应用PDCA循环提高临床路径管理率

2022-08-23 06:48刘荣慧雷小燕尹洪顺通信作者
世界最新医学信息文摘 2022年33期
关键词:科室医疗文本

刘荣慧,雷小燕,尹洪顺通信作者)

(1.川北医学院附属医院医务部,四川 南充 637000;2.川北医学院附属医院血管外科,四川 南充 637000)

0 引言

我国临床路径管理工作从2009年12月开始到现在已经有12年了,随着临床路径管理工作的持续推进和深入,国家对临床路径工作的管理和评价要求也日益精细化和科学化[1]。2016年原国家卫计委发布的《医疗质量管理办法》中明确了临床路径管理作为医疗质量管理工具。临床路径是指医务人员针对某种疾病或某种手术方法,遵循疾病诊疗指南和循证医学,制订的有严格顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程[2]。临床路径管理是一种可以改善质量的方法,它具有提高医疗质量、改善医疗服务、提高卫生资源的利用率、有效降低医疗成本、改善经济绩效的显著潜能[3]。到目前为止,我国已经下发了1212个临床路径病种的诊疗标准,包含了30多个临床专业,基本覆盖了常见疾病和多发疾病,基本满足临床诊疗需要[4]。

1 PDCA循环管理工具

PDCA循环是美国的质量管理学家爱德华·戴明最早提出来的,所以又称其为戴明环。PDCA是一种循环式的品质管理流程,对品质工作按计划(P)、执行(D)、检查(C)与处理(A)四个阶段来进行活动,以达成目标值,使质量能够持续改善。PDCA循环管理是最近几年应用较为广泛且应用效果较佳的质量管理模式[5],现将之应用于我院的临床路径管理。

1.1 计划阶段(P)

该阶段主要是分析现状、确定目标、寻找原因和制定活动计划。

1.1.1 临床路径管理现状和主要问题

我国公立医院改革的重要内容包括了临床路径管理,临床路径是我国医保制度改革的需要,可以给医保新的支付方式提供有力支撑,加强医疗成本的核算、促进医院的精细化管理、促进医院的内涵建设、贯彻实施优质医疗服务,是现代医院经营管理理念与管理模式的创新[6]。原国家卫生计生委将临床路径纳入《进一步改善医疗服务行动计划》重点推进,大力推行临床路径,到2017年年底,80%的二级医院和所有的三级医院都要实施临床路径管理工作,二级医院70%的出院患者和三级医院50%的出院患者实施临床路径管理,让患者清清楚楚的就医。2017年我院只有4%的出院患者实施了临床路径管理,2018年也只有8%的出院患者实施了临床路径管理,离50%有非常大的差距。

1.1.2 确定目标

鼓励科室增加临床路径病种,制定新病种的临床路径文本和分支临床路径文本,提高出院患者临床路径管理率,力争达到并维持在50%以上。

1.1.3 原因分析

医院建立了由医务部、病案统计室、信息中心、药剂科、检验科、临床科室等多个部门组成的CQI小组,运用头脑风暴法,从人、机、法、环四个方面分析医院临床路径管理率低的原因。

(1)人

临床路径个案管理员没有临床路径的管理经验,并且觉得这项工作增加了自己的工作量,导致加大了工作开展的难度;部分医护人员对临床路径的认识不足,觉得限制了他们医疗的决定权和自主权,认为体现不了个体化的治疗,还在无形之中增加了工作量,致使其参与的积极性不高,在一定程度上阻碍了临床路径的有效实施[7];部分患者完全不了解临床路径工作,同时医患沟通不到位,患者拒绝进入临床路径管理;科室主任对临床路径管理的了解不深入,缺乏管理经验,管理不到位;医疗质量管理人员对临床路径管理的经验缺乏,对医护人员在临床路径实施过程中遇到的问题多数都无法给予正确的帮助和解答,对临床路径发展趋势不清晰[8],对临床路径的监管松懈,管理人员缺乏。

(2)机

临床路径系统操作复杂、限制较多、功能不全面、软件更改新增功能周期较长也制约了临床路径的应用与管理[9]。系统操作流程不够优化。系统的路径监控平台没有充分发挥其作用。系统缺乏新增路径审核、修订功能。

(3)法

我院缺乏有效的奖惩措施,缺乏多部门的协作机制,缺乏健全的反馈机制,临床路径相关的规章制度执行不到位,实施流程欠佳。

(4)环

我院是三级甲等综合医院,收治的疑难危重症患者较多,且病情复杂,临床路径文本为简单的病种,无法按照路径要求进行诊治。

据以上原因分析,找出临床路径管理率低的主要原因是缺乏有效的奖惩措施、反馈机制不健全、缺乏多部门协作机制、建立的路径文本少且病种简单、管理人员和医务人员对临床路径的认识不足。

