血必净联合山莨菪碱治疗对多发伤伴失血性休克患者炎性因子、免疫功能及凝血功能的影响*

吕虎 范从华 左文 吴文豪 徐元宾

(西昌市人民医院急诊科，四川 西昌 615000)

随着我国社会经济的飞速发展和城市化进程的加快，多发伤伴失血性休克的发生率逐年增高[1]。该类患者遭受外伤，致使循环血流流失，加之创伤造成的炎性反应增加了血液的黏度，机体微循环灌注出现障碍[2]。失血性休克是严重创伤早期患者死亡的主要原因[3]。临床建议在失血性休克的早期快速大量输注晶体液或胶体液以使血压恢复至正常水平[4]，虽然该法能改善患者的循环功能，但早期液体复苏中大量的晶体液对组织灌注氧代谢存在不利影响[5]。血必净注射液是一种中成药，能够拮抗患者体内毒素、调节患者的炎症反应，维持免疫平衡[6]；山莨菪碱多应用于临床感染性休克、胃肠绞痛等诊治中，有时也可见于急危重症中[7]。目前临床关于血必净与山莨菪碱联合治疗多发伤伴失血性休克的报道较少，故本研究将二者联合用于治疗多发伤伴失血性休克患者，并探讨其对患者炎性因子水平及免疫、凝血功能的影响，以期为临床治疗多发伤伴失血性休克提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月～2020年5月在我院治疗的87例多发伤伴失血性休克患者。纳入标准：①确诊创伤失血性休克者[8]。②受伤至救治时间<6 h。③损伤严重度评分(ISS)>16分。④休克指数(脉搏率/收缩压)≥1.0。⑤患者或其家属知情同意。排除标准：①合并恶性肿瘤。②入院后48 h内死亡。③合并免疫系统疾患。④既往有严重心、肺、肾、肝等疾病。⑤入组前接受其他治疗。随机数字表法分为对照组(42例)和观察组(45例)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 患者入院后立即建立静脉通路，升压、纠正酸碱失衡。对照组予以早期液体复苏治疗，按晶∶胶=2～4∶1双通道输注，在入院1 h内即输注复方氯化钠1500 mL和羟乙基淀粉130/0.4氯化钠500 mL，视患者后续恢复情况予以复苏液体，控制收缩压>120 mmHg，中心静脉血氧饱和度[Scv(O2)]>70%，尿液>0.5 mL/(kg·h)。除上述治疗外，观察组另予以血必净注射液(天津红日药业股份有限公司，Z20040033，10 mL/支)联合山莨菪碱注射液(杭州民生药业有限公司，H33021707，1 mL/支)治疗。血必净50 mL+生理盐水100 mL静滴，每12 h一次；山莨菪碱首次40 mg+生理盐水100 mL静滴，之后20 mg加至50 mL生理盐水中以5 mg/h持续微量泵入。两组均治疗48 h。

1.3 观察指标 ①采用酶联免疫吸附法检测治疗前、治疗48 h后患者白细胞介素-6/10(IL-6/10)和肿瘤坏死因子(TNF-α)水平。②采用流式细胞仪于治疗前、治疗48 h后检测CD4+、CD3+及NK细胞水平，计算CD4+/CD8+值。③于治疗前、治疗48 h后检测血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)以及纤维蛋白原(FIB)等。④于治疗前、治疗48 h后记录患者循环系统及组织灌注氧代谢情况，包括平均动脉压(MAP)、乳酸、pH值以及Scv(O2)。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男性28例，女性14例，年龄33～59岁，平均(45.69±6.50)岁，发病至入院1.89～4.61 h，平均(3.25±0.68)h，ISS评分17～22分，平均(19.26±1.25)分；交通事故伤18例，高空坠落伤12例，挤压伤8例，其他4例。观察组男性30例，女性15例，年龄34～59岁，平均(45.82±6.25)岁，发病至入院2～5 h，平均(3.50±0.75)h，ISS评分18～22分，平均(19.58±1.10)分；交通事故伤20例，高空坠落伤14例，挤压伤8例，其他3例。两组上述资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 两组炎性因子水平比较 治疗48 h后，观察组的IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 炎性因子水平比较

2.3 两组免疫功能比较 两组治疗48 h后的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+均较治疗前提高，NK细胞水平下降，治疗48 h后观察组的CD4+、CD3+以及CD4+/CD8+均高于对照组(P<0.05)，NK细胞水平低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 免疫功能各指标情况比较

