术中急性压力性损伤发生危险因素的Meta分析

压力性损伤是一个全球性的健康问题,是身体局部组织长期受压导致血液循环障碍、组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。术中急性压力性损伤是指病人在术后几小时至6 d内发生的压力性损伤,以术后1～3 d最为常见。由于手术中存在的一些非人为控制的因素,手术病人已经成为院

内压力性损伤发生的高危人群。有文献报道：手术中压力性损伤的发生率高达4.7%～66.0%

。一旦发生压力性损伤,将会延长住院时间、增加医疗支出、加重病人痛苦,甚至会继发严重感染而危及生命

。美国有关部门统计,每年可因压力性损伤并发症导致约6 000例病人死亡

。长期以来,国内将预防压力性损伤的重点主要放在加强护理管理、强调基础护理,而国外学者多认为,应用有效的压力性损伤危险因素评估量表(Risk Assessment Scale,RAS)对病人的状况进行客观评估是压力性损伤预防最关键的一步

,也是护理有效干预重要的一部分。目前最常用的Braden量表、Noton量表和Waterlow量表缺乏手术相关的危险因素,用于手术期间病人危险因素的评估有一定的局限性。尽管国内外研究者做了手术病人压力性损伤危险因素的研究,但是相关研究将择期手术病人与急诊或重症手术病人混合纳入,结论缺乏针对性,同时在纳入的研究对象中并未排除患皮肤病的病人,而这可能影响术中急性压力性损伤的皮肤观察。因此,本研究采用循证医学的方法,系统评价术中急性压力性损伤发生的危险因素,以期为制定新的术中压力性损伤危险因素评估量表提供一个准确的指标,从而为临床护理开展有效的压力性损伤评估和预防提供科学依据,指导医护人员采取有针对性的预防措施。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

纳入公开发表的队列研究和病例对照研究,语种为中英文。

树篱和农舍虽然在奥斯汀的作品中不如庄园那般引人关注，却同样是作者细致描绘出的英国乡村景观中的重要一笔。英国乡村在议会圈地运动中在政治、经济、社会阶层等方面发生了翻天覆地的变革，奥斯汀虽然以男女爱恋婚嫁为主题，却通过乡村景观的细致描绘真实地记录了这些变化，并隐晦地透露出自己地态度。

1.1.2 研究对象

2名研究者独立阅读所收集文献题目和摘要,去重和排除明显不符合纳入标准的研究,并交叉核对纳入研究的结果,对有分歧而难以确定其是否纳入的研究,通过讨论或由第3名研究者决定其是否纳入。资料提取包括纳入研究的基本信息、研究对象的一般情况、结局指标等。2名评价员按预先设计的表格独立完成资料提取并进行质量评价。对同一试验不同时期的结果报道或其他形式的重复发表报道,仅作为1篇试验报道予以纳入。

年龄≥16岁的择期手术病人；术前无影响皮肤观察的皮肤病；麻醉方式采取气管内全身麻醉；病人或病人家属自愿参加本研究,已签署知情同意书；本次手术为住院期间所行的第1次手术；预计手术时间≥2 h,术后住院时间≥6 d。

1.1.3 结局指标

符合美国国家压力性损伤顾问委员会(NPUAP)于2016年对压力性损伤进行的6期分级

:①可疑深部组织损伤期；②Ⅰ期压力性损伤；③Ⅱ期压力性损伤；④Ⅲ期压力性损伤；⑤Ⅳ期压力性损伤；⑥难以分期的压力性损伤。

有7项研究提出了糖尿病史对术中急性压力性损伤的影响,其中5项

为病例对照研究,2项

为队列研究。病例对照研究的异质性检验结果显示各研究间存在一定的异质性 (

=0.014,

=68.1%),采用随机效应模型分析,合并后差异有统计学意义[WMD=2.74,95%CI(1.03,7.30),

<0.05]；队列研究的异质性检验结果显示各研究间异质性较小(

=0

265,

=19.5%),采用固定效应模型分析,合并后差异有统计学意义[WMD=1.75,95%CI(1.39,2.19),

<0.001],见表6；将二者效应量进行合并,患有糖尿病史的病人术中急性压力性损伤发生的可能性大于没有糖尿病史的病人[WMD=2.51,95%CI (1.39,4.52),

