经外周穿刺中心静脉置管的白血病患者发生非计划拔管的影响因素

李素芳，王晓霞，胡娟

(1.郑州颐和医院 血液内科，河南 郑州 450018；2.濮阳市安阳地区医院 血液科，河南 安阳 455000)

白血病是一种因造血干细胞功能异常的恶克隆性疾病，多表现为贫血、出血、感染和浸润等征象，具有较高的病死率，严重威胁患者的生命安全[1]。目前，经外周穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)进行化疗是治疗白血病的主要手段，从外周手臂的静脉直达心脏周围的大静脉处，可避免药物与手臂静脉直接接触，同时利用大静脉血流速度迅速稀释药物，减轻化疗药物对血管的损伤，改善治疗期间患者的生活质量[2]。但由于导管、医源性及患者个体化等诸多因素影响，部分患者在预计治疗结束前会出现导管功能丧失，不得已行非计划拔管，不仅会增加患者疼痛，还会延长患者住院时间，增加院内感染的风险。因此，积极探究行PICC置管化疗白血病患者发生非计划拔管的影响因素，对及时采取干预措施减少非计划拔管的发生尤为重要。鉴于此，本研究将探究行PICC置管化疗白血病患者发生非计划拔管的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经医院医学伦理委员会审核批准，选取2018年9月至2021年4月郑州颐和医院收治的350例接受PICC置管化疗的白血病患者。所有患者中男231例，女119例；年龄46～62岁，平均(53.88±2.50)岁；疾病类型：急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)104例，急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)246例，病程2～5个月，平均(3.38±0.42)个月。所有患者签署知情同意书。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①急性白血病符合《内科学》[3]中的诊断标准，且经体格检查、血常规检查、骨髓象检查、细胞化学染色检查证实；②接受PICC置管化疗；③预计生存周期>1 a；④患者情绪稳定，依从性良好，可配合本次研究；⑤年龄>18岁。(2)排除：①术前合并急慢性感染性疾病；②严重心、肝、肾功能不全；③以往有过多化疗、大面积放疗史；④严重意识障碍或精神疾病；⑤合并先天性心脏病；⑥合并其他恶性肿瘤。

1.3 方法

1.3.1治疗方法 所有患者均接受感染防治、贫血纠正、出血控制、并发症预防，医生根据患者病情及身体情况，进行PICC多药物联用化疗，计划置管时间为12个月。随访至计划置管时间结束。

1.3.2非计划拔管发生判定及分组方法 PICC置管化疗预定的疗程尚未完全结束，患者所使用的导管因各种原因造成其功能丧失医护人员主动提前拔除导管，或患者造成导管自行拔出均判定为非计划拔管。记录所有患者随访期间PICC置管后非计划拔管发生情况，将随访期间发生非计划拔管的患者纳入发生组，正常拔管的患者纳入未发生组。

1.3.3基线资料收集方法 设计基线资料表，记录研究所需资料，主要包括年龄、性别(男、女)、体质量指数(body mass index，BMI)、疾病类型(AML、ALL)、穿刺部位(肘正中央静脉、贵要静脉)、合并糖尿病(是、否，血糖仪检测出患者空腹血糖≥7.0 mmol·L-1)、并发静脉炎[是、否，参考《临床血管外科学(第3版)》[4]中相关内容：患者置管后局部组织红肿、疼痛，静脉处呈痛性索状硬条或串珠样结节，上肢不能伸直，多普勒超声检测出局部血流信号消失或部分缺失，加压后管腔不能压扁]、导管相关性血流感染(有、无，患者穿刺部位疼痛，外周静脉血经实验室细菌培养呈阳性，同时伴有感染的临床表现，如发热、寒战、低血压，且除导管外无明显的其他血流感染源，拔除导管后患者体温逐渐降低或恢复正常)、导管堵塞(有、无，能通过导管输入液体，但不能抽出回血或既不能通过导管输入液体，也不能抽出回血)、并发过敏性皮炎(是、否，参考《皮肤病学》[5]中内容，患者接受PICC治疗后，贴敷贴范围内出现皮肤红肿、发痒、风团、脱皮等皮肤病症状)。

