联合应用地佐辛和瑞芬太尼在无痛人流术中的研究

王金彩，王秋平，孙国华，代玉红

山东省青州市妇幼保健院麻醉科，山东潍坊 262500

临床在妊娠期中为预防胎儿发生先天畸形或遗传病等情况会选择人工介入的方式终止妊娠，意外怀孕后也通常将人工流产作为一种补救措施[1]。随着科学技术的发展，医疗技术也取得较大的发展，为缓解人工流产过程中孕妇的疼痛感，促进手术的顺利开展，无痛人工流产术应运而生。由于术中痛感较轻，因此无痛人流术为大多数终止妊娠的孕妇所接受，该项手术在临床中也取得较为广泛的推广应用[2]。丙泊酚是无痛人流术中一种常用的药物，具有镇痛作用，但在临床应用中镇痛效果不甚显著，且大剂量使用此药物有较大风险发生呼吸抑制，因此需联合其他镇静药物进行使用[3]。丙泊酚多与阿片类药物联合用药且效果较为理想，地佐辛是一种阿片类止痛药物，瑞芬太尼是一种芬太尼类阿片受体激动剂。相关研究表明，丙泊酚联合瑞芬太尼及地佐辛优于丙泊酚联合瑞芬太尼的麻醉效果[4]。基于此，本研究选取2019 年6 月—2020 年12 月山东省青州市妇幼保健院收治的86 例行无痛人流孕妇，就丙泊酚联合瑞芬太尼与丙泊酚联合瑞芬太尼及地佐辛在无痛人流术中的麻醉效果展开探讨，以期为相关研究提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的86 例行无痛人流术的孕妇作为研究对象，根据入院顺序依次分为观察组及对照组，每组43 例。对照组：年龄20～27 岁，平均（23.14±1.23）岁；妊娠时间35～64 d，平均（45.79±8.41）d；无流 产 史 与 有 流 产 史 各14 例（32.56%）、29 例（67.44%）；ASA 分级：Ⅰ级24 例（55.81%），Ⅱ级19例（44.19%）。观察组：年龄21～26 岁，平均（23.25±1.17）岁；妊娠时间36～65 d，平均（46.15±9.13）d；无流 产 史 与 有 流 产 史 各15 例（34.88%）、28 例（65.12%）；ASA 分级：Ⅰ级23 例（53.49%），Ⅱ级20例（46.51%）。两组孕妇一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经院医学伦理会批准同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①孕妇经临床诊断均符合无痛人流相关指征；②孕妇孕周均不超过14 周；③孕妇阅读知情书，签字确认后表示同意参与研究。

排除标准:①合并心、肺等器质性病变者或凝血功能障碍者；②术前使用免疫抑制剂等药物治疗者；③对镇痛药物有依赖性者。

1.3 方法

所有行无痛人流术的孕妇均给予静脉用药、心电监测、吸氧等处理。

对照组（行丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉）：嘱患者术前空腹时长至少8 h，入室后取1 µg/kg 瑞芬太尼（国药准字H20030197）行小壶滴注，消毒铺巾后取丙泊酚（国药准字H20010368）以2 mg/kg维持4 mg/s速度进行诱导，孕妇睫毛无反射后进行手术。

观察组（行丙泊酚联合瑞芬太尼及地佐辛麻醉）：嘱患者术前空腹时长至少8 h，入室后取5 mg地佐辛（国药准字H20080329）静脉滴注处理，消毒铺巾后取丙泊酚（国药准字H20010368）以2 mg/kg 维持4 mg/s 速度进行诱导，之后小壶滴注瑞芬太尼（国药准字H20030197）1µg/kg，孕妇术中出现体动现象时追加丙泊酚，20～30 mg/次。若孕妇发生脉搏血氧饱和度低于93%或呼吸暂停超过10 s 的情况时，应及时托其下颌，行加压吸氧等操作方式进行处理；若孕妇发生平均动脉压较其基础值降低30%以上或心率低于50 次/min 时，则取阿托品或麻黄素以静脉注射处理。孕妇睫毛无反射后进行手术。