<0.001]。根据Begg′s检验,

=0.764,表明存在发表偏倚的可能性较小。

如何能够增强员工对组织的认同，更加信赖和依靠组织，使员工心甘情愿的为组织贡献自己的才智，能站在组织发展的角度和层面来思考问题，是企业需要解决的一个重要问题。

①体质指数(BMI)；②年龄；③手术时间 (麻醉开始时间至手术结束时间)；④糖尿病史；⑤血红蛋白；⑥血清总蛋白。

1.1.5 排除标准

有7项研究提出了BMI对术中急性压力性损伤的影响,其中4项研究

为病例对照研究,3项研究

为队列研究。病例对照研究的异质性较小(

=0.859,

=0%),采用固定效应模型进行合并分析,结果显示差异有统计学意义[WMD=2.23,95%CI(1.95,2.51),

<0.001]；队列研究的异质性较大(

<0.05,

=66.1%),采用随机效应模型进行合并分析,结果显示差异无统计学意义[WMD=-0.39,95%CI (-1.71,0.92),

=0.558],见表4；将二者效应量进行合并,发现病人BMI越大,术中发生急性压力性损伤的可能性越大[WMD=1.22,95%CI(0.05,2.40),

<0.001],根据Begg′s检验,

=0.230,存在发表偏倚的可能性较小。

1.2 检索策略

以“压疮、压力性损伤、危险因素”等作为主题词,以“(压疮OR褥疮OR难免性褥疮OR压力性溃疡OR受压溃疡OR压力性损伤OR医院内获得性压力性损伤)AND(风险因素OR风险OR危险因素)AND(手术OR术前OR术中OR术后)”作为检索策略检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、学位论文数据库,以“bedsore、pressure sore、risk factor”等作为主题词,以“((bedsore) OR(bedsores) OR(pressure sore) OR(pressure sores) OR(bed sores) OR(bed sore) OR(decubitus ulcer) OR(decubitus ulcers) OR(stress injurys)) AND((hazard) OR(risk) OR(risk factor) OR(risk factors)) AND((OPS) OR(surgery operation) OR(surgical procedures) OR(preoperative) OR(pre-operation) OR (before operation) OR(during operation) OR(intraoperative) OR(postoperation))”作为检索策略检索the Cochrane Library、 PubMed、 EMbase、Web of Science等外文数据库。同时利用Google Scholar、Medical matrix、百度等搜索引擎在互联网上查找相关文献,追查已纳入文献的参考文献。检索时间从各数据库建库至2019年4月23日。

1.3 文献筛选

改进重过载、低电压预警建模方式，引入随机森林、梯度下降等算法，同时支撑多模型预警、多预警结果交叉验证，进一步提升模型对异动状态的预警命中率；优化预警模型建模训练工作机制，在训练样本库中持续增加预警成功样本、淘汰预警失效样本，迭代式增强预警模型精度。

1.4 质量评价

采用Newcastle-Ottawa质量评价量表

对入选的文献进行质量评价。该量表满分9分,分别从病例对照或者队列的选择、病例对照或者研究队列的可比性、暴露和结局的确定3方面进行打分。得分>7分为高质量文献

,5～7分为质量可疑文献,<5分为低质量文献。质量评价由2名研究者独立进行并交叉核对,如遇分歧则通过讨论或请第3位研究者协助解决。

取平均值ΔL为17.5 dB/m，ΔL0对于本设备取120 dB，计算出消声器长度为L=1 010 mm.

1.5 统计学方法

采用StateSE 12软件进行Meta分析。连续性变量若采用统一标准测量时计算加权均方差(WMD),否则计算标准化均方差(SMD)；对于二分类变量采用比值比(OR)分析统计,显著性水准设计为

=0.05,两者都取95%置信区间(CI)。采用

对异质性进行定量分析,若

>50%,则认为存在异质性。在各研究间无临床异质性的前提下,存在统计学异质性时,则采用随机效应模型；反之,则采用固定效应模型,若存在临床异质性时,则放弃合并分析。

缺齿蓑藓11个地理居群的遗传距离在0.0873 ～ 0.2363之间，平均为0.1508。浙江天目山居群和浙江温州乌岩岭居群遗传距离最小，浙江嵊泗列岛居群和台湾南投县居群的遗传距离最大。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照预先制定的检索策略和资料收集方法,共检索到相关文献2 187篇,利用EndNote X7文献管理软件剔重后获得文献1 240篇,通过阅读题目和摘要后初步纳入文献400篇,再通过进一步阅读全文,最终纳入22篇文献

