经口声门上导管通气用于肥胖患者无痛胃镜手术的临床观察

周颖 王春莹 黄静 束天昆 江永强 黄莉

1.兵器工业五二一医院疼痛科，陕西西安 710065；2.兵器工业五二一医院消化内科，陕西西安 710065

胃镜是治疗消化道疾病的重要手段之一，行胃镜检查时常采用静脉麻醉，但肥胖患者麻醉后易出现呼吸道梗阻而引起低氧血症，甚至危及患者的生命，因此，提高肥胖患者胃镜手术的麻醉安全性至关重要。本文对肥胖患者采用了经口声门上导管通气的方法，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择兵器工业五二一医院2020 年6～12 月行无痛胃镜手术的肥胖患者60 例，采用数字表法随机分为观察组（声门上导管）和对照组（鼻导管），每组各30 例，性别不限，年龄20～75 岁，正常操作时间<60min。

纳入标准：①无胃镜手术麻醉禁忌证；②按WHO 最新定义，体质量指数>30kg/m；③美国麻醉医生协会（ASA）分级I～III 级者；④对本研究知情并签署知情同意书者。排除标准：①近3 个月内心肌梗死、脑梗死者；②严重高血压患者；③严重糖尿病患者；④有慢性呼吸系统疾病史或近2 周内有急性呼吸系统感染者；⑤合并神经精神疾病者。本研究通过兵器工业五二一医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：YXLL20210226）。

1.2 方法

所有患者行无痛胃镜手术前禁食8h，禁饮2h，并签署胃镜手术麻醉知情同意书。入室后先取平卧位，开放上肢静脉通路，静滴乳酸钠林格液500ml。然后左侧卧位，监测生命体征。观察组先静注舒芬太尼注射液0.1μg/kg，1min 后静注依托咪酯丙泊酚混合液0.15～0.20ml/kg，混合液为依托咪酯20mg配比1%丙泊酚100mg，容量比为1∶1。待患者睫毛反射消失后，观察组将涂有无菌甘油的声门上导管经右侧口角边旋转边插入，并在胃镜监视下使导管头端位于会厌上约1cm 处，用松紧带固定导管，并连接麻醉机螺纹管接头，麻醉机为吸氧模式，然后开始胃镜手术。所用声门上导管由无套囊加强型气管导管改制而成，内径6.5mm，长19cm，胃镜咬口为椭圆形，咬口一侧连接有松紧带，便于固定导管。对照组仍然为鼻导管通气。两组患者均纯氧吸入，氧流量为10L/min。手术过程中若患者出现体动则追加2～4ml 混合液。术中患者心率（heart rate，HR）降至50 次/min 以下时，静注阿托品0.5mg，平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）降幅超过基础血压的30%时，静注麻黄碱6mg，可反复给药，血氧饱和度（oxyhemoglobin saturation，SpO）<90%则面罩加压给氧。手术结束后送患者到恢复室，清醒后30min 方可离开。

1.3 观察指标

多功能心电监护仪监测患者麻醉前（T）、插入胃镜前（T）、插入胃镜后10min（T）及手术结束时（T）的MAP、HR 和SpO；采集两组T时的动脉血行血气分析；记录呼吸抑制和面罩加压给氧情况，监护仪示呼吸波形停止时间超过20s 以上为呼吸抑制。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者的性别构成比、年龄、BMI、手术类型构成和手术时间比较，差异无统计学意义（>0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较[n（%），]

2.2 两组患者术中参数指标的比较

TT时对照组SpO分别为（93.6±3.3）%和（93.5±4.6）%，低于T时的（99.5±0.6）%，且低于观察组的（99.4±0.7）%和（99.8±0.3）%，差异有统计学意义（<0.05）。T、T时两组MAP 均下降，低于T时（<0.05），但组间比较差异无统计学意义（>0.05），详见表2。

表2 两组患者术中各项参数指标的比较（，n=30）

2.3 两组患者动脉血气值的比较

T时观察组 PaO为（316.5±27.7）mmHg（1mmHg=0.133kPa），高于对照组的（135.4±46.3）mmHg，差异有统计学意义（<0.05）；PaCO和AaDpO分别为（38.6±3.5）mmHg 和（11.6±2.4）mmHg，低于对照组的（51.4±5.7）mmHg 和（16.5±3.6）mmHg，差异有统计学意义（<0.05），见表3。

表3 两组患者动脉血气值的比较（，mmHg）

2.4 两组患者呼吸抑制和面罩加压给氧的比较

观察组呼吸抑制2 例，无需面罩加压给氧，对照组呼吸抑制11 例，需面罩加压给氧6 例，两组比较差异有统计学意义（<0.05），见表4。

表4 两组呼吸抑制和面罩加压给氧的比较[n（%）]

3 讨论

麻醉下胃镜手术可有效降低患者不良应激反应，且松弛咽喉肌，抑制胃肠蠕动。但肥胖患者因其咽部和颈部的脂肪组织增厚，麻醉后可导致舌后及会厌部软组织塌陷，易发生上呼吸梗阻，快速出现低氧血症，甚至危及患者的生命。为了降低肥胖患者无痛胃镜的风险，有学者经鼻腔插入鼻咽通气管行声门上通气或喷射通气。章绍金等研究发现经鼻腔插入气管导管行声门上通气，但这些方法均有一定的操作难度，且有致气压伤、鼻出血的风险，因而未能广泛应用。本通气导管时外涂无菌甘油，可经口角轻易插入，且可避免与胃镜管壁摩擦。

本文对肥胖患者采用了经口声门上导管进行通气，监测了患者术中的生命体征、动脉血气指标和呼吸抑制情况，并与鼻导管吸氧进行比较，结果表明，前者可显著提高患者的动脉血氧分压和血氧饱和度，并降低动脉血二氧化碳分压，无需面罩正压给氧。研究认为，在呼吸抑制情况下，患者肺内氧气吸入速度明显快于二氧化碳排出速度，二者可以产生约20cmHO（1cmHO=0.098kpa）的负压，该负压有利于高浓度氧气进入肺内，从而提高机体的氧含量。本研究中，氧气通过导管到达咽腔，使声门上气道充满高浓度氧气，吸入的高流量氧气可产生一定的PEEP 效应，减轻支气管痉挛；同时，导管内外的气体可形成逆向吸入呼出气流，因而提高了肺的通气效率。本文也观察到，采用声门上导管通气的患者呼吸抑制明显减弱，与导管避免了舌后坠所致的呼吸道梗阻有关。气道阻力降低，有利于气体交换，也避免了二氧化碳潴留。声门上导管通气的患者肺泡气动脉血氧分压差明显降低，除了与该方法增加患者血氧含量外，也与减轻患者呼吸抑制、增强了胸泵作用而改善肺血流有关。本文尚需要该进，一是本研究由于选取的样本数较少，总体样本量不足；二是低通气综合征和睡眠呼吸暂停综合征为肥胖患者最常见的呼吸系统并发症，声门上通气对该类患者的氧合及二氧化碳分压的影响需进一步研究。

综上所述，肥胖患者行无痛胃镜手术，采用声门上导管通气可显著提高供氧性能，避免缺氧和二氧化碳潴留，具有重要的临床应用价值。