关节内孤立性骨囊肿镜下边缘刮除术的应用附案例报告1例

周 煜 刘朝宗 杨 杰 李 欣 龙长江 陈崇民 闻 辉 苏松川

1.长春中医药大学中医学院，吉林长春 130117；2.英国伦敦大学学院外科与介入医学部，英国伦敦 HA74LP；3.长春中医药大学人参科学研究院，吉林长春 130117；4.青海大学医学院，青海西宁 810000；5.沈阳市骨科医院运动医学科，辽宁沈阳 110044；6.重庆市中医骨科医院足踝外科，重庆 400012

孤立性骨囊肿[1]（solitary bone cyst，SBC），是骨肿瘤的一种，属于骨内的良性瘤样、膨胀性病变，又称骨囊肿（bone cyst）；囊内有大量胶原纤维，呈黄色或黄褐色液体，囊壁多为结缔组织包膜[2-4]。流行病学调查显示[5]本病主要发生于小儿和少年生长期，男性多于女性，多发生于长骨干骺端、肱骨（23%）和股骨（33%）上干骺端，偶见于跟骨（11%）、胫骨（11%）、骨盆（10%），少见于掌骨、锁骨等[6]。关于骨囊肿的发病机制存在许多争议[1，7]，外伤以及腔内压力过高等被认为是发病主要原因。在临床表现上，大多数患者无任何症状，患者多因发生病理性骨折后去医院诊治时或影像学常规检查时发现，典型骨囊肿的诊断主要是通过X线检查和病理活检[8]。骨囊肿自愈率极低，约2/3的SBC患者出现过病理性骨折，但在发生骨折后其自愈率可达15%[9]。虽然骨囊肿属于良性肿瘤，但其生长、发生占据了正常骨的位置，对骨造成了破坏，降低骨骼的坚固性，所以需积极治疗。临床上对骨囊肿治疗方式主要采取手术治疗，以清除病灶，消灭囊腔，恢复骨的坚固性，继而防止病理性骨折的发生[10]；常规的手术方案多采取在直视下行骨囊肿边缘刮除术，由于关节内结构复杂，伴随许多重要结构（如关节软骨、韧带、关节囊等），因此术区的暴露显得尤为困难，本研究在关节镜下行右股骨远端孤立性骨囊肿患者1例手术治疗，现报道如下。

1 一般资料

男性，29周岁，2019年7月14日因“阵发性右膝部酸痛2年，加重2个月”入院，患者于2年前首次出现右膝部酸痛，因其未影响日常活动，且休息后酸痛明显缓解，故未予以重视，未曾就诊；自2个月前患者自感右膝部酸痛加重伴功能受限，遂至当地医院就诊，并行右膝关节X线片（图1）及核磁共振扫描（图2～5），提示右股骨远端一囊性占位并与前交叉韧带股骨止点有交集。随后患者就诊于沈阳市骨科医院，经入院查体示：主动ROM：0° -0°-90°；被动ROM：0° -0°-100°，VAS评分5分、Lysholm 评分72分、肌力正常；排除手术禁忌证，行“关节镜下右膝关节探查+股骨远端囊肿刮除术”。

图1 患者右膝关节侧位片

图2 右膝关节MRI矢状位T2像

图3 右膝关节MRI冠状位

图4 右膝关节MRI矢状位T2像

图5 右膝关节MRI横截位

手术治疗：患者俯卧位，取腰硬联合麻醉，麻醉成功后患者改仰卧位，大腿根部上止血带，压力55 kPa，对手术区域常规消毒铺巾；于髌前外侧建立前外侧入路，约0.7 cm，置入镜头，3000 ml盐水持续灌注，于镜下制作前内侧入路，约0.7 cm，探查见关节腔内少量黄色液体，髌上囊有滑膜增生，切除增生的滑膜；内、外侧半月板无明显损伤，交叉韧带完整，张力可，冲洗关节腔，暴露视野，于股骨外侧后缘前交叉韧带止点后方可见一约2 cm×3 cm 囊肿，为了更好地观察显露骨囊肿位置，附加膝后内上入路（屈膝90°内侧关节线上2 cm，股骨内侧髁后缘1 cm），术中准确探查见囊肿位于股骨髁间外侧壁，住院医师嵴后侧，沿软骨缘跨髁间窝二分嵴呈椭圆形分布与前交叉韧带后外素部分交集（图6 克氏针定位囊肿时，囊肿壁被刺破，内有黄色液体流出），经过后内上入路显露完整囊肿骨壁（图7～8），以刮匙对囊肿骨壁进行刮除，刮除后对骨壁进行离子射频汽化修整。术毕，大量盐水冲洗关节腔，内置负压引流管一根，逐层缝合切口，安返病房。术后病理检验提示是由成纤维细胞构成囊壁的单纯骨囊肿（图 9）。