,涉及15 864例病人,文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价

共纳入22项研究

,包括13篇中文文献和9篇英文文献,发表时间为1997年—2016年。其中队列研究有7项

,病例对照研究有15项

。详见表1。

（1）建立互动阅读活动平台：互动阅读活动平台主要是给各高校联盟内的阅读服务组织发布活动使用的，阅读组织可以经常通过该平台“张贴”发布各类主题的互动阅读活动信息，可以做到给每位阅读用户自动推送信息，阅读者可根据自己的阅读兴趣选择是否参与不同的活动。阅读者成功加入后可以在该活动的专属平台内畅所欲言或与其他阅读者进行互动交流。

采用Newcastle-Ottawa质量评价量表对入选的文献进行质量评价。在22项研究中,19项研究属于高质量,3项研究属于质量可疑。各文献的质量评价结果见表2、表3。

2.3 Meta分析结果

2.3.3 手术时间与术中急性压力性损伤的关系

①手术受压部位于术前就存在压力性损伤的病人；②术中改变手术体位的病人；③皮肤菲薄,营养不良的病人；④血循环障碍,局部皮肤颜色影响压力性损伤观察结果的病人；⑤恶性肿瘤晚期病人,精神病病人。

2.3.2 年龄与术中急性压力性损伤的关系

患者入院后完善常规检查评估病情，先天性颈椎半椎体畸形诊断明确，肺功能差，不能耐受手术，行颅骨头环牵引3个月（牵引质量20 kg）。牵引后复查全脊柱X线片，测量Cobb角为57°（图1g），肺功能FEV1/FVC提高至65%。再次评估病情后拟行前后联合入路颈椎半椎体切除术。

2.3.1 BMI与术中急性压力性损伤的关系

有7项研究报道了手术时间对术中急性压力性损伤的影响,其中4项

为病例对照研究,3项

为队列研究。病例对照研究的异质性检验结果显示异质性较小(

=0

125,

=47.8%),采用固定效应模型进行合并分析,合并后差异有统计学意义[WMD=82.09,95%CI(77.75,86.43),

<0.001]；队列研究间存在一定的异质性(

<0.05,

=53.2%),采用随机效应模型进行合并分析,合并后差异有统计学意义[WMD=60.15,95%CI(30.86,89.44),

<0.001]，见表5；将二者效应量进行合并,发现病人的手术时间越长,术中发生急性压力性损伤的可能性越大[WMD=75.69,95%CI (66.70,84.69),

<0.001]。根据Begg′s检验,

=0.368,表明存在发表偏倚的可能性较小。

有10项研究

报道了年龄对术中急性压力性损伤的影响,各研究间异质性较小(

=0.168,

=30.1%),采用固定效应模型分析。与对照组相比,病人的年龄越大,术中急性压力性损伤发生的可能性越大,差异有统计学意义[WMD=3.40,95%CI(2.53,4.26),

<0.001],见图2。根据Begg′s检验,

=0.107,存在发表偏倚的可能性较小。

2.3.4 糖尿病史与术中急性压力性损伤的关系

1.1.4 影响因素

2.3.5 血红蛋白与术中急性压力性损伤的关系

有6项研究提出了血红蛋白对术中急性压力性损伤的影响,其中3项

为病例对照研究,3项

为队列研究。病例对照研究的异质性检验结果显示各研究间存在一定的异质性 (

=0.021,

=74%),采用随机效应模型分析,合并后差异有统计学意义[WMD=-10.89,95%CI(-14.57,-7.21),

=0.001]；队列研究的异质性检验结果显示各研究间异质性很小(

=0

157,

=46%),采用固定效应模型分析,合并后差异有统计学意义[WMD=-12.58,95%CI(-18.12,-7.05),

<0.001],见表7；将二者效应量进行合并,病人血红蛋白浓度越低,术中发生急性压力性损伤的可能性越大[WMD=-11.16,95%CI(-14.34,-7.99),

<0.001]。根据Begg′s检验,

=0.452,表明存在发表偏倚的可能性较小。

2.3.6 血清总蛋白与术中急性压力性损伤的关系

有5项研究

提出了血清总蛋白对术中急性压力性损伤的影响。各研究间无异质性(

=0

457,

=0%),采用固定效应模型分析。结果显示，病人血清总蛋白浓度越低,术中发生急性压力性损伤的可能性越大[WMD=-3.48,95%CI (-3.92,-3.03),