2.4 两组凝血功能比较 治疗48 h后，两组的PLT、PT、APTT以及TT均较治疗前升高(P<0.05)，FIB降低(P<0.05)，且观察组PLT、PT、APTT以及TT均高于对照组，FIB低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 凝血功能指标对比

2.5 两组氧代谢指标比较 治疗48 h后两组MAP、pH值和Scv(O2)均提高(P<0.05)，乳酸水平降低(P<0.05)；两组治疗48 h后MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组的pH值和Scv(O2)均高于对照组(P<0.05)，乳酸水平低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 循环系统、组织灌注氧代谢各指标比较

3 结论

现今多发伤的病死率及致残率均位列急诊各类疾患中前茅，其中以伴失血性休克的多发伤在急诊外科最多见。此类患者由于血液流失量大且速度较快，减少循环有效血容量，重要脏器的血供欠缺，引起高凝状态、微循环障碍等病理生理现象；同时创伤加重患者的应激反应，以致于过多的炎症介质被释放，从而出现炎症水平上升，免疫功能减弱的情况[9-10]。近年来，针对多发伤伴失血性休克的救治方案不断与时俱进，但此类患者的病死率未出现明显的下降[11]。从病理生理基础上来说，改善患者凝血和免疫功能、降低炎症因子水平是治疗多发伤伴失血性休克的重要措施。

TNF-α可活化多种炎性细胞，其本身也是一种热源，能直接损伤组织细胞，最终导致级联炎症反应；临床血清或血浆中的IL-6水平可提示组织损伤的严重与否；IL-10能抑制巨噬细胞活化及继发的细胞免疫反应。路艳等[12]认为，失血性休克后机体中性粒细胞活化和炎性因子的激活会加速炎症损伤。本研究中治疗48 h后，观察组IL-6、IL-10以及TNF-α水平均低于对照组，说明多发伤伴出血性休克后，机体处于炎症反应状态，血必净联合山莨菪碱治疗后在一定程度上可缓解机体炎症反应状态。Li等[13]研究发现，山莨菪碱可通过抑制NLRP3和灭活NF-κB信号通路抑制肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)和IL-18等炎症因子的表达，从而抑制炎症反应；血必净能够抑制内源性炎症递质的释放，下调患者各炎症因子水平[14]。故二者合用，有助于降低机体炎症反应。失血性休克发生后，机体的免疫功能受到抑制，鉴于在外周血中T淋巴细胞的数目在总淋巴细胞中所占的比例较多，检测不同表面的CD抗原受体有助于了解各种免疫细胞的分化情况以及免疫细胞各亚群情况[15]。本研究中观察组的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+均高于对照组，NK细胞水平低于对照组，提示患者经过治疗后其免疫功能得到了一定的改善。分析原因可能：①山莨菪碱与血必净合用能协同发挥其炎症抑制作用，患者炎症反应的降低在一定程度上可改善患者免疫功能。②血必净中赤芍总苷、丹参酮ⅡA等成分具有免疫调节作用，能有效改善患者免疫功能。

机体出现多发伤后，组织损伤、各种细菌细胞壁成分、促炎细胞因子等促进组织因子的释放、激活凝血酶与外源性凝血途径，另外严重创伤后合并休克也能触发内源性凝血途径的激活和血小板的聚集，患者凝血功能异常[16]。血必净注射液是由红花、川芎、丹参等中药组成，可调节免疫反应、拮抗炎性细胞因子、扩张微循环[17]。本研究治疗48 h后，观察组PLT、PT、APTT以及TT均高于对照组，FIB低于对照组，提示血必净与山莨菪碱合用可改善多发伤伴失血性休克患者的凝血功能。究其原因可能是血必净注射液发挥其拮抗阻断或减少炎性细胞因子释放的作用以纠正患者凝血系统的异常，同时血必净注射液的使用能够改善患者的微循环，恢复凝血与纤溶系统的动态平衡[18]；而山莨菪碱能够解除血管平滑肌痉挛，使血管平滑肌舒张以及收缩能力增强，抑制PLT聚集和微血栓形成，对抗休克颇为有益[19]。本研究还发现治疗后观察组的pH值和Scv(O2)均高于对照组，乳酸水平低于对照组，这可能与血必净与山莨菪碱合用抑制了多发伤伴失血性休克患者炎性反应，并改善其凝血功能、免疫功能，使得机体有效循环快速恢复有关，表明血必净联合山莨菪碱治疗能够改善多发伤伴失血性休克患者氧代谢情况，提升救治效果。

4 结论

血必净联合山莨菪碱够提高多发伤伴失血性休克患者液体复苏的效果，改善凝血功能，减轻炎症反应，并提高其机体免疫功能。