非药物镇痛降低阴道分娩产妇潜伏期分娩疼痛的循证实践

黄悦，钟月华，陈乔珠，涂献方，龚婷娟，邓永芳

(广州市妇女儿童医疗中心 产科暨复旦循证护理中心 广州市妇女儿童医疗中心证据应用基地，广东 广州 510000)

分娩疼痛是产妇产程中紧张、恐惧及害怕等不良心理的主要原因[1]。因此，产时疼痛管理是产时护理的重要内容之一。产时镇痛措施大致分为非药物镇痛和药物镇痛[2]。以椎管内分娩镇痛为代表的药物镇痛旨在消除分娩痛的躯体感觉，其开始实施的时机在不同医疗机构存在差异，大多临床实践倾向于初产妇宫口至少扩张2 cm或经产妇宫口扩张1 cm后实施[3]。而对于尚未实施药物镇痛、存在药物镇痛禁忌证或拒绝药物镇痛的产妇，非药物分娩镇痛成为缓解分娩疼痛的唯一选择[1]。然而，目前不同地区和医疗机构的分娩资源存在差异，产妇应用非药物镇痛措施的水平不一。如何促进阴道分娩产妇积极有效采用非药物镇痛措施，是临床管理的难题。本研究旨在将最佳证据应用于潜伏期产妇分娩疼痛的管理，缓解分娩疼痛，改善分娩体验。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取广州市某三级甲等医院产科的14名护士，均为女性，年龄(33.79±3.55)岁，工龄(6.53±3.28)年，本科12名，研究生2名；主管护师及以上2名。纳入标准：年龄20～40岁、单胎头位、孕周≥36周、无阴道分娩禁忌且自愿阴道分娩者；已经临产且初产妇宫口扩张程度≤2 cm或经产妇宫口扩张程度≤1 cm；可阅读中文且能用普通话或粤语沟通。排除标准：胎膜早破；有严重的妊娠并发症或合并症；B超可见的胎儿先天发育畸形者；有精神病家族史和精神疾病者；一年内发生胎儿丧失、丧偶等重大生活事件。便利抽样法选取2020年3-9月住院阴道分娩的194名产妇为研究对象，其中基线审查、第1轮和第2轮审查各纳入61名、61名和72名，平均年龄(29.75±3.85)岁。三组产妇的一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准(穗妇儿科伦[2021]第113A01号)。

1.2 研究方法 本研究按照基于证据的持续质量改进模型[4]进行证据转化，进行了2轮证据应用后审查。

1.2.1 证据获取 (1)确定问题：阴道分娩产妇潜伏期非药物镇痛方法的最佳证据是什么？(2)获取证据：以“vaginal birth”“trial of labor”“labor”“non-pharmacological”“pain management”和“阴道分娩”“阴道试产”“分娩”“非药物性分娩镇痛”“非药物性疼痛管理”为中英文关键词，采用“6S”模型[5]进行计算机检索。纳入标准：2013年1月至2020年4月期间发表、涉及阴道分娩产妇疼痛管理、以中文或英文发表的循证指南、证据总结、系统评价或专家共识。排除标准：内容不完整或缺乏引文的文献；翻译文献、会议论文和重复发表文献。(3)文献质量与证据等级的评价：成立评价小组，纳入的文献由2名经过系统学习循证课程的研究员独立完成质量评价，指南采用AGREEⅡ进行评价[6]；系统评价采用JBI循证医学中心2016年系统评价方法学质量的评价工具进行评价[7]；临床决策的质量评价采取追溯方式提取证据条目所对应的原始研究类型选择文献质量评价工具，重复纳入文献不做质量评价，其他文献采用相对应的JBI文献质量评价工具对文献进行评价。根据研究主题的相关性和证据等级，最终纳入1篇临床决策[1]，2篇系统评价[8-9]，1篇指南[10]。将提取的证据采用JBI证据预分级系统评价，将证据分为1～5级，由小组成员对证据进行可行性、适宜性、临床意义、有效性进行评价，最终形成推荐意见，包括强推荐和弱推荐。最终纳入7条证据进行转化，制定了7个审查指标及审查方法，见表1。

表1 最佳证据总结及审查指标

1.2.2 现状审查 (1)建立循证小组，包括1名JBI循证导师，负责方法学指导；2名接受过证据转化方法培训的研究护士，负责项目策划与统筹、团队构建与培训、证据转化的实施监控等；证据转化科室的1名护士长和13名护士负责证据的应用与数据采集。(2)审查指标的审查方法：循证小组根据证据自制非药物镇痛的实施情况问卷，包括产妇的一般资料和7个审查指标；一般资料从病历系统获取，包括年龄、孕产次、文化程度；每个审查指标设3个选项，符合审查指标标记为“是(Y)”，不符合为“否(N)”，不适用为“不适用(NA)”，由经过培训的主管护士按表1中的审查方法进行数据收集，以初产妇宫口扩张2 cm或经产妇宫口扩张1 cm前实际接受和使用的非药物镇痛措施进行记录。

