保留囊袋人工晶体悬吊术在白内障合并晶状体不全脱位治疗中的应用

蔡红兵，杨林红，代 蕊，李思媛，胡 娟，翟路梅

（曲靖市第二人民医院眼科，云南 曲靖 655600）

白内障合并晶状体不全脱位的手术难度高，风险大，既往常采用白内障摘除＋前段玻璃体切除术＋人工晶体（intraocular lens，IOL）经巩膜、虹膜缝合固定术或虹膜夹IOL植入术治疗，但术后玻璃体视网膜并发症发生率较高。研究表明，最大限度保留和重塑囊袋悬韧带隔可有效减少上述并发症的发生几率。随着虹膜拉钩及囊袋拉钩的应用推广，为手术治疗中保留囊袋的实现提供了重要支持。基于此，本研究对2019年1月-2021年10月曲靖市第二人民医院眼科收治的6例白内障合并晶状体不全脱位患者展开分析，旨在探究保留囊袋人工晶体悬吊术的治疗效果，以期为临床实践提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取曲靖市第二人民医院眼科2019年1月-2021年10月收治的6例白内障合并晶状体不全脱位患者为研究对象，其中男2例，女4例；年龄57～83岁，平均年龄（66.52±6.34）岁；眼外伤合并晶状体脱位1眼，原因不明5眼；伴继发性青光眼1眼，伴前房内玻璃体嵌顿1眼；脱位范围为120°～180°4眼，180°～270°2眼；术前术眼矫正视力≥0.1者l眼，＜0.1者5眼；晶状体核硬度Ⅱ级核3眼，Ⅲ级核2眼，Ⅳ级核1眼。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情并自愿参与，均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①充分散瞳后裂隙灯显微镜下检查晶状体脱位120°～270°；②白内障核硬度Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：①晶状体脱位合并膨胀期白内障；②合并其他眼科疾病；③患者平卧后晶体明显后倾斜；④术前检查发现患有明显的玻璃体视网膜疾病。

1.3 方法

1.3.1 术前检查 常规检查裸眼视力、最佳矫正视力、裂隙灯下眼底、眼压、角膜内皮镜、光学相干断层扫描（OCT）及超声生物显微镜（UBM）等。所有的患者均采用IOL Master 5.5测量眼轴长，使用Haigis公式计算人工晶状体屈光度数。

1.3.2 手术方法 术前常规使用复方托吡卡胺滴眼液[参天制药（中国）有限公司，国药准字J20180051，规格：1 ml∶托吡卡胺5 mg与盐酸去氧肾上腺素5 mg]散瞳，采用丙美卡因滴眼液（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，国药准字H20090082，规格：15 ml∶75 mg）表面麻醉＋2%利多卡因（天津金耀药业有限公司，国药准字H10940071，规格：5 ml∶盐酸利多卡因40 mg与薄荷脑6.5 mg）球后麻醉。于10点位角膜缘行透明角膜切口（3.2 mm），2点位角膜缘做辅助切口；连续环形撕囊，前囊边缘采用2～4个囊袋拉钩钩住，使囊袋位置尽量居中，充分水分离、水分层，避免超声乳化时损伤悬韧带。采用超声乳化仪（美国爱尔康公司，型号：Infiniti）超声乳化晶体核并吸除皮质；囊袋及前房内注入黏弹剂；3点及9点位角膜缘剪开三角形结膜瓣、止血；用带直、弯双针10-0聚丙烯缝线，右手自9点位角膜缘外2 mm用直针穿刺巩膜进入囊袋中央，左手用1 ml注射器针头自3点位角膜缘外2 mm巩膜面刺入，在囊袋中央套住聚丙烯缝线直针，一同拉出3点位巩膜外；调位钩自囊袋中央拉出缝线至10点位主切口外，3点及9点位各保留一针头；从囊袋内将缝线拉出、自中间剪断，前房内推注4襻折叠晶体（美国博士伦公司，型号Akeros Adapt AO），为亲水性、后房型、单焦点人工晶体，如图1A所示；将其中一襻拉出10点位透明角膜切口外，将缝线套入、打结固定后退回前房；同法将与之相对的另一襻用缝线固定并退回前房；调位钩将晶体调至囊袋内；牵拉缝线，使人工晶体及囊袋位置居中，如图1B所示。将相对的两襻用聚丙烯缝线缝合固定于3点及9点位角膜缘外2 mm的浅层巩膜，最后缝合结膜切口及10点位角膜缘主切口；先在两侧浅层巩膜各缝合一针后，再次确认人工晶体位置居中，“Z”字形将缝线缝合至浅层巩膜上4针；剪断缝线，不用打结；最后吸除黏弹剂；平衡盐溶液形成前房，水密切口，必要时缝合1针，使用10-0尼龙线缝合球结膜。术后在术眼滴入妥布霉素地塞米松滴眼液（杭州国光药业有限公司，H20073641，规格：5 ml∶妥布霉素15 mg，地塞米松5 mg），4次/d，涂抹妥布霉素地塞米松滴眼膏（齐鲁制药有限公司，H20020496，规格：3 g∶妥布霉素9 mg，地塞米松3 mg），1次/d。

