磅上时，地磅会显示当前的重量。但是有不法分子发明了一种遥控器设备，可以控制地磅上的显示数字，把数字加大或者减小，损害农民的利益。

1.4.7 专家共识评价标准

综合分析，大伙房水库的浮游植物生长是磷限制的，减小各河流磷输入将会有效降低库内叶绿素a的浓度，控制苏子河的营养盐输入更为适宜。但是由于水库总氮浓度一直处于较高水平，对各河流氮排放总量进行控制也应引起足够的重视。

使用JBI专家共识评价工具(2017年版)

进行评价。此量表共设有6个条目，每个条目包括“是”“否”“不清楚”“不适用”4个评价描述。

1.5 文献质量评价过程

纳入文献质量评价由2名具有循证医学学习背景的研究者独立完成，评价结果交叉核对。若不同的文献推荐意见相同，合为一条推荐意见；若不同文献的推荐意见为包含关系，采纳推荐意见涵盖范围全面的文献；若不同文献的推荐意见不一致，以高质量证据、符合我国临床情境的推荐意见优先

。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

按一定的检索策略进行初步检索，共获取文献264篇，详读文献后最终纳入文献18篇

，其中含1篇临床决策

、1篇最佳实践

、9篇证据总结

、5篇指南

、1篇系统评价

、1篇专家共识

。详见表1。

2.2 纳入文献质量评价结果

1.4.4 系统评价/Meta分析评价标准

本研究纳入1篇临床决策

和1篇最佳实践

，采纳证据溯源为2篇指南

、1篇系统评价

、1篇随机对照实验

、1篇病例对照实验

。2篇指南

评价结果详见表2；文献

系统评价所有条目评价结果均为 “是”；文献

为随机对照实验，在条目“是否分组采用了分配隐藏”“是否对结果测评者实施了盲法”的评价结果为“不清楚”，条目“是否对实验干预者实施了盲法”的评价结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”；Van Gent等

为病例对照实验，在条目“是否确定混杂因素”“是否采取措施控制混杂因素”的评价结果为“不清楚”，其余条目评价结果均为“是”。

Hello Time 2 sec Max Age 20 sec Forward Delay 15 sec //各计时器的值

2.2.2 指南质量评价结果(详见表2)

2.2.3 系统评价/Meta分析质量评价结果

1.3.2 排除标准

1.4.3 指南评价标准

利用JBI专家共识评价工具，专家共识

在6项条目的评价结果均为“是”。文献整体质量高，符合本研究纳入标准。

2.3 证据提取与汇总

根据JBI证据分级工具(2014年版)对纳入的证据级别进行划分

。根据不同的研究设计类型，将证据等级划分为1～5级；根据证据质量、利弊关系、病人价值观和意愿以及是否合理利用资源，将推荐等级划分为：A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)。

2.4 证据汇总与描述

经全面检索、方法学评价文献后，对创伤骨科成人病人围术期静脉血栓管理证据进行汇总，从风险评估、预防、治疗、健康教育4方面进行综合，形成41条最佳证据。详见表3。

3 讨论

3.1 风险评估

评估是动态的过程，临床护理工作从收治创伤骨科病人开始，鉴别VTE危险因素，借助现代化工具辅佐临床经验对VTE进行诊断，利用标准化的评估量表对VTE和出血风险进行准确评估。Caprini静脉血栓评估量表是目前国际上应用最广泛的VTE风险评估模型，国内研究普遍认为此模型可帮助临床医护人员有效筛选VTE高危人群，尤其适合手术病人DVT发生风险的预测

；同时，中国创伤骨科专业指南指出静脉血栓形成危险度评分(the Risk Assessment Profile for Thromboembolism,RAPT)也可以很好地评估创伤骨科病人的VTE发生风险，更加直观地展示深静脉血栓发生的风险。RAPT评分表从病人病史、医源性损伤、创伤程度、年龄进行4个维度评分，分数<5分为低风险，DVT发生率为3.6%；5～14分为中等风险，DVT发生率为16.1%；>14分为高风险，DVT发生率为40.7%。

3.2 预防

证据指出：在可能的情况下，在血流动力学的基础上，推荐基础、药物、机械联合预防静脉血栓形成。众所周知，中医文化扎根于我国，中草药历来被认为可以促进血液循环，疏通堵塞，排湿清除致病源。Zhu等

开创性地针对骨科下肢术后病人使用中草药联合西药预防深静脉血栓进行系统评价，研究纳入20项随机对照实验，试验组在对照组的基础上使用了红花、当归、川芎等中草药，实验结果证明了试验组DVT发生率、血液D-二聚体降低，且中西药联合不会增加病人出血风险。此研究为中草药可安全地应用在临床预防静脉血栓提供了强有力的证据，同时也为临床医务人员选择不同的药物进行血栓预防提供了新思路。对于大部分术后病人，机械预防同样被认为是有效且安全的，因为机械预防极少导致出血和血肿。专家推荐机械预防应日夜使用，直到病人的活动能力得到显著改善，而指导穿戴GCS是机械预防中必不可少的一环。在中国护士没有权限开具使用GCS医嘱，临床医生又经常忽略使用GCS，导致病人使用GCS的依从性很低

。另外，研究表示只有30.4%的医护人员可以正确使用GCS

。因此，JBI循证实践中心就GCS的尺寸选择、穿脱方法给予最佳实践推荐

。

弹力袜尺寸选择：①站立时使用卷尺测量小腿最粗区域的周长，记录结果；②及膝弹力袜：从脚跟底开始沿小腿背部测量到膝腘窝的距离，记录结果；及大腿的弹力袜：从脚跟底开始沿腿背部测量至臀底部；③将测量值与GCS的尺码表进行比较，根据病人测量值选择合适的尺寸。如果病人腿围不在推荐使用的尺码表内，则不应使用GCS。

