微波联合康惠尔透明贴治疗经外周静脉置入中心静脉导管穿刺点感染的效果观察▲

姚翠媛 伍佳雯 李良芳

(北流市人民医院，1 乳腺胸外科，2 肿瘤科，广西北流市 537400)

目前大多数恶性肿瘤患者需要进行多疗程、较长时间的化疗，而常规浅表静脉穿刺给药化疗极容易损伤静脉，患者难以按计划完成化疗。经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC) 是可较长时间保留在中心静脉内、可多次重复给药的临床常用治疗技术，在肿瘤患者中应用较为广泛。肿瘤患者免疫力低下、导管消毒不规范、患者未按时维护等原因可导致穿刺点感染，影响后续治疗。有文献报告PICC穿刺点感染发生率高达14.73%～22.66%[1-2]，针对PICC穿刺点感染，一般采用多次换药或加用碘伏等措施治疗，但恢复慢，患者满意度不高[3]。因此，探讨有效防治PICC穿刺点感染的措施是化疗护理工作者的当务之急。文献报道微波具有止痛、消肿、抗炎和修复受损细胞的作用[4]；康惠尔透明贴能清除坏死组织，吸收穿刺口的渗出物，促进创口愈合[5]。本研究探讨微波联合康惠尔透明贴治疗PICC穿刺点感染的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年11月至2021年11月在我院接受PICC且发生穿刺点感染的63例肿瘤患者作为研究对象。PICC穿刺点感染的诊断标准[3]：穿刺点周围2 cm仅有皮肤红肿为轻度感染；局部皮肤红肿，伴有硬结、压痛为中度感染；局部皮肤红肿、硬结、压痛、有脓性分泌物，无全身症状为重度感染。按随机数字表法将研究对象分为对照组30例、观察组33例。对照组男8例，女22例；年龄34.8～69.2(51.83±8.25)岁；乳腺癌11例，子宫颈癌5例，肺癌5例，消化道恶性肿瘤4例，鼻咽癌3例，泌尿道肿瘤2例；置管静脉：贵要静脉25例，肘正中静脉5例；置管时间35～365(251±114)d；穿刺点轻度感染 21例，中度感染7例，重度感染2例。观察组男3例，女30例；年龄35.4～68.5(52.16±9.13)岁；乳腺癌13例，子宫颈癌6例，肺癌6例，消化道恶性肿瘤4例，鼻咽癌1例，泌尿道肿瘤3例；置管静脉：贵要静脉27例，肘正中静脉6例；置管时间36～371 (259±107)d；穿刺点轻度感染22例，中度感染8例，重度感染3例。两组患者上述基本资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。两组患者经心理疏导愿意按医护人员的要求进行管道护理且均签署知情同意书。本研究已通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者均由具有PICC维护资质的护士换药。按照王建荣主编的《输液治疗护理实践指南与实施细则》[6]的要求和PICC维护流程，评估穿刺点情况。对于局部出现红肿、硬结、疼痛者，遵守无菌操作原则，戴无菌手套从近心端向远心端挤压，仔细观察有无分泌物，若出现脓性分泌物务必完全排尽。

1.2.1 对照组 采用常规维护措施进行管道护理。打开一次性使用无菌护理包(厂家：稳健医疗用品有限公司)，在以穿刺点为中心的直径20 cm范围内，先用75%酒精顺时针、逆时针交替擦拭消毒3遍以上，再以穿刺点为中心，用碘伏棉棒擦拭消毒穿刺点及周围皮肤。将0.5%茂康碘伏倾倒于二层无菌纱布中，以渗透纱布的1/2为度，将渗透有碘伏的纱布反折轻按压于穿刺点上，再使用中心静脉置管术换药包内的3M透明敷料直接贴敷固定。注明换药时间，出现不适随时返院处理，无特殊则于换药后第3天返院维护并由专科护士评估穿刺点情况：穿刺点周围红肿、硬结、压痛、分泌物均消失为痊愈，按常规维护，按医嘱择机化疗；穿刺点周围红肿、压痛、硬结及分泌物无改善者每天返院换药；穿刺点周围红肿、压痛、硬结及分泌物减轻，下次维护时间顺延至第7天，观察至第14天穿刺点周围无红肿、压痛、硬结及分泌物则为痊愈；如果第14天穿刺点周围红肿、压痛无好转或加重，则拔除导管以避免发生静脉炎，择机重新置管继续治疗。

