人乳头瘤病毒亚型分布与宫颈病变的关系*

姚晔, 黄新城, 赵俊, 徐细花, 王卫国

江西省南昌市第一医院检验科(江西南昌 330008)

宫颈癌是最常见妇科恶性肿瘤，其严重威胁女性健康，具有较高发病率及致死亡率，现在宫颈癌的发病率在年龄上呈现出越来越年轻的趋势。宫颈癌的主要原因有：病毒感染、性行为及分娩次数，即多个性伴侣、初次性生活未满16岁、其他生物学因素，如沙眼衣原体、单纯疱疹病毒Ⅱ型、滴虫等病原体的感染、其他行为因素，如吸烟、营养不良等原因，前几种是造成宫颈癌的主要原因。在大多数发展中国家，占女性肿瘤死亡率第1位，全球1/3宫颈癌患者在我国[1]。早期诊断对宫颈癌的防治将起到事半功倍的效果。HPV反复持续感染是发生、发展宫颈高级别病变、宫颈癌的关键因素，目前已经达成共识，持续的高危型HPV感染最终导致宫颈癌发生[2-4]。通过HPV筛查可早期发现宫颈癌以及癌前病变，有效防止宫颈癌的发生[5-7]。通过回顾性分析本地区HPV感染亚型分布，研究本地区HPV流行病学特点，并结合患者年龄、临床表现等因素，探寻合理高效的阴道镜分流时机，制定适合本地区实际情况的宫颈癌筛查策略，减少过度检查和治疗而引起的资源浪费，最大可能地避免宫颈癌的漏检，从而达到降低宫颈癌发病率及病死率的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究在获得江西省南昌市第一医院伦理委员会审核批准(编号：KY2021070)后，选取2020年7月至2021年10月在江西省南昌市第一医院行宫颈癌机会性筛查的5 803例有性生活女性作为临床研究对象，患者年龄介于19～81岁，平均(45.54±9.76)岁。以病理学诊断为依据，对符合阴道镜分流病理组织活检并HPV检测结果异常的402例患者进行分组研究。

筛查标准：依据中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会(CSCCP)中国宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识提出的液基薄层细胞学检查(TCT)联合高危HPV筛查结果异常的阴道镜分流管理流程。

研究对象纳入标准如下：(1)性生活史正常不在妊娠期未接种宫颈癌疫苗的女性；(2)无子宫切除史或宫颈锥切史患者；(3)受试者属于南昌地区范围内常住人口。

1.2 方法

1.2.1 HPV分型检测 核酸检测试剂盒采用潮州凯普生物化学有限公司生产的HPV 23个型核酸检测试剂盒，采用聚合酶链反应(PCR)技术，通过AGS4800实时荧光PCR仪，进行同步核酸扩增与检测。使用试剂盒配套的采样器和细胞保存液，由妇科医生采样专人负责统一送检，HPV高危型依次可分为HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68亚型，所采用的检测仪器可满足测试要求。

1.2.2 阴道镜及组织病理学检查 阴道镜下采集可疑组织病灶部位，有目标的多点活检。按照组织病理学分级分为3组：宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅰ、CIN Ⅱ-CIN Ⅲ、宫颈癌组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，以病理学检查为金标准，HPV复合感染各感染亚型分别计数。计数资料以例数或百分比表示，采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HPV感染率及各亚型分布情况 在收集的5 803例宫颈癌筛查患者中，共计筛查出HPV阳性1 021例，HPV阴性4 782例，经计算得HPV感染率为17.59%(1 021/5 803)。在1 021例HPV阳性病例中高危HPV感染数量高达770例，高危HPV感染人数占比为75.42%，而中低危HPV感染251例，中低危HPV感染占比仅为24.58%。从感染类型角度考虑时，在1 021例HPV感染患者中，单一亚型感染769例，双重亚型感染167例，三重及以上亚型感染85例，经计算感染比例分别为75.32%、16.36%和8.33%。在这770例高危HPV感染者中感染率居前的亚型分别为HPV 52、58、16型，占比为25.17%、14.10%、13.81%。HPV阳性患者高危HPV感染率明显高于中低危感染者，并且以单一亚型感染为主，HPV 52、58、16型高于其他亚型感染，HPV分型各亚型分布比例情况见表1。

表1 HPV分型各亚型分布比例 例

2.2 HPV感染的年龄分布情况 对进入筛查的5 803例患者进行年龄分组，将≤30岁患者计入≤30岁组、从31～60岁，以10岁为一个年龄段进行分组，>60岁患者计入>60岁组，共分5个年龄组。各年龄组患者HPV感染情况见表2。表中数据显示，HPV感染率最高的年龄组是>60岁组，高危HPV感染率最高的是>60岁年龄组。

表2 各年龄组患者HPV感染情况

经统计学分析，各年龄组间HPV感染率差异有统计学意义(P<0.05)，分析结果见表3。各年龄组样本对于HPV感染均呈现显著性差异(P<0.05)。再将各个年龄组进行两两比较，结果见表4，发现>60岁年龄组高危HPV感染率与其他年龄组差异有统计学意义，此时2=23.47，P<0.01，满足要求。

表3 各年龄组间HPV感染率差异 例(%)

表4 各年龄组间HPV阳性感染情况比较 例(%)