图1 手术方法

1.4 观察指标 观察患者术后囊袋位置、视力恢复情况及并发症发生情况。①囊袋位置：随访3个月，观察术后囊袋位置；②视力恢复情况：术前术后采用标准化LogMAR对数视力表评估视力水平，对数记录5.0为标准视力,小数记录1.0为标准视力；③并发症：主要包括眼囊袋脱出、角膜水肿、囊混浊等。

2 结果

2.1 手术前后囊袋位置与视力水平比较 其中1眼脱位270°，注吸皮质后I/A退出前房，未及时补充粘弹剂维持前房，使囊袋自主切口脱出，其余5眼均顺利完成晶状体吸除、保留囊袋、人工晶体悬吊于囊袋内，位置居中。术后术眼矫正logMAR视力为（1.6840±0.72143），高于术前的（0.3231±0.17927），差异有统计学意义（t=-4.894，P＜0.05）。

2.2 术中并发症发生情况 术中发生1眼囊袋脱出，切除前段玻璃体后将IOL缝合固定于巩膜；1眼皮质残留，术后自行吸收。

2.3 术后并发症发生情况 术后2眼发生轻度角膜水肿，给予妥布霉素地塞米松滴眼液，1～2次/d，3天后水肿消退；1眼出现后囊混浊，YAG激光切开后视力提高；随访期内未发生玻璃体积血、视网膜裂孔、视网膜脱离等并发症。

3 讨论

白内障合并晶状体脱位常用治疗方式为白内障囊内或囊外摘除联合前段玻璃体切除术+人工晶体缝合悬吊术。但此种治疗方案术后视网膜脱落风险较高，其原因为不稳定晶状体或手术对玻璃体基底部的牵拉，可导致周边视网膜裂孔。同时，人工晶状体睫状沟缝合悬吊术治疗中采用10-0聚丙烯缝线，由于远期聚丙烯缝线的降解，可能发生人工晶体偏心或偏位，严重者人工晶体全脱位进入玻璃体腔，需行玻璃体视网膜手术。目前，经常使用的Yamane手术，即巩膜层间无缝线后房型人工晶状体固定术，有效避免了聚丙烯缝线吸收导致人工晶体偏位的问题，但手术本身也可能导致人工晶体发生偏心、倾斜，且远期可发生人工晶体虹膜夹持、人工晶体襻暴露等并发症。若囊袋悬韧带隔破坏，存在继发视网膜脱离、黄斑水肿等风险。随着手术技术的进展及囊袋辅助装置的临床运用，通过囊袋拉钩或者虹膜拉钩辅助完成白内障超声乳化手术，使得囊袋得以保留。标准式囊袋张力环适用于晶状体悬韧带离断范围≤90°～120°者，悬韧带离断范围≥90°～120°者植入标准式囊袋张力环后，依然存在发生人工晶状体脱位的风险。若术中玻璃体前界膜破坏，存在“人工晶体-囊袋张力环-晶状体囊袋复合体”脱入后段玻璃体风险，需通过玻璃体视网膜手术处理。晶状体囊袋悬韧带隔的重塑是现代白内障合并晶状体脱位手术治疗的核心，本研究采用的保留囊袋的人工晶体囊袋内悬吊术，保留了晶状体囊袋，促使人工晶体固定于生理位置。基于后囊的支撑人工晶体不易发生旋转与倾斜，缝线的固定使人工晶体不易发生偏心，术后患者取得较好的治疗效果。虽然远期在聚丙烯缝线的降解、吸收后，可导致囊袋-人工晶体复合体脱位，但是基于玻璃体前界膜无破坏，人工晶体复合体脱位于前段玻璃体，对玻璃体视网膜扰动较少，再次手术治疗并发症较少。