1.2.2 观察组 采用常规维护+微波治疗+康惠尔透明贴等措施进行管道护理。将导管尽量往上臂方向摆放并初步固定，按对照组的护理方法用酒精、碘伏消毒皮肤及穿刺点后，在穿刺点上方覆盖一块双层无菌纱布。使用微波治疗仪(厂家：江苏诺万医疗设备有限公司，型号：KJ-6200 )治疗，输出功率40 W，工作频率2 450 MHz。将圆形微波探头对准穿刺点，距离保持在5 cm左右，每次治疗时间为20 min。治疗过程中询问患者是否有过热的感觉以调整输出功率和工作频率。微波治疗结束后，直接用康惠尔透明敷料(厂家：康乐保公司，型号：3533；批号：LOT7385567)固定导管。由于康惠尔透明贴面积稍小，故仍然需要使用中心静脉置管术换药包内的3M透明敷料贴敷固定[7]，注明换药时间，交代注意事项，出现不适随时返院复查。换药后第3天患者对穿刺点拍照并将图片上传至微信群，由专科护士评估：穿刺点周围红肿、硬结、压痛、分泌物均消失为痊愈，按常规维护，按医嘱择机化疗；穿刺点周围红肿、压痛、硬结、分泌物无减轻，则要求患者每天返院换药和进行微波治疗；穿刺点周围红肿、压痛、硬结、分泌物减少，可延迟到第7天返院维护和进行微波治疗，观察至第14 天穿刺点周围无红肿、压痛则为痊愈；如果第14天穿刺点周围红肿、压痛、硬结及分泌物无好转或加重，则拔除导管以避免发生静脉炎，择机重新置管继续治疗。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者的治愈率。换药后第3、7、14天评估，以穿刺点周围红肿、硬结、疼痛、分泌物均消失为治愈；第14 天时穿刺点周围红肿、硬结、疼痛、分泌物无改善甚至加重为无效，需要拔除导管，根据治疗需要择机重新置管。治愈率=治愈例数/总例数×100%。(2)比较两组患者的换药次数、治愈时间。(3)比较两组患者的治疗费用，包括基本维护费用、微波治疗费用、康惠尔透明贴费用、重新置PICC导管费用。(4) 比较两组患者的满意度。自行设置满意度评价条目，包括护士服务态度、导管相关知识、维护注意事项、换药等候时间、治疗效果、治疗费用、使用产品的感受、治愈时间(从第 1 次换药至完全治愈的时间)、换药次数、体位舒适共10项，每项0～10分，共100分，总分90～100分为满意，80～89分为较满意，70～79分为稍满意，<70分为不满意。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两样本t检验；计数资料以例数和百分比[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料组间比较采用秩和检验。以P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治愈率比较 治疗第7天，观察组治愈率为84.8%(28/33)，高于对照组的43.3%(13/30)，差异有统计学意义(χ2=19.611，P<0.001)；治疗第14天，观察组治愈率为100%(33/33)，对照组治愈率为96.7%(29/30)，差异无统计学意义(Fisher确切概率法，P=0.476)。

2.2 换药次数、治愈时间、治疗费用比较 观察组换药次数、治愈时间、治疗费用均少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者换药次数、治愈时间、治疗费用比较 (x±s)

2.3 满意度比较 观察组患者满意度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的满意度比较 [n(%)]

3 讨 论

化疗是恶性肿瘤患者的主要治疗方法之一。化疗的给药途径主要为经静脉给药，且是多疗程、多次给药。反复浅表静脉穿刺容易损伤浅表静脉，因此临床上常选用PICC化疗。PICC后如果维护不当则容易发生穿刺点感染，进而发展为静脉炎[8]。因此，在临床护理工作中科学、及时地处置PICC穿刺点感染显得尤为重要。

既往研究表明，PICC穿刺点感染与PICC留置时间超过60 d、导管移动、合并糖尿病、置管穿刺2次以上、白细胞计数降低以及股静脉置管等因素有关[9]。本组病例发生PICC穿刺点感染可能主要与以下因素有关：(1)PICC导管继续维护依从性差。本组患者主要为老年患者，卫生知识欠缺，穿刺点出现红肿、硬结时缺乏判断能力，个别患者出现敷料卷边、潮湿等情况时自行增加胶布粘贴，缺乏及时到医院就诊的意识。(2)患者大部分来自山区，交通不便利，年龄稍大的患者出行不便，无法及时到医院检查维护。(3)我市地处桂东南，夏季气候炎热潮湿，给细菌感染提供了有利的环境，管道留置时间长导致穿刺口被污染的概率增加。(4)化疗过程中最常见的副作用是出现胃肠道症状导致食欲不振，骨髓抑制导致白细胞水平下降，从而引起全身抵抗力下降。(5)二级以下医院的医疗设备及技术水平不足，未能在标准化的无菌操作环境下对患者进行导管维护；PICC护理人员接受规范化培训较少，医务人员缺乏经验，增加患者PICC穿刺点感染的概率。

