丁治国教授治疗桥本甲状腺炎（甲状腺毒症期）的临床效果及经验探索

李心爱 商建伟 陈晓珩 李 哲 祁 烁 丁治国▲

1.北京中医药大学东直门医院甲状腺病科，北京 100700；2.北京中医药大学孙思邈医院甲状腺病科，陕西铜川 727100

桥本甲状腺炎是临床常见自身免疫性甲状腺疾病，发病率为每年（0.3～1.5）/1000人[1]。随着疾病发展，临床可出现桥本甲状腺炎（甲状腺毒症期）。在此阶段，现代医学治疗以定期复查或使用抗甲状腺药物治疗为主。尽管患者的甲状腺功能可恢复正常，但存在甲状腺自身抗体升高、临床症状无改善而致生活质量下降、长期服用抗甲状腺药物而无法停药的临床难题[1-2]。丁治国教授通过多年临床实践，以“靥本相应论”为核心思想，以清肝健脾理气为主要治法，临床效果较为理想[3]。本研究拟通过临床观察及数据挖掘，探索丁治国教授治疗桥本甲状腺炎（甲状腺毒症期）的临床效果及处方经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，收集2017年1月至2021年1月在北京中医药大学东直门医院（我院）甲状腺病科门诊由丁治国教授诊治的桥本甲状腺炎（甲状腺毒症期）患者。纳入标准：符合甲状腺功能亢进[4]、桥本甲状腺炎[5]诊断标准；临床资料完整；诊疗过程超过6个月。排除标准：Grave’s病；合并严重的心、肝、肾、脑、造血系统及其他代谢性疾病，或合并精神病、焦虑症或抑郁症；活动性感染（如病毒性肝炎、结核等）。共纳入患者76例，男4例，女72例，年龄18～68岁，平均（41.68±12.51）岁，病程6～29个月。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

①研究方法：借助Excel软件统计病例资料数据，借助中医传承辅助平台分析处方。②治疗方法：治疗期间，嘱患者低碘饮食，避免外出就餐，食用无碘调料，忌食海带、虾、海鱼、紫菜、海鲜等一切高碘制品。中药基础方为：夏枯草20 g、浙贝母20 g、黄芩10 g、丹皮10 g、牡蛎20 g，桔梗10 g；临床随症加减，颗粒药物由我院药房提供，水冲服，2次/d，辅助应用抗甲状腺药物，具体按照临床指南调节用量[4]。

1.3 观察指标及评价标准

①甲状腺功能及甲状腺抗体滴度：0、8、16、24周测定血清三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，TT3）、血清总甲状腺素（thyroxrne，TT4）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyromne，FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（free thyroxine，FT4）、抗甲状腺球蛋白抗体（antithyro globulin antibodies，TGAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidease antibody，TPOAb）水平。②甲状腺体积及甲状腺上动脉血流速（peak systolic velocity，PSV）：收集录入患者0、24周的甲状腺超声，记录甲状腺左、右两叶的左右径a、前后径b、上下径c。按照矫正椭圆法（V=0.479×abc）[6]分别计算左、右叶体积，并将两叶体积相加得到总体积，并记录峡部厚度与PSV水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，采用t检验，若不符合正态分布以[M（P25，P75）]表示，采用非参数Wilcoxon秩和检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各时间点甲状腺功能五项定量比较

治疗后各个时间点的FT3、TT3、FT4、TT4较治疗前均下降，TSH（24周）较治疗前升高（P＜0.05），见表1。

表1 各时间点甲状腺功能五项定量比较[M（P25，P75）]

2.2 各时间点抗体滴度比较

治疗过程中，TPOAb、TGAb滴度变化出现先增高后逐渐降低的趋势（P＜ 0.05），见表2。

表2 各时间点抗体滴度比较[IU/ml，M（P25，P75）]

2.3 干预前后甲状腺体积及PSV比较

干预24周受试者甲状腺右叶体积、峡部厚度、PSV与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；左叶体积、总体积与干预前比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 干预前后甲状腺体积及PSV比较[M（P25，P75）]

2.4 用药频次

将76例患者初诊处方录入中医传承辅助平台系统，共得到86味药物，前10位药物频次排序见表4。

表4 用药频次统计

2.5 药物四气五味、归经分析

四气分析：对统计出的86味中药归属中药四气的使用频次进行分析，并按使用的频率进行排序，寒性药物使用频率最高，达61%，其次分别为平性（22%）、温性（15%）、凉性（2%）。

