带状疱疹后假性腹壁疝二例并文献复习

张付贺 范 晴 顾惠箐 沈 凤 黄 蓉 王时光

上海市奉贤区中心医院皮肤科，上海，201499

带状疱疹是皮肤科常见的病毒感染性疾病，带状疱疹后假性腹壁疝是带状疱疹的一种罕见并发症，由于带状疱疹病毒感染引起的腹壁轻瘫导致假性疝(即腹壁没有真正的隆起或突起)在文献中很少被描述，有报道仅见于2%的带状疱疹患者[1]。尽管这一比例不高，但带状疱疹是一种常见病，随着人口老龄化的快速增长，带状疱疹的发生率逐年增加，所以带状疱疹后腹壁假疝患病人数并不少。为研究带状疱疹假性腹壁疝的发病特点，本文报道2例带状疱疹后假性腹壁疝及对已发表10年内国内外带状疱疹后假性腹壁疝的病例进行回顾和总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者1,男，83岁。因右腰腹部膨隆1个月就诊。患者2个月前右腰腹部患有带状疱疹，全程疼痛较轻微，呈间断针刺样疼痛。当时予“伐昔洛韦片0.3 g日2次和甲钴胺片0.5 mg日3次口服，炉甘石洗剂、莫匹罗星软膏外用”等治疗，10天后皮疹干涸，疼痛消失。1个月前右腹部皮疹部位出现膨隆，站立时明显，左侧卧位后消失，无腹痛、腹胀、便秘等。既往高血压病史40余年，痛风史30余年，10年前安装主动脉支架，无腹部手术及外伤史。体格检查：右侧腰腹部T9-11神经支配区域可见带状分布的暗红色色素沉着及色素减退斑，未超过中线，站立时右侧腹部见一约20 cm×10 cm的腹部隆起(图1a、1b)。右侧腹部膨隆，触诊柔韧，移动性浊音(-)，无压痛、反跳痛、肌紧张。腹部CT示：右侧腹部向外膨出，未发现腹壁疝或腹腔肿块(图1c)，患侧肝脏层面(膨出部位上)腹壁肌肉较健侧增厚(图1d)，患侧肠道层面(膨出部位)腹壁肌肉较健侧薄(图1e)。诊断：带状疱疹后假性腹壁疝。由于病情对患者生活无明显影响，嘱患者避免剧烈运动及保持大便通畅，临床观察随访3个月无明显改善，后失访。

图1 1a、1b：患者右侧腰腹部T9-11神经支配区域可见带状分布的暗红色色素沉着及色素减退斑，右侧腹部见约一20 cm×10 cm的腹部隆起；1c：腹部CT未见腹壁肿块；1d：患侧肝脏层面(膨出部位上)腹壁肌肉较健侧增厚；1e：患侧肠道层面(膨出部位)腹壁肌肉较健侧薄(红色箭头标记为患侧，绿色箭头为健侧)

患者2，男，60岁。因右腹部隆起1周就诊。患者3周前右侧腹部患有带状疱疹，全程疼痛较重，呈现间断性烧灼痛，予抗病毒、营养神经等对症治疗后皮疹逐渐好转，疼痛消失。1周前右腹部出现隆起、左侧卧位后仍不能完全回纳。病程中患者无腹痛、腹胀、便秘等不适。既往体健，无腹部手术及外伤史。体格检查：右侧腰腹部T9-10神经支配区域可见15 cm×10 cm的腹部隆起，同侧可见带状分布的暗红色色素沉着(图2a、2b)。右侧腹部膨隆，触之柔韧，移动性浊音(-)，无压痛、反跳痛及肌紧张。腹部 CT 显示隆起患侧腹部肌肉变薄(图2c)。诊断：带状疱疹后假性腹壁疝，嘱患者观察随访，3个月后恢复正常。

图2 2a、2b：右侧腰腹部T9-10神经支配区域可见15 cm×10 cm的腹部隆起，同侧可见带状分布的暗红色色素沉着；2c：腹部CT见患侧腹壁肌肉较健侧薄(R：9.87 mm，L：13.36 mm)

1.2 文献回顾 以“带状疱疹、假性腹壁疝、腹壁假疝”为关键词，从“万方数据库”、“中国知网”数据库检索2012年1月至2021年12月符合带状疱疹假性腹壁疝相关中文文献2篇，英文以“Abdominal Wall Postherpetic Pseudohernia”和“postherpetic abdominal pseudohernia”为关键词检索10年内记录完整的相关带状疱疹假性腹壁疝文献21篇，其中2篇综述排除。对本文报道2例及所有21篇原文文献进行查阅和分析总结。

1.3 数据收集与整理 以Excel标准化表格详细记录所有纳入病例以下信息:患者发病时的年龄、性别、腹壁受累侧部位、受累神经、皮疹与假性腹壁疝之间的时间关系、肌电图或影像学检查及腹壁假疝恢复或者部分恢复时间，如果上述任何一种情况没有报告也会标注(表1)。

表1 27例带状疱疹假性腹壁疝临床资料

2 结果

27例患者中，带状疱疹假性腹壁疝多发生在老年患者，平均年龄68.2岁(49～82岁)，中位年龄69岁。患者中男性略多(17例)，占63.0%。27例患者中10例(37.0%)在左侧，17例在右侧(63.0%)。最常见的受累神经节段是T11(31.4%)，其中21例患者为2个或以上的神经节段受累，只有5例患者的单个神经节段受到影响，1例未描述受累皮肤部位。25例患者腹壁假疝发生在皮肤症状之后，平均时间为23天(其中去除一个最长时间10年，一例没有提及带状疱疹和假性腹壁疝之间发生的时间关系)。