PICC穿刺点发生感染时均能检出致病菌，主要为真菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、表皮葡萄球菌等[2]。碘伏是常用的消毒剂，对细菌、病毒、真菌、芽孢等均有良好的杀灭效果[10]。PICC穿刺点感染的常规维护是用碘伏纱布直接敷于穿刺点。消毒并清除脓液及坏死组织后，用碘伏纱布按压覆盖穿刺点，可防止穿刺点被再次感染[11]，但其在临床实践中仍存在不足之处：(1)纱布表面较粗糙，会对穿刺点造成刺激，不利于肉芽组织生长，且容易发生过敏，患者舒适度较低；(2)PICC置管最常用的部位为贵要静脉，在日常生活中该部位经常暴露，且碘伏纱布不防水，因此穿刺点容易被污染而发生感染；(3)碘伏纱布覆盖PICC穿刺点，患者需要揭开纱布才能观察穿刺口情况，反复撕揭暴露穿刺口增加了再感染的风险；(4)患者返院维护常常需要一名陪护接送，给其家人的生活和工作带来不便，增加了就诊维护时间和医疗费用，患者满意度不高。因此本研究观察组采用康惠尔透明贴代替碘伏纱布覆盖穿刺口，同时联合微波进行治疗，结果显示：观察组治疗第7天的治愈率高于对照组，治愈时间短于对照组，换药次数少于对照组，治疗费用低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，这表明微波联合康惠尔透明贴是治疗PICC穿刺点感染的有效手段。

微波多功能治疗仪是目前县市级医院必备的、应用较广泛的治疗仪器，其具有操作简便、安全性高等优势。发生PICC穿刺点感染时，按《输液治疗护理实践指南与实施细则》[6]进行常规维护次数多，难以避免穿刺点出现炎症及静脉炎。微波能直接穿透到组织内部，引起组织内的水分子、离子等高速旋转和振荡，从而产生大量热量，提高人体局部组织温度，使该组织内的毛细血管扩张，进而增加血液灌注，改善血液循环，促进炎症因子吸收和组织细胞的新陈代谢，具有止痛、消肿、抗炎和修复受损细胞的作用[4]。

康惠尔透明贴主要成分是一种亲水力非常强的水胶体——羧甲基纤维素钠颗粒，该水胶体与低过敏性医用敷贴粘胶、藻酸钙制成了具有极强吸收功能的半透膜，后者具有自溶清创能力，可选择性清除坏死组织，吸收穿刺口的渗出物，形成类似于凝胶的物质，从而提供湿性环境，促进创口愈合[5]。康惠尔透明贴为半透明结构，在防止外物透入的同时，可允许小分子物质如氧分子及二氧化碳的进入而不透水，局部清洗和沐浴不受影响，可阻挡皮肤外界的微生物，降低穿刺点感染概率。康惠尔透明贴表面有一层凝胶，可保护暴露的神经末梢，减轻疼痛，提高患者的舒适感和满意度[12]。因此本研究采用康惠尔透明贴代替碘伏纱布覆盖穿刺点，可直接观察伤口情况以便决定是否来院进行维护，减少了换药次数、多次往返医院的不便和费用，以及穿刺口暴露的机会，同时也提高了患者的舒适度。虽然康惠尔透明贴费用较高，但其能提高疗效，减少换药次数，尤其可降低交通和陪护费用，因此总体来说具有一定的优势。由于康惠尔透明贴面积稍小，如无保护层，被污染的风险仍较高，因此需要使用中心静脉置管术换药包内的3M透明敷料贴敷以增加固定，以防止康惠尔透明贴被污染。

综上所述，常规维护消毒后加用微波和康惠尔透明贴治疗PICC穿刺点感染，可提高治愈率，缩短治愈时间，减少换药次数，降低维护费用，提高患者的满意度，值得临床推广使用。