某边防部队官兵半月板损伤情况调查及预防对策

王 志,王 兵,李正强

中国人民解放军69344部队卫生队,新疆 阿勒泰 836200

半月板是人体膝关节重要的组成结构，具有吸收动能、维持膝关节稳定性等重要功能[1]，由于其特殊的功能，使得其在运动过程中很容易受到损伤，有Meta分析显示在我国运动损伤中，半月板损伤的发生率为5%左右[2]。基层官兵由于高强度的日常训练，膝关节较易受到损伤，在以往的多项研究中，大多将半月板损伤纳入到下肢骨与关节损伤分类中[3-4]，极少有研究单独针对半月板损伤，笔者将某边防部队2017年12月—2020年12月67例诊断“半月板损伤”官兵的资料进行整理如下。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：某边防部队2017年12月—2020年12月诊断为“半月板损伤”的官兵。排除标准：已退役、转业人员；初步诊断为“半月板损伤”，经影像学检查半月板无损伤人员；影像学报告丢失、无法确诊人员。经筛选，符合纳入标准共79例，全部为男性，因报告丢失、无法确诊排除12例，共纳入患者67例(78膝)，其中边防单位20例、步兵单位41例、干部6例，均按《军事训练大纲》参加相关训练项目，所有患者签署研究知情同意书。

2 方法

本研究为回顾性研究。受基层医疗条件限制，以国际金标准关节镜法诊断半月板损伤存在较大难度，遂采用临床查体结合MRI影像学检查为标准，临床查体均由两位医师独立完成，影像学诊断经放射科医师与临床医师独立研判，查体体征与影像学诊断相符者纳入研究；所在单位以患者实际工作单位为准，干部因职务调整不会常年固定在边防单位或步兵单位参加训练，故在统计时单独列出；一人双膝半月板均有损伤者重复记录；发病时间以患者追忆第一次膝部疼痛出现时间为准，精确到月。

3 统计学分析

采用Office Excel 2019记录数据，应用SPSS 22.0统计软件进行分析，统计学资料结果保留两位小数。

结 果

共收集67例(78膝)的资料，年龄18～38岁，平均23.4岁。其中<20岁12例(18%)，20～30岁47例(70%)，>30岁8例(12%)；就诊时视觉模拟评分(VAS)平均(4.52±1.04)分；干部6例(9%)，士官31例(46%)，义务兵30例(45%)；步兵单位41例(61%)，边防单位20例(30%)，干部6例(9%)。左膝31例，右膝25例，双膝11例；外侧半月板24膝，内侧半月板51膝，内外侧半月板均损伤3膝；有明确创伤史24例，无明确创伤史43例；手术治疗5例，非手术治疗62例。见表1、2。发病月份分布见图1。

表1 患者基本情况统计

表2 半月板损伤情况统计

图1 各月份发病情况统计

讨 论

膝关节是人体最大的关节，半月板的作用近年来受到国内外越来越多的关注[5]，半月板损伤可导致膝关节疼痛、绞索、不稳等症状[6]，严重影响下肢功能。军人在日常训练中跑、跳动作频繁，在跳跃落地时，为分担股骨的压力，半月板承受巨大载荷，致使半月板产生严重形变[7]，此时极易造成半月板损伤。本组半月板损伤官兵中，步兵单位占比61%，是主要组成部分，这与国外研究结果相似[8]。67例患者中，只有24例有明确的创伤史，但长期不正确地使用膝盖或长期反复的错误动作，也极易造成膝关节半月板的过度磨损或破裂[9]。在半月板伤侧统计中，内外侧半月板之比为2.125∶1，这可能是由于内侧半月板后角的位置相对固定，从而更易发生损伤。本研究中，仅有5例症状较严重的半月板损伤患者行手术治疗，其余均行非手术治疗。但在非手术治疗中，也很难做到长时的患肢固定，大多给予休息、理疗、口服止痛药物等对症处理，绝大部分官兵症状能自行缓解。但由于条件限制未能进行定期复查，在后续工作中应建立完善的复查机制，不能因症状有所缓解就放松警惕。在发病时间上，通过折线图可以明显观察到发病时间呈双峰趋势，集中在开春时节和入冬时，义务兵主要集中在11月～1月，而士官则主要在3月～4月和9月，新兵在9月入伍后开始训练，至11月时训练量提高，虽然训练遵循循序渐进的原则，但仍有部分战士难以适应，导致在入伍2～3个月时呈现发病高峰，这一趋势与国内其他研究相似[3,10-11]；而士官群体的双峰分布与杨筱筠等[12]研究结果相似，经过冬季的修整，如果没有很好地适应性训练，训练强度的骤然增加很容易造成半月板损伤。

