颈动脉超声联合平均血小板体积对冠心病患者急性心肌梗死的预判价值

谢中杰 王浩然 李如君

1.台州市第一人民医院老年病科，浙江台州 318020；2.扬州大学附属医院心内科，江苏扬州 225012

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病（coronary heart disease，CHD）患者的急危重症，虽然冠状动脉（以下简称冠脉）影像学检查如冠脉CT 或冠脉造影已普遍开展，但仍存在费用较高及操作侵入等问题，从而制约AMI 患者的早期识别。颈动脉超声检查有易操作及费用低等优势，通过对颈动脉内膜中层厚度（carotid intima–media thickness，CIMT）及颈动脉斑块（carotid plaques，CPs）等参数的检测，一定程度上能够反映其他部位动脉的病变程度；血小板平均体积（mean platelet volume，MPV）是反映血小板大小及离散程度的一项血常规指标，能够评估血小板活化程度，已被证实是CHD及抗血小板聚集治疗的重要观测值。然而颈动脉超声能否联合MPV 检测预判CHD 患者发生AMI 的风险报道较少。本研究通过回顾颈动脉超声指标、MPV在AMI 和非AMI CHD 患者中的结果，分析其与AMI发生的相关性，探讨颈动脉超声联合MPV 检测对CHD 患者发生AMI 风险的临床预判价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1～6 月收治于扬州大学附属医院心内科经冠脉造影、心电图及心肌损伤标志物检查明确诊断为CHD 的384 例患者为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会发布的疾病诊断标准；②所有患者经冠脉造影证实存在至少一支主要分支管腔直径狭窄50%以上；③AMI 患者均接受经皮冠状动脉（percutaneous coronary intervention，PCI）介入治疗。排除标准：①伴有恶性肿瘤、血液及免疫系统疾病、先天性心脏病、严重肝肾功能异常及精神疾病者；②既往已有PCI 介入治疗病史者。根据疾病类型将CHD 患者分为AMI 组（=95）和非AMI 组（=309）。本研究中患者资料的收集均取得患者及家属的知情同意，并经扬州大学附属医院伦理委员会审批通过（伦理学审批号：YZ2019058）。

1.2 方法

（1）临床特征收集：包括患者的年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、既往史（高血压病、糖尿病）、吸烟史及相关临床资料。

（2）血液相关指标检测：患者入院24h 内采集晨起空腹静脉血，经检验科全自动生化分析系统ARCHITECT c16000 及血细胞分析仪DxH 600 检测心肌损伤标志物[肌红蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK–MB）、肌钙蛋白I（tropomin I，cTnI）]、血脂谱[（总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL–C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL–C）]、血小板指标[（血小板计数（platelet counts，PLT），MPV）]。

（3）颈动脉超声检查：患者于住院期间经超声系统MindrayDP–5 对颈部动脉情况进行评估。要求患者头部不垫枕并后仰暴露颈部并仰卧于检查台，探头从颈总动脉近心端向上，延胸锁乳突肌前缘记录颈动脉及分支横断面情况直至动脉入颅，随后翻转探头延血管走向记录纵断面情况，采集CIMT、CPs和性质等参数。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

本研究共纳入CHD 患者384 例，其中AMI 组男性42 例，女28 例，平均年龄（62.85±8.26）岁，非AMI 组男182 例，女127 例，平均年龄（59.34±10.72）岁，两组患者在性别构成、BMI、高血压病及吸烟史、血脂谱、PLT 方面比较，差异无统计学意义（>0.05）；而两组在年龄、合并糖尿病、心肌损伤标志物方面比较，差异有统计学意义（<0.05），详见表1。

表1 两组患者临床资料比较[，n（%）]

2.2 两组患者颈动脉超声指标及MPV 比较

AMI 组患者CIMT、CPs、斑块比、MPV 均高于非AMI 组，差异有统计学意义（<0.05），详见表2。

表2 两组患者颈动脉超声指标及MPV 比较[，n（%）]

2.3 颈动脉超声、MPV 与CHD 患者发生AMI 的相关性

通过单因素Logistic 回归分析显示，年龄、糖尿病、MYO、CK–MB、cTnI、CIMT、CPs、MPV 均与CHD 患者发生AMI 存在相关性（<0.05）。进一步多因素Logistic 回归分析在校准传统危险因素如年龄、糖尿病、心肌损伤标志物后，表明除CPs 外CIMT 和MPV 仍与AMI 发生风险存在正相关性，是独立风险因素，详见表3。

表3 CHD 患者发生AMI 的单因素回归分析

表4 CHD 患者发生AMI 的多因素回归分析

2.4 CIMT、MPV 单独及联合检测预判CHD 患者发生AMI 的价值

通过ROC 曲线分析，独立风险因素CIMT、MPV预判CHD 患者发生AMI 的AUC 分别为0.638、0.684（<0.05），CIMT Youden 指数最大处截断值分别为1.46mm、敏感度为62.47%、特异性为79.63%；MPV截断值为11.79fL、敏感度为71.52%、特异性为82.44%），而联合预判的AUC 为0.846（<0.05），效能显著提高，差异有统计学意义（<0.01），详见图1。