2.3 宫颈病变组织病理分级中的年龄分布情况 针对402例HPV阳性患者展开研究，根据实际情况对患者转诊阴道镜并行病理组织活检，依据病理组织分级检出良性病变212例，CIN 总共190例，其中CINⅠ占94例、CINⅡ-CINⅢ占71例、宫颈癌占25例。根据年龄分组，共计检出CINⅠ最多的是31～40岁组，检出CINⅡ-CINⅢ最多的是41～50岁组；检出宫颈癌最多的年龄组是>60岁组，190例病变组织分级在各年龄组的分析结果见表5所示。最后再利用SPSS建立5个年龄分组的患者在宫颈病变组织分级相关性2检验模型，此时2=31.29，P<0.01，呈现出显著性，即存在统计学差异。

表5 各年龄组不同宫颈病变组织病理分级的HPV感染情况 例(%)

2.4 HPV亚型在宫颈病变组织分级中的感染情况 在190例病变组织中，HPV单一感染125例，其中单一感染率为65.79%，双重感染45例，双重感染率23.68%，三重及以上感染20例，感染率10.53%，HPV多重感染在宫颈病变组织分级中的感染情况见表6，病变严重程度对混合感染亚型的数量呈现出显著性(2=16.60，P<0.01)，病变组织中HPV单一亚型感染明显高于混合感染。HPV亚型在宫颈病变组织分级中的感染情况见表7。高危HPV在病变组织中感染率最高的基因型是HPV 16、52、58、18亚型，中低危HPV在病变组织中感染率最高的基因型是HPV 53、42、66亚型。HPV 16、52、58、18亚型明显高于其他亚型感染，存在统计学差异(2=72.65，P<0.01)。

表6 HPV多重感染在宫颈病变组织分级中的感染情况 例(%)

表7 HPV亚型在宫颈病变组织分级中的感染情况 例(%)

3 讨论

宫颈癌严重威胁女性健康，目前宫颈癌病因明确，是妇科肿瘤里最能够早期诊断、早期发现且有效治疗的疾病，因此宫颈癌的早期筛查、及时干预尤为重要[8]。以往宫颈细胞学TCT检测是宫颈癌筛查的主要手段，但其方法学具有一定的局限性，受标本采集、制片方法、阅片者水平及主观因素的影响，因此TCT检测达不到很好的筛查和诊疗目的[9]。由于资源有限，阴道镜及病理学检查很难大范围用于宫颈病变筛查中，应用HPV分型检测可以有效弥补细胞学和病理检查的局限性[10]。HPV感染以后多数女性在2年内会被自身免疫系统所清除，而10.00%的女性可存在持续感染[11]。持续高危HPV感染是宫颈癌前病变以及宫颈癌的危险因素。低级别鳞状上皮内瘤变发展成高级别病变乃至宫颈癌，则需高危HPV持续感染宿主细胞十多年。本研究分析的5 803例病例资料，高危HPV感染率为75.42%，单一亚型感染率为75.32%，HPV基因型以52、58、16亚型为主，研究结果提示本地区宫颈癌筛查患者以高危且以单一HPV亚型感染为主，其中最常见的亚型为HPV 52、58、16型，与其他文献报道有不同，HPV的流行和亚型分布有地域差异[12-14]。

本研究中针对不同年龄分组，据统计数据显示HPV感染率最高的是>60岁年龄组，高危HPV感染率最高的是>60岁年龄组。检出宫颈癌最多的是>60岁年龄组，占40.00%，分析原因可能与患者年龄、免疫功能、就诊意识较弱，造成持续性HPV感染有关。因此针对本地区60岁以上年龄患者应高度重视，应定期HPV检测和宫颈癌筛查。在190例病变组织分级中，患者以HPV单一亚型感染为主，HPV单一亚型感染率明显高于混合感染。高危HPV在病变组织中感染率最高的是HPV 16(31.05%)、HPV 52(26.32%)、HPV 58(13.68%)、HPV 18(10%)亚型。HPV 16、52、58、18亚型明显高于其他亚型感染。以上数据显示宫颈病变严重程度与多重感染无关，与HPV感染型别相关，不同地域高危HPV亚型感染比例存在一定的差异[15]。

综上所述，由于地域性和流行病学差异，根据本地区HPV流行病学特点和高危HPV亚型分布，南昌地区HPV以16、52、58、18亚型感染为主，本地区HPV 16、52、58、18亚型感染更容易发生宫颈高级别病变。对于致病力较强的HPV 16、52、58、18亚型感染应高度重视。因此不同地区应根据HPV感染型别并结合患者年龄等特点，制定适宜的宫颈癌筛查策略，提高宫颈疾病检出率，以获得更好的筛查效果，最大限度地避免宫颈癌的漏检。本研究为HPV感染患者的危险分层管理提供了有效依据，对宫颈癌的早期筛查及防治有积极意义。宫颈癌的发生可能是多因素协同作用的结果，患者性生活活跃，阴道微环境的改变、宫颈黏膜的损伤均有可能增加病毒混合感染的机会。因此HPV混合感染是否会增加或者促进宫颈癌的发生，机体免疫机制对病毒的清除与HPV混合感染的关系还有待进一步的研究。

利益相关声明：所有作者声明文章不存在任何利益冲突。

作者贡献说明：姚晔：负责论文的构思，论文选题和实验设计，负责病例资料分析和解释、论文的起草和修改，负责学术问题的解答，对拟发表的论文最后审阅及定稿，对研究工作各方面的诚信问题负责；黄新城：参与讨论论文的选题和设计，负责病例资料的统计和结果分析，参与版本的修订；赵俊：参与讨论研究思路和设计研究方案，参与病例资料的整理和分析；徐细花：负责进行实验，收集整理和分析病例资料；王卫国：负责进行实验，采集数据。