2 结果

2.1 患者术后非计划拔管发生情况随访期间，350例患者中发生非计划拔管41例，占比11.71%(41/350)。

2.2 基线资料发生组患者中并发静脉炎、导管相关性血流感染、导管堵塞、并发过敏性皮炎与未发生组患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组其他基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.3 行PICC置管化疗白血病患者发生非计划拔管的影响因素的回归分析将初步基线资料比较差异有统计学意义的并发静脉炎、导管相关性血流感染、导管堵塞、并发过敏性皮炎作为自变量并赋值说明(见表2)，以行PICC置管化疗白血病患者非计划拔管发生情况作为因变量(发生=1，未发生=0)。经logistic回归分析结果显示，并发静脉炎、导管相关性血流感染、导管堵塞、并发过敏性皮炎是行PICC置管化疗白血病患者非计划拔管发生的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 行PICC置管化疗白血病患者发生非计划拔管的影响 因素的logistic回归分析结果

3 讨论

白血病为临床中常见的一种造血系统疾病，具体发病原因临床尚未完全明确，一般认为与遗传、基因改变、环境等存在一定关联[6]。目前，白血病患者的治疗主要以化疗为主，可有效控制患者病情发展，延长患者生存时间；PICC是配合化疗顺利开展的常用术式，可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，安全有效输送化疗药物至机体内部。但因患者个体差异、导管材质及置管后续的管理不同，部分患者置管后会发生非计划拔管，不仅会阻碍患者的后续治疗进程，损伤患者身心健康及预后质量，还会导致医患纠纷发生[7]。本研究结果显示，350例行PICC置管化疗白血病患者术后随访期间，发生非计划拔管41例，占比11.71%(41/350)，表明行PICC置管化疗白血病患者存在非计划拔管的发生风险。因此，积极探究行PICC置管化疗白血病患者发生非计划拔管的影响因素对临床医护措施针对性、专业化的制定及预防指导的扩充具有重要意义。

本研究经logistic回归分析结果显示，并发静脉炎、导管相关性血流感染、导管堵塞、并发过敏性皮炎是行PICC置管化疗白血病患者发生非计划拔管的危险因素。白血病患者行PICC置管化疗并发静脉炎会导致局部组织红肿、疼痛，无法伸直上肢进行正常的生活与工作，且随着静脉炎病情的进展可导致患者皮肤肤色改变和皮下溃疡，影响患者社会交际，严重者甚至发生化脓性血栓性静脉炎，导致患者全身器官功能衰竭，降低置管的耐受性，增加非计划拔管发生率[8]。由此，建议医护人员在置管前对患者穿刺部位进行系统评估，严格进行无菌操作，并于术后监测患者凝血状况、血小板变化，发现异常征兆时及时对症治疗。白血病行PICC置管化疗后出现导管相关性血流感染，提示患者体表多种致病菌从导管处侵入血液中，并通过血液循环到达体内适宜部位后进行繁殖，并发菌血症，增大患者发生急性的多个器官的转移性感染风险，对免疫功能已经受损的白血病患者的危害性大，最终导致非计划拔管发生风险增大[9]。建议医护人员应注意保护和提高白血病机体免疫力，密切监测置管局部皮肤状况及患者体温，及时给予患者抗菌药物治疗，患者需及时更换无菌纱布、敷料及输液头。白血病行PICC置管化疗后出现导管堵塞可导致无法进行回血抽出，无法得到患者肝素封管液，难以明确导管是否还留于血管内部，要检查患者病情进展则还需重新穿刺，给患者带来痛苦，且严重影响PICC置管的输液效率，损害化疗药物的作用效率及治疗获益，最终导致非计划拔管发生风险增大[10]。建议医护人员提高PICC管冲、封管技术的熟练度，并督促患者每日进行肢体功能强化锻炼，避免长期卧床以促进血液循环。部分患者在PICC置管化疗后易并发过敏性皮炎，瘙痒症状比较明显，会严重影响患者的睡眠质量与生活习惯，且患者易搔抓过敏处皮肤造成表皮破损，引起继发性感染；白血病患者免疫能力较弱，因而容易并发菌血症，威胁患者生命安全，故导致非计划拔管发生概率增大[11]。建议医护人员置管前充分了解患者过敏史，慎重选择置管部位，并选用透气性高、舒适的透明敷料，做好患者皮肤评估工作，及时使用抗过敏药膏。

综上所述，行PICC置管化疗白血病患者发生非计划拔管的影响因素可能为并发静脉炎、导管相关性血流感染、导管堵塞、并发过敏性皮炎，临床可以此开展针对性的干预措施，减少患者术后非计划拔管的发生。