本研究中脱位270°的1眼注吸皮质后I/A退出前房，未及时补充粘弹剂维持前房，使囊袋自主切口脱出，其余5眼均顺利完成晶状体吸除、保留囊袋、人工晶体悬吊于囊袋内，位置居中；术后术眼矫正logMAR视力（1.6840±0.72143）较术前（0.3231±0.17927）有所提高，提示保留囊袋人工晶体悬吊术可有效促进患者视力水平的恢复，分析认为与手术操作保留囊袋且恢复位置相关，如手术操作中，白内障合并晶状体大范围不全脱位时，囊袋拉钩可辅助完成白内障超声乳化而保留囊袋的完整性，人工晶体缝合固定于囊袋内，恢复了晶状体囊袋的生理位置。

此外，本研究术中发生1眼囊袋脱出，切除前段玻璃体后将IOL缝合固定于巩膜；1眼皮质残留，术后自行吸收；术后2眼发生轻度角膜水肿，给予妥布霉素地塞米松滴眼液，1～2次/d,3天后水肿消退；1眼出现后囊混浊，YAG激光切开后视力提高；随访期内未见玻璃体积血、视网膜裂孔、视网膜脱离等并发症。此结果证实，保留囊袋人工晶体悬吊术安全性较高，其原因可能在于术式创伤性较小，不容易引发视网膜裂孔等并发症。手术操作过程采用9点及3点位角膜缘外2 mm穿刺进针悬吊手术视野暴露良好、操作方便，避免了基于视野首先造成的局部组织创伤，从而降低潜在并发症风险。虽然手术安全性相对较高，但并非完全控制了相关并发症，如睫状后长动脉由此附近经过，存在引发出血的可能性，需要手术过程谨慎操作，同时加强术前准备管理。术中需注意撕囊直径约5.0 mm左右较适宜，直径太大，超声乳化针头或I/A针头在灌注下进入前房时，前房突然加深，囊袋拉钩容易滑脱；而直径太小不利于超声乳化劈核操作，也给注吸皮质带来困难。水分离、水分层应做充分，如果水分离过程中晶体核脱出，超声乳化更加安全，超声乳化应高能量，低负压、低流速；注吸皮质因赤道部囊膜缺乏张力，吸住皮质后应向切线方向牵拉以免伤及囊袋，超声乳化针头或者Ⅰ/A针头退出前房时，另一手应从辅助切口注入粘弹剂维持前房，以免因前房压力突然下降，囊袋及前段玻璃体脱出主切口外；注吸完毕，囊袋内粘弹剂要打充分，否则用1 ml注射器针头对接悬吊线直针时不易刺破囊袋；人工晶体进入囊袋后不宜旋转，以免缝线对囊袋造成损伤，为了避免将悬吊线缝合至浅层巩膜时，由于牵拉缝线造成已经调整至正位的人工晶体偏位，采用双侧各自先缝合一针，使线与巩膜有一定的摩擦力，当晶体襻受到轻度牵拉不易偏位，再次确认人工晶体位置居中后再缝合剩余4针。术毕，为确认前房内无玻璃体溢出，用卡米可林针缩瞳，少量残留，为了避免对玻璃体的扰动，用囊膜剪剪除即可。

本研究术前进行了角膜内皮细胞计数及超声生物显微镜（UBM）的检查，术后随访并未做对比分析来评估手术的安全性及人工晶体位置的客观参数；同时，本研究样本量较少，对手术的安全性及有效性需要更大的样本量来进一步评估，在后续研究中，可根据术后角膜内皮细胞计数、超声生物显微镜以及视觉质量分析仪NIDEK（OPD Scan-Ⅲ）评估手术对角膜内皮及术后人工晶体位置对视功能的的影响。

综上所述，白内障合并晶状体不全脱位治疗中采用保留囊袋人工晶体悬吊术治疗效果确切，可促进视力恢复，且并发症风险低，具有一定的有效性及安全性。