1.4 观察指标

比较两组孕妇的临床指标、麻醉效果、不良反应、血流动力学指标及血氧饱和度。①临床指标：诱导时长计算为注射丙泊酚开始到睫毛反射消失为止，清醒时间计算为手术结束到唤醒睁眼，定向力恢复时间计算为手术结束到清楚所处地点；视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）标准：0分＜无痛≤1分，1分＜中度疼痛≤4分，4分＜重度疼痛≤8分，8分＜难以忍受的疼痛≤10 分。②麻醉效果评价：Ⅰ级：无体动现象；Ⅱ级：体动现象轻微，但不影响手术开展；Ⅲ级：体动现象明显，对手术操作造成严重影响。体动发生率=1-（Ⅰ级孕妇人数/43）×100.00%。③不良反应：包括围术期呕吐、心动过缓、呼吸抑制。④血流动力学指标及血氧饱和度：记录孕妇术前（T0）、术毕（T1）及术后（T2）的平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate,HR）及脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation,SpO2）。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标对比

两组孕妇诱导时长、清醒时间及定向力恢复时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组孕妇丙泊酚总用量、术后VAS 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床指标对比(±s)

表1 两组临床指标对比(±s)

组别观察组（n=43）对照组（n=43）t值P值诱导时长（min）1.07±0.12 1.10±0.17 0.945 0.347清醒时间（min）0.51±0.54 0.47±0.69 0.299 0.765定向力恢复时间（min）5.74±0.71 5.98±0.86 1.411 0.162丙泊酚总用量（mg/kg）2.05±0.19 2.41±0.34 6.061＜0.001术后VAS评分（分）1.48±1.51 3.12±1.97 4.333＜0.001

2.2 两组麻醉效果对比

观察组孕妇体动发生率34.88% 较对照组62.80%低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组麻醉效果对比[n(%)]

2.3 两组不良反应发生率对比

观察组不良反应总发生率2.33%较对照组孕妇18.60%低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生率对比[n(%)]

2.4 两组血流动力学指标、血氧饱和度对比

两组孕妇术中、术后HR 指标、术后MAP 指标较术前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），术后MAP 指标较术前差异无统计学意义（P＞0.05），血氧饱和度指标在术前、术中及术毕均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组血流动力学指标、血氧饱和度对比(±s)

表4 两组血流动力学指标、血氧饱和度对比(±s)

注：*与同组T0相比，P＜0.05

指标MAP（mmHg）HR(次/min）SpO2（%）时间T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2观察组（n=43）81.96±9.49（71.27±5.51）*78.12±8.47 82.54±8.21（69.79±7.14）*（71.73±6.35）*97.68±1.51 96.54±2.39 97.28±1.61对照组（n=43）78.43±9.63（72.53±5.67）*79.67±9.61 80.91±8.49（71.94±6.06）*（72.51±6.24）*97.55±1.42 97.26±2.64 97.34±1.57 t值1.712 1.045 0.793 0.905 1.505 0.575 0.411 1.326 0.175 P值0.090 0.299 0.430 0.368 0.136 0.567 0.682 0.189 0.862

3 讨论

随着社会发展及科学技术水平的提升，医疗技术水平也取得较大的发展进步，人们生活水平的提高使其对疾病治疗效果有了更高的要求和标准。对于需要终止妊娠的孕妇而言，无痛人流术作为一项痛感较低的引产手术，较易取得心理层面的接受[5]。一般情况下，人工流产术中会应用镇痛药物，并采取针对性较强的心理疏导方式以缓解孕妇的不良情绪及恐惧感[6]。丙泊酚作为人工流产术常用的镇静药物之一，具有起效快、作用时间短等特点，且不易积蓄在孕妇体内，药物产生的不良反应较少，患者术后可在较短时间内苏醒。但其在镇静效果方面具有一定局限性，术中孕妇易出现应激反应如肌肉震颤及肢体扭动等，不利于手术的正常开展，且使手术难度加大，时间延长[7]。若加大该药物的使用剂量，则会对孕妇的呼吸循环系统产生较为显著的抑制作用，为使其发挥较好的镇静效果，临床多将其与瑞芬太尼、地佐辛等阿片类药物进行联合使用[8]。瑞芬太尼是一种阿片受体激动剂，以静脉方式用药，具有起效迅速、作用时间短等特点，但易使孕妇出现恶心、呕吐以及呼吸抑制等不良反应[9-10]。地佐辛是一种阿片受体拮抗剂新型药物，可作用于κ、µ阿片受体，对痛觉传导区产生干扰，具有较强大、稳定的镇痛效果，由于其对µ受体有较低的亲和力，可减少相关不良反应[11]。

