失禁护理树状流程图在出血性脑卒中患者局部皮肤管理中的应用

柳静虹，姚明珠，张亚琴

(常熟市第一人民医院 江苏常熟215500)

失禁性皮炎是由于排泄物中的水解酶、尿素氮及肌酐等物质的刺激，破坏皮肤防御能力所导致[1-2]。失禁性皮炎表现为皮肤出现红斑、红疹、皮肤脱落等，同时降低皮肤的受压性及摩擦力，增加压力性损伤的发生风险，为临床护理工作增加难度[3-5]。而出血性脑卒中后神经功能受损伤，直接影响排泄反射，引起大小便失禁，加之躯体障碍，对大小便失禁的感知力直线下降，使皮肤与排泄物的接触时间延长，均可促进失禁性皮炎的发生及发展[6]。2017年1月1日～2020年6月1日，我们通过结合临床护理经验以及科室内现有的条件，以失禁性皮炎的评估、预防及健康教育为主要路线，建立出血性脑卒中失禁护理流程图，细化临床护理措施，旨在降低失禁性皮炎发生风险，提高临床护理质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的172例出血性脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：①符合脑卒中合并大小便失禁诊断标准者；②年龄≥18岁者；③入院前未发生失禁性皮炎者；④生命体征平稳者；⑤知情同意，获得医院医学伦理委员会批准。排除标准：①既往存在大小便失禁情况者；②泌尿系统既往存在器质性病变者；③合并凝血功能和脾脏功能障碍者；④患有皮肤病、感染性疾病者；⑤认知功能障碍、沟通障碍者；⑥合并恶性肿瘤者；⑦精神功能障碍者。根据入院先后顺序分为对照组和研究组各86例。对照组男62例、女24例，年龄45～75(62.54±12.59)岁；失禁频率：偶尔34例，经常24例，频繁28例；大小便失禁：大便24例，小便38例，大小便24例；高血压性脑出血24例，动脉瘤破裂出血19例，动静脉畸形破裂出血13例，脑室出血11例，基底核出血11例，小脑出血8例。研究组男58例、女28例，年龄44～76(63.71±11.74)岁；失禁频率：偶尔30例，经常30例，频繁26例；大小便失禁：大便28例，小便36例，大小便22例；高血压性脑出血22例，动脉瘤破裂出血20例，动静脉畸形破裂出血12例，脑室出血12例，基底核出血11例，小脑出血9例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组实施常规干预方式。研究组在对照组基础上实施失禁护理树状流程图管理，由1名主治医生、1名科室护士长、3名护理骨干、1名营养师组成失禁护理树状流程图管理小组，经过小组成员讨论制订失禁护理树状流程图[7]。见图1。

图1 出血性脑卒中患者失禁护理树状流程图

1.3 评价指标

1.3.1 失禁性皮炎严重程度 采用失禁性皮炎严重程度评估表(IADS)对两组失禁性皮炎严重程度进行评估，该量表主要评估全身13个区域(肛周、会阴、外生殖器、大腿内侧以及臂部等)皮肤是否存在皮疹、红斑以及破损等。全身各区域分别赋予分值为2～6分，红斑2分、红疹4分、破损6分，各区域得分之和为98分，≤32分为轻度、33～66分为中度、≥67分为重度。分数越高表示皮炎越严重[8]。

1.3.2 生活质量 采用尿失禁生活质量问卷(I-QOL)对两组生活质量进行评估，该问卷包括行为限制、社会障碍及心理影响3个方面，共22个条目，采用Likert 5级评分法，根据不同层次分别赋予分值0～4分，分数越高表示生活质量越高。该问卷的Cronbach′s α为0.987，具有良好的信效度[9]。

1.3.3 满意度 采用纽卡斯护理服务满意度量表(NSNS)评价两组满意度，该量表包括关于住院患者对临床护理服务满意度评价的19个题目，采用Likert 1～5分评分法，总分19～95分，分数越高表示患者对临床护理服务满意度越高[10]。同时观察并比较两组失禁性皮炎发生时间、护理时间及症状。

2 结果

2.1 两组失禁性皮炎严重程度比较 见表1。

表1 两组失禁性皮炎严重程度比较

2.2 两组失禁性皮炎发生时间、皮炎护理时间及NSNS评分比较 见表2。

表2 两组失禁性皮炎发生时间、皮炎护理时间及NSNS评分比较

2.3 两组发生失禁性皮炎症状比较 见表3。

表3 两组发生失禁性皮炎症状比较

2.4 两组I-QOL评分比较 见表4。

表4 两组I-QOL评分比较(分,

3 讨论

3.1 建立失禁护理树状流程图重要性 树状流程图可明确表示主题与要素之间的关系，针对目标采取逐级的手段措施，也是提高管理质量的重要手段[11]。失禁护理树状流程图着重围绕护理问题，展现护理方法，并将每一步护理方式进行细化，形成失禁皮肤管理的思路，包括不同失禁类型所采取的预防及处理措施，并简化护理措施，使流程图清晰可见，使临床护士有计划、有目的地实施护理干预[12]。

3.2 降低失禁性皮炎严重程度 失禁性皮炎主要治疗原则在于预防，但在临床护理中，护士对失禁性皮炎预防不够重视，且护理方式仅依靠主观判断或以往的临床护理经验，导致失禁性皮炎未得到及时有效的干预，使病情逐渐加重。张丽[13]研究报道，对临床150名护士进行失禁性皮炎与压力性损伤问卷调查显示，护士临床判断准确率不足40%，仅有15%护士熟练掌握对失禁性皮炎的预防及护理。本研究结果显示，干预后，研究组失禁性皮炎发生率低于对照组(P<0.05)，研究组失禁性皮炎发生时间、皮炎护理时间及症状均优于对照组(P<0.05，P<0.01)。由此说明，利用失禁护理流程图可在未发生失禁性皮炎前进行预防，且发生失禁性皮炎时同样选择合理的护理方式对皮肤进行管理，控制疾病发展，促进损伤皮肤愈合，减轻损伤程度，在降低失禁性皮炎发生风险基础上，科学合理地结合评估、预防与健康教育，降低患者对疾病发生的认知缺陷导致失禁性皮炎发生率，失禁护理树状流程图并非传统的单一症状和时间前馈性预防控制，而是体现了整体护理[14-15]。

3.3 提高生活质量和满意度 由于出血性脑卒中患者年龄普遍偏高，且随着年龄的增加，机体功能减退、皮肤老化、皮下脂肪减少、对外界刺激的耐受度降低，其发生失禁性皮炎率升高，影响预后[16]。为此，针对的特殊情况，应采取相应的保护措施及治疗原则，做到早预防、早发现，进而有效的保护皮肤完整性。本研究结果显示，研究组I-QOL、NSNS评分均高于对照组(P<0.01)。由此说明，失禁护理树状流程图可提高出血性脑卒中患者的生活质量和满意度。在临床护理中，失禁护理树状流程图的应用可指导护士积极采取预防措施，赢得家属信任，减少并发症发生，提高生活质量，帮助患者回归社会[17]。