日常训练是保持和提升部队战斗力的最主要途径，训练伤一直伴随，作为步兵军种，下肢的健康对于战斗力的保持尤为重要。目前，外军相关研究已相当重视膝关节周围软组织损伤(soft tissue knee injuries，STKI)以及肌骨损伤(musculoskeletal injuries，MSIs)[13-14]。结合本研究结果，笔者团队建议：(1)应进一步普及训练伤的防治常识，尤其是针对类似于半月板损伤这种特定伤病的精准宣教，有研究表明，官兵对半月板损伤的认知程度仍有待提高，对疾病的认识概念模糊[15-16]。所以应将训练伤防治讲得更深、更通俗易懂，从普遍预防向精准预防转变。(2)在组训时应更加科学，循序渐进不仅针对新兵，士官群体每年开训和考核前也应逐步提高训练强度，延长适应性训练周期，同时适当延长热身运动的时间，据调查，有近10.4%的训练伤是由于准备活动不充分造成的[17]。所以科学的组训是防止半月板损伤等训练伤的有效途径。(3)引入预警介入机制，国内陈庆贺等[18]2015年在其研究中引入了预警指标监控，笔者认为其“不治已病治未病”的思路在基层值得推广。(4)训练伤的防治不仅仅是军医的课题，更是每一名带兵骨干的必修课。各项政策规定的末端落实最终还是要依靠一线带兵人。卫生部门不仅是要宣讲训练伤防护知识，更应制定细致化、指导式的政策规定，同时定期组织带兵骨干进行训练伤防治知识的宣讲，纳入学习计划，成体系地进行长期培训，让每一名带兵骨干都成为“半个医师”。(5)内侧半月板后角损伤后会影响膝关节的生物力学，可导致外侧半月板前角的间接性损伤。所以当诊断为半月板损伤后，尤其是内侧半月板后角损伤，应引起高度重视，及时介入医疗干预，防止长期劳损加重半月板的损伤程度。(6)对于一些轻度半月板损伤患者，既要考虑到损伤的恢复，也要兼顾日常的训练任务，需要基层医务人员综合考量，真正为基层解决问题，而不是一味地转诊。有研究表明，半月板前后角分布的Ruffini小体、Pacinian小体和Golgi腱等3种力学感受器组成的本体感觉反馈机制对半月板起着重要的保护作用，可以通过等速训练、本体感觉神经肌肉促进法(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)等专项训练，增加膝关节周围肌肉力量及恢复关节本体感觉反馈机制，增强膝关节功能性稳定[19]。具体的操作专业性较强，且需长期坚持，所以建立长期的“半月板损伤”跟踪康复机制十分必要，目前笔者团队正在探索此机制的可行性，后期会进行更多的讨论。总之，军队人员半月板损伤与地方人员有着本质的不同，疾病的治疗模式也绝不能照搬医院模式，必须着眼基层部队的现实环境，既不能放任自流，也不能不切实际地干预，探索出一条适合基层部队的诊疗模式才是解决问题的根本办法。

本研究不足之处：(1)由于笔者所在基层单位官兵数量有限，导致调查样本量较小，在后续的研究中，可以依托上级体系医院，协调兄弟单位，收集整理本片区内其他单位病历，一并纳入研究，进一步扩大研究范围，增加样本量，以求得到更准确的研究结论。(2)本研究为回顾性研究，证据等级不够高，在后续的研究中，可引入陈庆贺等的训练伤监测预警机制进行随机对照试验(RCT)研究，以求得到更有说服力的证据。

作者贡献声明：王志:数据整理分析、资料查阅、文章撰写；王兵:筛选纳入对象、完善资料；李正强:收集整理病例资料