五味分析：对86味药物归属中药五味的使用频次进行分析，药物中使用频次最高的为苦味，占40%，其次分别为甘味（28%）、辛味（22%）、咸味（4%）、酸味（4%）、涩味（2%）。

归经分布：对统计出的86味中药进行归经分析，并按使用的频次进行排序，频次最高为肝经1002次，其次依次为肺经（911次）、心经（565次）、胃经（486次）、脾经（485次）、肾经（417次）、胆经（377次）、大肠经（175次）、小肠经（105次）、膀胱经（90次）、三焦经（71次）、心包经（51次）。

2.6 组方规律分析

根据方剂数量，结合经验判断和不同参数提取出数据的预读，设置相关度为8，惩罚度为2，进行聚类分析，得出治疗桥本甲状腺炎（甲状腺毒症期）方剂中86味中药两两之间的关联度，将其中关联系数在0.035以上的9个药对进行列表。见表5。

表5 基于改进的互信息法药物间关联度分析

以改进的互信息法分析结果为基础，按照相关度与惩罚度的约束，基于复杂系统熵聚类，演化出3味药的核心组合，共计5个。见表6。

表6 基于复杂系统熵聚类的核心组合

在以上核心组合提取的基础上，点击中医传承辅助平台分析软件“提取组合”按钮，通过无监督的熵层次聚类算法，有5个核心组合。见表7。

表7 用于新方聚类的核心组合

利用中医传承辅助平台分析软件的“网络展示”功能，可以采取网络可视化方式，直观地展示出药物不同组合间的关系，将表7的新方核心组合进行网络展示。见图1。

图1 新方的核心组合药物网络展示

基于熵层次聚类，将核心组合进一步组合，形成治疗桥本甲状腺炎（甲状腺毒症期）的新方，见表8。

表8 基于熵层次聚类的新方组合

3 讨论

甲状腺系统疾病属中医“瘿病”范畴，本病初期多实，久则郁而化火，日久出现阴虚、气虚之象[7-8]。丁治国教授结合多年临床经验，基于中医“整体观”，提出“靥本相应论”的瘿病诊疗核心思想。现代医学认为甲状腺疾病主要为器官局部性疾病，诊疗方法及药物以针对局部器官病变为主。然而，患者临床常表现出全身性内分泌、免疫系统异常。基于此，丁治国教授认为甲状腺与全身是相互映照、互相影响，即“靥本相应论”[9-10]。

桥本甲状腺炎（甲状腺毒症期）典型的表现为高代谢状态，其中甲状腺肿大、PSV流速增快是重要的临床表现[11-14]。本研究结果显示，经治疗后，甲状腺峡部厚度、PSV均明显好转，从影像学角度提示治疗有效。甲状腺整体体积减小不显著，考虑与研究周期时间较短有关。从中医角度来看，桥本甲状腺炎（甲状腺毒症期）患者甲状腺以红、肿为主要表现，部分伴有热、痛，属“热证”[15]。本研究在疏肝的诊疗方案上加用清热解毒、软坚散结之品，疗效显著。

通过用药规律分析，得出所用之药以苦寒为主，苦寒之属能够燥湿泻下，气滞、痰凝、血瘀为本病病理因素并贯穿疾病始终，且病理产物均可郁而化热，故以苦寒之属以达清热利湿之效。

演化出5个核心新处方：方1有防风桔梗汤之意，有清热宣肺、祛风解表之效。间接说明在桥本甲状腺炎（甲状腺毒症期）的过程中，“木火刑金”的内在影响；方2有益气活血、温通经脉之效。炙黄芪、桂枝有黄芪桂枝五物汤之意，配伍党参，用于桥本甲状腺炎（甲状腺毒症期）患者中气不足出现的四肢倦怠、肺气虚引起的气短胸闷之证；方3有健脾行气、消食养阴之功。苓术相须，健脾祛湿以治饮成之本；方4有解郁开窍、益气安神之功。全方肝脾同调，标本同治；方5有软坚化痰、行气活血之效。用于桥本甲状腺炎（甲状腺毒症期）颈前肿块较为显著者。

本研究治疗过程中核心处方药物为夏枯草、浙贝母、黄芩、牡丹皮、牡蛎、知母、合欢花、赤芍、香附、射干、栀子；全方以清肝健脾为主，又佐以益气养阴，兼顾化痰活血消瘿，气血水同调，风火共治。随着患者诸症明显改善，减少口服西药量；当患者病情趋于稳定，阴虚火旺之象不明显时，去黄芩、栀子等苦寒之属，火热日久必伤阴津，故以女贞子、枸杞子等滋补肝肾之阴，以培其本。