肌电图检查3例，1例肌电图结果正常，异常2例，其中1例表现为相应节段肌肉去神经化，1例为神经刺激延迟。15例行影像学检查(包括MRI、X线、CT、超声)，3例患者进行了X线平片检查，未见腹壁缺损或肿块。7例患者进行了超声检查，确认没有真性腹壁疝。对2例患者进行了腹壁肌肉MRI扫描，1例提示腹壁肌肉增厚，1例提示受累神经根局灶性回声增强，6例患者腹部CT扫描无真性腹壁疝或腹部肿块，3例患者腹部CT见患处肌肉较健侧变薄。

在27例患者中，14例(51.9%)报告完全康复，症状自然完全恢复的平均时间为3.4个月(范围为1～8个月)，其中2例(其中患者17进行了康复训练，患者20进行神经阻滞干预)进行了临床干预未计入自然恢复的平均时间。7例患者恢复时间不详。3例(11.1%)部分恢复，平均随访时间2.3个月。然而，其中一例随访3个月症状无改善后失访。

3 讨论

带状疱疹假性腹壁疝是节段性腹肌瘫痪引起的一种并发症，主要见于中老年男性患者，其中T11是最常见的受影响神经节段，肌电图和MRI等检查有助于诊断。带状疱疹假性腹壁疝发生的具体原因不清，推测可能是水痘-带状疱疹病毒侵犯脊髓前角细胞和运动神经根所致的腹部肌肉麻痹、无力，从而导致腹壁隆起[23]。这种情况在老年人和男性中更为常见，在我们这项研究中，平均发病年龄是68.2岁，其中男性占63.0%。T11(31.4%)是最常受影响的节段，这与文献报道一致。

通常带状疱疹运动神经麻痹发生之前有皮疹或皮肤症状，如感觉过敏或神经性疼痛，我们研究发现，25例患者腹部假疝发生在皮肤症状之后，平均时间为23天(除一特殊患者19，一例带状疱疹和假疝发生时间不详)，这与文献报道带状疱疹假性腹壁疝通常发生在带状疱疹出现后的3.5周(范围为1～8周)相符[24]。所选患者未发现同时出现皮疹和运动症状的现象。然而少数患者皮肤症状可以和腹壁假疝同时出现，甚至在肌肉瘫痪之后出现。患者19是一例10 年前患有带状疱疹的57岁男性，患者出现右下腹部疼痛但无皮疹，站立位可见右腰部腹壁假疝，CT 检查未见异常，5 天后患者的躯干和四肢均出现小水疱，诊断为播散性带状疱疹[20]。

带状疱疹假性腹壁疝鉴别包括真正的腹壁疝、脊髓炎、外科手术后的神经损伤或其他原因引起急性腹壁瘫痪(如糖尿病的神经病变或椎间盘突出所致的神经根性病变)MRI可予鉴别。目前最常见的是使用超声或横断面成像来排除真正的腹壁疝，其中磁共振成像(MRI)可用来排除脊髓炎或神经根病，研究中有1例提示受累神经根局灶性回声增强，有文献报道MRI显示背根神经节和脊神经局部强化提示相关炎症[9]。肌电图(EMG)也可用来明确病变神经节是否有炎症改变。研究病例中，肌电图检查3例，1例肌电图结果正常，异常2例，其中1例表现为相应节段肌肉去神经化，1例为神经刺激延迟。有文献报道肌电图检查可确诊运动神经纤维早期炎症，静息时的去神经活动和腹外斜肌运动电位的丧失是腹壁肌肉麻痹的原因[25，26，11]。在两项不同的研究中，4例带状疱疹假性腹壁疝的MRI显示，肌肉中流体信号强度增加与去神经化部位相一致，其中1例患者MRI显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌信号强度增高，提示失神经支配[27，28]。关于这种情况的发病机制，最常见的理论是病毒从后根神经节传到脊髓前角细胞或运动神经根引起的去神经化[28，29]。患者1和2进行腹部CT检查，均提示患处腹壁肌肉变薄，我们分析患处肌肉变薄的原因是该处肌肉失神经化支配后，被健侧肌肉牵拉形成的。

带状疱疹后假性腹壁疝一般无需特殊处理，文献报道约80%的患者1年内可自行消退，平均恢复期2～8个月，少数患者不能完全消退[30，31]。治疗的主要内容是随访观察和康复理疗。我们报道27例患者中，14例(51.9%)报告完全康复，平均恢复时间为3.4个月，这与文献报道稍有差别，由于本文病例数较少，还有待于进一步观察研究。

综上所述，带状疱疹是皮肤科常见病，带状疱疹后假性腹壁疝是一种罕见的表现，大多数患者在数月内可自行康复，预后良好。影像学诊断是一类非常有用的无创诊断工具，MRI可以显示去神经支配的腹壁肌肉变化，肌电图可以帮助诊断这类患者的神经炎症改变。虽然带状疱疹后的假性腹壁疝多数在出现皮肤症状之后出现，但少部分患者在发疹前可出现假性腹壁疝，此类患者可能辗转于消化科、普外科等多个科室，这提示相关专科的医生也需要提高对带状疱疹假性腹壁疝的认识，避免不必要的侵入性检查或治疗。