1.1.4 制定计划

(1)健全临床路径相关制度。

(2)对实施路径科室存在的问题通过多途径方式(通报、简报、反馈表等)进行反馈。

(3)建立多部门协作机制,良好的团队合作是路径成功实施的基本保证[10],能保证临床路径实施流程的畅通。

(4)制定新病种的临床路径文本和分支临床路径文本。医院收治的危重、疑难、病情复杂的患者较多,临床路径表单必须结合实际情况,与之相适应才能更好地开展。

(5)通过培训、宣讲等方式提高科室对临床路径管理的认识,充分调动医务人员的积极性。强调临床路径的作用,通过临床路径来规范诊疗行为,体现出对医疗安全、医疗质量、成本、效益等的影响,临床路径的实施不是为了追求医疗成本的降低、工作效率和效益的提高而借助临床路径去制约医生[8]。

1.2 执行阶段(D)

由医疗质量控制办公室负责计划的执行及落实。

(1)医疗质量控制办公室结合医院实际情况修订临床路径相关规章制度,并监督、落实到位。制定以问题为导向、多层面精细化临床路径管理工作方案,并在全院开展实施[11]。

(2)结合日常工作需求及医务人员的反馈意见,以书面形式向信息中心提出需求,督促信息中心优化电子病历管理系统和临床路径系统的操作流程及功能,尽力提供支持和保障;同时在操作上提出考虑临床诊疗环节的特殊情况及需求[11],使系统能够更多更好的符合临床工作需要,由信息中心负责落实。

(3)督促路径实施科室对临床路径的应用,发现问题通过电话、微信、书面反馈等方式及时向科室反馈。

(4)制定《临床路径管理工作推进方案》《临床路径管理持续改进方案》,要求实施科室梳理现有临床路径文本,根据路径变异、退出、平均住院日等情况对临床路径文本进行优化;新增多发、常见病种的路径文本,结合收治患者的概况新增分支路径文本;鼓励科室积极开展日间手术,将日间手术病种按照临床路径进行管理;优化临床路径文本审核流程,药剂科、医技科室参与临床路径文本的优化和制定。

(5)建立临床路径奖励机制。为进一步强化临床路径管理工作,鼓励临床医生积极性,拓展临床路径病种数,提高入径率和完成率,医院出台了《临床路径管理奖惩办法》,根据科室临床路径指标完成情况予以一定的绩效刺激[12]。

(6)进行临床路径的培训,加深医务人员对临床路径的认识,提高认知,使医务人员的参与意识增强;通过对临床路径系统、临床路径模板、临床路径变异和退出问题处理等内容的培训,临床医师在临床路径实施中的信心和能力得到了提升[13]。

1.3 检查阶段(C)

每月统计及公布各实施科室的临床路径管理率及标准,每季度通过《医疗质量简报》进行公布反馈,加强科室对临床路径管理这项工作的重视。对于临床路径管理率不达标且逐渐下降的科室,医疗质量控制办公室通过医院OA给予科室负责人书面反馈,让其科室采取措施以提高临床路径管理率。

1.4 处理改进阶段(A)

医院根据实施情况每年修订临床路径考核标准[14],设立各实施科室的临床路径目标值,与月质控分挂钩,每月公布各实施科室临床路径实施情况,并将临床路径指标纳入年终绩效考核。

2 结果

将年度出院患者临床路径管理率作为效果评价指标,采集实施PDCA循环方法实施前(2018年)与实施后(2020年)数据进行比较(见表1),通过PDCA循环固化了临床路径管理制度、奖励制度、监测、反馈机制后2021年临床路径管理率达到了50%(见图1)。

表1 2017-2021年临床路径管理率情况

图1

3 讨论

在医院管理中经常使用的质量管理工具是PDCA循环,通过头脑风暴法将问题进行全面分析,针对主要原因制定有效的措施,制定工作计划并严格执行,总结经验,将成功的管理流程和措施标准化,并且固化下来。通过PDCA循环管理,目前医院实施临床路径管理患者的比例已达到50%,入组完成率也逐年增加。可看出,医务人员自觉开展临床路径的意识不断增强,医院运用PDCA循环持续改进临床路径管理效果良好,医院形成积极开展临床路径的良好氛围[12]。另外,信息化的路径流程能有效推进临床路径标准化实施,提高工作效率,保障医疗质量[15]。

综上所述,应用PDCA循环持续改进临床路径管理,能够优化临床路径管理流程[12],促进临床路径的信息化水平的持续改进,使医院内形成积极开展临床路径的氛围,规范诊疗行为,能够有效增加临床路径入径率[12]、入径完成率。医院将继续以PDCA原则不断总结经验不足[11],建立科学的、健全的评价体系,促进临床路径管理的提升和发展[11]。

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