图6 经前侧入路显示骨囊肿壁图

图7 经后侧入路显示骨囊肿壁图

图8 制作后内侧入路

图9 病理检验

2 术后3个月复诊

患者于术后3个月来院门诊复诊，自诉右膝关节术后无明显疼痛，以往不适症状未复发。医师进一步查体示：主动ROM：0°-0°-115°；被动ROM：0° -0°-125°；VAS评分1分、Lysholm评分 87分、肌力正常；术后3个月复查MRI可见囊肿边界模糊，体积变小，考虑为愈合迹象（图 10～12）。

图10 术后3个月MRI矢状位T2像

图11 术后3个月MRI冠状位像

图12 术后3个月MRI矢状位T1像

3 讨论

孤立性骨囊肿分为在骺板附近生长活跃的活动型骨囊肿和远离骺板生长能力较小的潜伏型骨囊肿，其发病机制现存3种主要学说[6，11-12]：①骨髓腔内血肿学说，认为某种因素引起骨组织内出血，局限形成血肿，未能及时吸收钙化，压迫周围骨组织，形成骨囊肿；②骨内静脉梗阻学说，认为骨生长发育异常导致静脉回流受阻，第三间隙液积聚，导致局部张力增大促使骨质吸收形成骨囊肿；③骨内滑膜细胞错构学说，于电镜下观察骨囊肿囊壁的超微结构发现囊壁具有3～4层细胞，类似于滑膜分泌功能的A细胞和B细胞，其认为在婴儿期由于某种原因使滑膜细胞嵌入骨内之后开始分泌滑液，逐渐形成孤立性囊肿。

关于孤立性骨囊肿患者的治疗仍存在争议，主要涉及患肢的特殊性以及发生病理性骨折的可能性，上肢的孤立性骨囊肿患者多不采取治疗或者可采取保守治疗，但如导致骨折、影响关节失稳则建议进行手术治疗；而下肢的孤立性骨囊肿患者由于承受身体重力等的原因，可能导致关节疼痛不适、活动受限或病理性骨折等情况，所以往往采取手术治疗，及时恢复活动能力以及防止进一步损伤[13]；又因本病好发儿童和青少年，考虑到大多数囊肿会在青春期后愈合，仅有少数患者需要进一步治疗[14]。常规的骨囊肿边缘刮除术是在骨囊肿发生部位切开，常规分离肌肉、血管、神经等至骨囊肿位置，对囊肿进行边缘刮除[15]，由于有些骨囊肿解剖位置特殊，还需扩大术区才能达到彻底清除骨囊肿的目的[6]，此类手术相比微创手术具有创伤大、术后恢复时间长等缺点，对于关节内骨囊肿，使用常规手术方式手术切口长、解剖上不完整、对局部组织破坏性大、易损伤关节内重要结构、手术难度高、囊肿刮除不彻底等，往往是术者们手术失败以及不敢轻易尝试在直视下手术治疗关节内骨囊肿的原因，同时也是本术式产生的契机。

本例患者选用在关节镜下行右股骨远端骨囊肿行微创刮除术，为临床上治疗关节内SBC提供了一种微创手术方案，手术全程在关节镜监视下进行，可清楚地在关节镜观察下展示患处病灶，安全系数较高，通过钻磨及射频汽化修整技术来处理残余腔壁防止复发[16-17]。关节镜手术主要优势在于手术切口小、创伤小、术中及术后并发症少、术后恢复快以及术后可早期进行功能锻炼，可有效防止术后关节周围肌肉萎缩、关节粘连及关节僵硬；通过本病例手术方式的启发，思考其他关节内骨囊肿是否同样可在关节镜下行微创治疗，另外若关节内骨囊肿较大，可在手术治疗的同时选择在关节镜下行植骨术或微创固定术。