孕妇行全身麻醉术后通常产生疼痛、恶心及呕吐等情况，可导致其出现不同程度的不适感，延长住院时间并增加相关住院费用，降低孕妇对于手术的满意度[12]。相关研究指出，地佐辛在确保良好镇痛效果的同时，可有效降低不良反应的发生率。本项研究结果提示，无痛人工流产中使用地佐辛进行麻醉具有较理想的镇痛效果，但需进一步研究地佐辛用于无痛人流术中取得最佳麻醉镇痛效果所需剂量[13]。对孕妇宫颈进行机械性扩张易导致其迷走神经产生兴奋，引发心律失常、心动过缓及血压降低等情况，部分患者会于无痛人流术中或术后发生惊厥，因此在无痛人流术麻醉时均应给予孕妇心电监护，以便及时发现问题并处理[14]。

本研究将该院行无痛人流术的孕妇纳入研究，并以随机分组的形式对丙泊酚联合瑞芬太尼与丙泊酚联合瑞芬太尼及地佐辛的应用效果进行比较，结果显示，丙泊酚联合瑞芬太尼与丙泊酚联合瑞芬太尼及地佐辛麻醉后，孕妇诱导时长、清醒时间及定向力恢复时间相近。人工流产术后，大部分孕妇可在术后10 min 左右恢复定向力及意识。本研究中，两组孕妇均于10 min 内清醒并恢复定向力。因此VAS评分于术毕10 min后进行会取得更加可靠的结果，术后，观察组孕妇的VAS 评分较对照组低（P＜0.05）。表明丙泊酚联合瑞芬太尼及地佐辛麻醉镇痛效果更好。究其原因，地佐辛的清除半衰期在体内作用时长较长，且超前镇痛效果良好，术前使用该药物可将术前、术中外周及中枢神经受到各类刺激的敏感反应降低，减轻术中及术后疼痛感。部分研究表明，使用地佐辛进行超前镇痛有利于减少术中追加的麻醉药量[15]。本研究显示，丙泊酚联合瑞芬太尼及地佐辛组孕妇丙泊酚总用量（2.05±0.19）mg/kg显著低于丙泊酚联合瑞芬太尼组孕妇丙泊酚总用量（2.41±0.34）mg/kg（P＜0.05）。

MAP 指标的变化多用于各类麻醉用药指标的比较中。通常情况下，孕妇血流动力学指标易因手术导致的应激反应而发生变化，出现心率增快、血压增高等情况[16]。由于麻醉药会对神经产生阻滞作用，可降低外周血管的阻力，抑制循环系统，导致血压下降，血压降低幅度以麻醉初始用药阶段更为明显，之后呈现逐渐增高的趋势。本研究结果显示，观察组 孕妇术 中、术后MAP（71.27±5.51）、（78.12±8.47）mmHg 与对照组孕妇术中、术后MAP（72.53±5.67）、（79.67±9.61）mmHg 水平相近。黄翠英[17]对麻醉药物应用于无痛人流术的效果进行研究，该研究结果显示，应用丙泊酚联合地佐辛的观察组患者扩宫 后MAP（72.6±12.1）mmHg、苏 醒 时MAP（78.9±12.6）mmHg 与应用丙泊酚的对照组扩宫后MAP（72.3±12.5）mmHg、苏醒时MAP（77.9±12.4）mmHg水平相近。本次研究与其具有较高一致性，说明地佐辛对血压造成的影响不明显，可有效维持患者的正常生命体征。

分析两组孕妇的不良反应显示，观察组孕妇呕吐、心动过缓、呼吸抑制不良反应总发生率2.33%较对照组孕妇18.60%低（P＜0.05），说明丙泊酚联合瑞芬太尼及地佐辛麻醉效果更具优势。观察组孕妇体动发生率34.88%低于对照组62.80%（P＜0.05）。手术在对机体进行切割、分离时，会对机体造成侵入性伤害，引发肌肉不自主颤动，通常以加用麻醉药的方式减少术中对周围组织造成的损伤，确保手术顺利实施[18]。机体宫颈受到手术造成的机械性扩张时，迷走神经易产生兴奋，引发心动过缓，造成血压降低。观察组中仅1 例孕妇出现心动过缓，均未出现呕吐及呼吸抑制现象，表明丙泊酚联合瑞芬太尼及地佐辛用药的优越性。

综上所述，丙泊酚联合瑞芬太尼与丙泊酚联合瑞芬太尼及地佐辛在无痛人流术中的均具有较好的麻醉效果。相较于应用丙泊酚联合瑞芬太尼而言，丙泊酚联合瑞芬太尼及地佐辛应用于无痛人流术中在减少丙泊酚用量，降低孕妇疼痛感，降低不良反应发生率等方面具有显著优势。