图1 单项及联合检测预判CHD 发生AMI 的ROC 曲线分析

3 讨论

以CHD 为代表的心血管疾病已成为威胁人们健康的首位病因，尤其是CHD 中的AMI 有发病急、抢救时间窗短、院内病死率高等特点。不仅是未知人群，对已明确诊断的CHD 患者，也面临着即便服药控制也有突发AMI 的风险。尽管冠状动脉影像学检查是判断冠脉病变程度的金标准，但其操作复杂，费用高昂并不适用于CHD 患者的定期门诊随访复查。因此对于这部分人群，如何能够通过方便可靠的检查方式来预判其发生AMI 的风险并指导治疗有实际的临床意义。

颈动脉超声是探测动脉粥样硬化斑块和动脉壁病变的常用技术，有无创、无辐射损伤、成像时间短、动脉树结构清晰、可追溯至细长分支等特点，在临床上被广泛应用。研究证实，颈动脉超声指标CIMT 是公认的动脉粥样硬化的等位标志物，与全身动脉粥样硬化关系密切，可用于系统性评估动脉粥样硬化的严重程度，预判心血管疾病发生风险。如一项跨度6 年的大型回顾性分析显示，颈动脉病变如CIMT 增厚、CPs 增多是CHD 患者主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的强预测因子。对于有多支冠脉病变（包括三支病变及左主干病变）需行搭桥手术的严重CHD 患者，98.9%的病例存在颈内和（或）颈总动脉CPs，62.7%存在颈外动脉CPs，22.8%～42.0%存在CIMT 显著增厚及重度颈动脉狭窄，颈动脉脉搏波动速度（反映动脉僵硬程度）也显著大于单支冠脉病变的患者，提示颈动脉的病变程度一定程度上能够反映冠脉病变程度，有助于识别高危CHD 患者。另有回顾性研究也表明，AMI 患者其颈动脉出现中度以上狭窄的概率显著高于未发生AMI的CHD患者，其CIMT与稳定型心绞痛患者差异有统计学意义。因此对CHD 患者有必要进行定期颈动脉超声检查，若提示CIMT 增厚或CPs 增多则需要高度注意发生AMI 的风险，应注意调整治疗并监测经典危险因素如血压、血糖、LDL–C 等达标情况。

但颈动脉病变程度受多方面因素影响，且超声检测方法缺乏统一性，因此颈动脉超声检测的敏感度和特异度并不能满足作为评估CHD 危险程度的独立指标。能否联合其他检查以提升预测CHD 患者发生AMI 的实用性一直是学术界的研究热点。AMI 发生的主要机制是血小板激活及不稳定斑块的破裂出血，并形成局部血栓直到引起冠脉管腔完全或非完全性闭塞出现AMI 事件，因而血小板是介导这一过程的核心环节。研究证实，斑块破损处内皮细胞诱发局部炎症反应可释放多种促炎介质如细胞黏附分子、选择素等并表达配体以吸引血小板大量聚集形成血栓；而血小板持续性消耗会进一步刺激骨髓造血池巨核细胞增殖并释放更大、更加有反应活性的新生血小板，因此外周大血小板的占比升高。MPV 作为外周血小板大小和离散度的反映指标，其数值升高提示血小板体积增大和活性加强，包括血小板聚集增加、血栓素合成增多、β–血小板球蛋白释放以及黏附分子表达增加。这种由于血小板持续性消耗所产生的变化可能在血栓闭塞管腔并发生急性心肌缺血事件之前即产生，因此有望成为预测和反映AMI 发生的敏感度和特异性指标。

有证据显示，MPV 升高大于7.4fL 的表观正常人群发生AMI 的风险增高38%，且与已知心血管危险因素无交叉。多项研究也表明，AMI 患者MPV显著高于稳定型CHD 患者；对接受PCI 治疗的AMI 患者随访2 年证实，MPV 的二次升高提示AMI再发的可能，与较高活性的新生血小板减弱双联抗血小板聚集的效果有关，且MPV 在反映血小板活化程度时并不受患者服用阿司匹林的影响，可成为AMI 独立预测因子和预后指标。但MPV 单独预测的敏感度和特异性均低于已知的CHD 危险因素，因而通过联合其他适宜的检测方法，可有望提高MPV 的预测效能。

本研究结果显示，颈动脉超声检查指标CIMT、CPs 和血常规指标MPV 与CHD 患者发生AMI 风险呈正相关性（<0.05）。经多因素回归分析校正传统风险因子后，CIMT 和MPV 与AMI 发生呈正相关（<0.05），提示其为独立危险因素。ROC 曲线结果表明，CIMT 和MPV 对CHD 患者发生AMI 均有一定的预判价值，且两种指标联合后较单独预测效能更高（<0.01）。得益于检查安全方便、花费低且可重复性好等优势，颈动脉超声联合血常规MPV 检测对CHD 患者发生AMI 有较好的临床预测价值，更易于被接受及推广，为尽早发现CHD 高危人群提供有力证据支撑。