弹力袜穿脱推荐：①洗手并向病人解释弹力袜穿脱程序。②从脚趾开始堆积弹力袜。③尽可能轻轻地将长袜平滑地穿在腿上，避免长袜起皱。④检查弹力袜顶部是否有卷起或起皱。⑤定期评估病人的脚趾，在可能的情况下，教育病人检查并观察脚趾颜色和温度异常的情况，及时通知医护人员。⑥询问病人穿着弹力袜是否舒适，每天评估弹力袜下的皮肤状况。⑦为了卫生和皮肤护理，每天至少脱去弹力袜1次。特殊病人可能需要更频繁地脱掉弹力袜，这取决于病人的皮肤状况和肢体灌注水平。⑧观察深静脉血栓体征：疼痛、发热、可触及的浅静脉、触诊时静脉周围区域是否有压痛、皮肤温度升高、感觉异常；观察肺栓塞体征：发热、呼吸困难、胸痛、发绀、心律失常等。⑨记录病人初始腿围和弹力袜尺寸，作为评估的基线，定期复测，尤其在腿部发生肿胀时。

3.3 治疗

抗凝是DVT治疗的关键。抗凝是把“双刃剑”，使用不足造成血栓反复形成，过量使用造成病人皮肤黏膜出血，严重者导致脑出血威胁病人生命安全。褚婕等

研究在深静脉血栓管理中组建了抗凝风险管理小组，完善抗凝风险管理流程，将健康教育贯穿于病人抗凝治疗的全过程，经过反复教育-评价-反馈-再教育循环系统，和病人形成互动，鼓励病人积极参与抗凝治疗的做法值得借鉴。临床上需要提高护理人员风险管理意识，审慎地使用抗凝药物，将护理贯穿于抗凝治疗的全过程，对病人进行抗凝教育必不可少。专业的抗凝管理服务可有效减少血栓栓塞事件的发生，同时不显著增加出血事件。

IVCF是为了预防下腔静脉血栓脱落引起PE而设计的装置。目前，病人常用滤器分为永久性和可回收两种。中华医学会血管外科学组建议，当病人必须使用滤器时，推荐优先使用可回收滤器。由于滤器在体内植入时间与其并发症发生率成正比，建议病人渡过滤器保护期和在可回收时间内应尽早取出滤器。评估IVCF植入是否成功，严密观察穿刺点渗血渗液情况，标记腿围测量位置(双下肢髌骨上缘10 cm和髌骨下缘10 cm处)，定时测量双侧腿围。术区护理是IVCF植入术后护理的重点，穿刺点加压包扎24 h，这期间禁止穿刺侧髋关节屈曲

。我国现阶段对IVCF植入围术期护理关注度较低，对IVCF植入术后病人体位制动时间无规范标准，建议进行进一步的下肢制动循证护理实践规范探讨。

Locals mostly protect themselves from earthquake according to abnormal of animals, and if they realize an impending earthquake, peasants would put up tents outdoors and live in them. 27 Latitude is north latitude, and longitude is east longitude.

3.4 健康教育

每例病人出院后医护人员不可能时刻对其准确服用药物、正确使用VTE预防器械、保持良好的生活习惯进行监督。所以，向病人开展VTE健康教育，教导病人进行自我管理干预十分必要。ACSQHC

明确指出，当病人出院仍需VTE预防时，需确保向病人做到以下宣教：知晓VTE的危险和发生VTE可能导致的后果；VTE预防的重要性和有可能发生的副作用；如何正确使用其预防方法，包括适当的处置，需要采取的任何预防措施，以及如果不当的后果；VTE 相关并发症的症状，以及如果发生这些症状该如何处理; VTE监测和出院后是否需要复诊；如果实施VTE 预防有疑问，知道向何处寻求帮助。

根据ak值大小，经“同异反”聚类后，已知中国男篮与世界水准的差距有5个类别，因“零差距”与“较小差距”对应的指标在同异反态势上与世界水准具有强同势或准同势，深入研究的意义不大。因此，本文只对 “一定差距”、“较大差距”和“相当差距”三个类别进行分析。

当病人出院仍需要使用抗凝药物时，对病人开展下列健康宣教：药物名称(商品名和通用名)、什么时候用药、用药剂量和用药持续时间；饮食和乙醇对药物的影响；所有参与病人治疗的医务人员都需要知道病人正在服用的药物，尤其是牙医。

针对如何评估病人静脉血栓的自我管理能力，李佳等

研制了下肢深静脉血栓形成病人自我管理量表，从疾病症状管理、依从性管理、日常生活管理、情绪管理、自我管理效能维度评估，自我管理量表从一定程度上反馈了护士开展的VTE健康宣教成果，干预病人的自我管理，促进病人对深静脉血栓的理解。但此表研究样本主要来源于山西省，样本的区域性较强，感兴趣的学者可进一步扩大研究对象的范围和样本量。

4 总结

本研究基于循证，对文献进行系统、全面的搜索和评价，从风险评估、预防、治疗、健康教育方面总结出创伤骨科成人病人围术期静脉血栓管理的最佳证据，为临床医务人员尤其是护士对VTE管理提供依据。由于纳入的研究以英文、回顾性研究为主，期望临床在应用证据时结合实际情况、病人意愿、医护循证理解程度等，合理利用证据，减少静脉血栓的发生。

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