<0.001],见图3。根据Begg′s检验,

=1.000,表明存在发表偏倚的可能性较小。

3 讨论

压力性损伤的发生是多种因素引起的复杂病理过程,目前关于术中压力性损伤的系统评价或Meta分析主要集中在对压力性损伤的预防或治疗方面,而术中急性压力性损伤风险因素的研究仅局限于一般的文献综述或是国内研究。因此，对检索到的文献采用Newcastle-Ottawa质量评价量表进行质量评价,采用StateSE 12软件进行Meta分析,结果显示：手术病人的年龄越大、BMI越大、手术时间越长

,术中发生急性压力性损伤的可能性越大。这与朱琳等

的研究结果一致。可能是由于高龄人群皮肤弹性纤维含量较少,组织损伤后恢复能力较弱,皮肤感觉迟钝,极易发生压力性损伤

；而当BMI较高时局部皮肤受压过大,加剧缺血缺氧程度,也会增加急性压力性损伤发生的可能性

；而全身麻醉状态下,病人失去意识,皮肤对刺激的神经反射大幅度减弱,在长时间的手术中局部皮肤受压过久,更易出现组织缺血。术前有糖尿病史的病人,术中发生急性压力性损伤的可能性大于术前没有糖尿病史的病人。有研究显示,糖尿病病人微小血管内皮增生,微小血管出现不同程度的硬化,同时皮肤敏感性降低,局部组织灌注不足,更容易发生压力性损伤

。本研究结果还显示,血红蛋白浓度与血清总蛋白浓度是压力性损伤的保护因素,二者浓度越高,术中急性压力性损伤发生的危险性越低,这与朱琳等

的研究结果一致。可能是由于低浓度的蛋白含量会导致组织间出现肿胀,而皮肤由于修复能力减弱且表面薄弱而容易出现压力性损伤

。

经验证（图3），总悬浮物浓度、无机悬浮物浓度的模拟值与实测值相关性均较好，r²均达到0.860以上，模拟总悬浮物浓度的RMSE为8.56，模拟无机悬浮物浓度的RMSE为8.70。因此水体700 nm波段的后向散射系数能够有效地反演总悬浮物浓度和无机悬浮物浓度。通过式（1）~（2）分别可获得各站点水体垂直分布的总悬浮物浓度与无机悬浮物浓度。

本研究的局限性：①本次分析纳入的研究存在一定的异质性,因而采用了随机效应模型进行合并分析。根据不同的试验设计类型和地区进行亚组分析,结果发现合并的研究异质性明显减小,表明本次研究的异质性可能来源于不同研究设计类型、不同地区；②此外,由于纳入的文献大部分未提供多因素分析结果,因此本研究只对单因素分析结果进行Meta分析,未能对控制混杂因素后的结果进行分析,可能存在混杂因素的影响,也是引起异质性的重要原因；③各研究观察指标不统一、不完整,尽管结果显示两组比较差异有统计学意义,但因试验中样本量少而降低了证据强度。

为提高受试者依从性和数据记录的准确性，推荐使用《受试者日志》，并明确日志卡的注意事项及日志卡问题的完整说明。根据有效性评价需要，患儿和（或）其监护人应在日志中，选择并及时记录以下内容：每日的SBM情况、大便性状、排便疼痛、FI次数、憋便次数、腹痛，以及用药、补救药物使用和如厕训练等情况。

大量研究表明,术中压力性损伤的发生除了与一些不可控因素(如年龄、手术体位、麻醉时间

等)有关外,还与一些可控因素(如术前血红蛋白

、术中低血压时间与手术时间比

等)有关,同时,本研究发现术前血红蛋白和血清总蛋白是较好预测压力性损伤发生的指标,明确这些营养相关的因素与压力性损伤间的关系,能进一步有针对性地在临床开展营养干预、为制定压力性损伤危险因素评估表中反映营养状况指标的选择提供依据,这对压力性损伤的预防、治疗及护理具有重要的意义。其他一些营养相关因素如血清白蛋白、红细胞压积等与压力性损伤的关系尚不明确,今后应开展设计更为严谨的大样本的前瞻性队列研究以论证营养相关因素与压力性损伤发生间的关系,从而为临床实践提供最佳证据。

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