1.2.3 证据引入 将现有证据融入到潜伏期产妇分娩疼痛的管理中。首先依据现状审查结果，进行障碍因素分析，构建应对策略及进行变革。(1)系统层面：①缺乏关于非药物镇痛的宣教资料。采取策略是基于最佳证据印制图文并茂的纸质版分娩教育宣教册并录制分娩教育短视频，包括分娩过程介绍、如何缓解分娩疼痛等。每名产妇入院后立即发放宣教册，并利用宣教系统推送宣教信息到产妇微信端或短信端。将短视频生成的二维码张贴在病床和科室走廊，产妇及家属可用微信扫描获取视频信息。共制作分娩教育系列音频(5个节目)，总播放188次，拉玛泽呼吸法动画短片播放269次，自由体位分娩宣教短片播放140次，其中题为“如何在第一产程帮助自己”的视频145次。②缺乏非药物镇痛的标准护理流程。采取的措施是：在结构化电子病历系统制定分娩知识缺乏护理计划、分娩疼痛护理计划；将基于证据的非药物干预措施添加到现行的护理操作流程中，如建立潜伏期宫缩痛孕妇穴位按摩标准操作程序，穴位选择包括合谷、三阴交或者八髎穴，每次按摩20 min以上，并要求将实施的护理措施情况在护理记录中体现，以便每班主管护士了解情况，实施干预。(2)实践者层面：护士对非药物镇痛认知水平低，主要原因是护士未接受过非药物镇痛的系统培训，方法单一。采取对策：制订潜伏期产妇非药物镇痛的循证课程并进行考核。

1.2.4 效果评价 2020年3-4月开展基线审查，证据转化应用2个月和4个月后分别进行第1轮、第2轮审查。(1)实践者层面评价指标：产科护士知识水平，采用自制测试卷于证据应用前和证据应用第2轮后对全体护士进行考试，该试卷共25个题目，每题4分，总分0～100分。(2)产妇层面评价指标：分娩疼痛、基于证据的减痛措施的行为依从性和满意度。①由责任护士采用视觉模拟评分法评估分娩疼痛，评估时间点为确定临产时、初产妇宫口扩张2 cm或经产妇宫口扩张1 cm时及初产妇宫口扩张2 cm或经产妇宫口扩张1 cm前任意时间节点主诉疼痛时；本项目仅纳入分娩疼痛最大值进入统计分析。②采用非药物镇痛的实施情况问卷进行基于证据的减痛措施行为依从性的评估，数据收集方法同现状审查，计算符合审查指标的例数和百分比。③设定2个满意度条目评估产妇对分娩指导及自身分娩经历的满意度，每个条目使用Likert 5级评分法设置从“非常不满意”到“非常满意”的5个选项，评分依次计为1～5分；分数越高，表示满意度越高。

2 结果

2.1 证据应用前后产妇减痛措施的依从性 结果显示，指标2为使用拉玛泽呼吸法的依从性最好，为73.8%上升到98.6%；关于采用穴位按摩的指标4的依从性最差，从16.4%仅上升到47.2%。其余指标经证据应用后，均维持在较高的转化水平。详见表2。

表2 证据应用前后产妇减痛措施的依从性比较[n(%)]

2.2 证据应用前后产妇潜伏期分娩疼痛评分、对分娩指导以及自身分娩经历的满意度比较 与基线组相比，经过两轮循证实践后，产妇的疼痛评分下降，分娩指导满意度、自身分娩满意度得到提升，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表3。

表3 产妇潜伏期疼痛评分、对护士分娩指导以及自身分娩经历满意度的比较

2.3 护士知识水平的变化 证据应用后，护士的非药物镇痛知识得分由(54.29±15.55)分提高到(94.29±5.14)分，差异有统计学意义(t=-15.130,P<0.001)。

3 讨论

3.1 基于证据缓解阴道分娩产妇潜伏期分娩疼痛的方案具有可行性 本研究将转化证据应用于临床实践，制定指导流程、宣教手册、视频及培训考核等应对政策。Ricchi等[11]研究显示，分娩教育对促进产妇自然分娩有重要价值。循证实践项目随着系统资源、制度流程的完善以及医护人员知识、行为的改变而促进患者结局的改善。本项目从系统层面进行资源建设，从护士层面进行教育。变革实践后护士的认知水平明显提升，从而提高了产妇的分娩体验，说明该项目具有可行性。

3.2 基于证据的非药物镇痛措施可以有效缓解阴道分娩产妇潜伏期分娩疼痛 因护士缺乏潜伏期非药物镇痛的循证认知，自身的护理水平会直接影响产妇的分娩体验。实践变革后，护士积极参与产前教育和产时疼痛评估，实施各种非药物镇痛措施，缓解了产妇的分娩疼痛，这可能与非药物镇痛措施减少了产妇对分娩的恐惧，转移了其对疼痛的注意力，从而有效减缓了疼痛。放松呼吸法可降低初产妇分娩焦虑及恐惧水平，提高产妇应对疼痛的能力[12]。实践变革后临产产妇98.6%会使用放松呼吸法，可能与动画视频的宣教方式生动、易学习有关。产妇进行产时活动，有助于放松关节韧带，扩大产道，促进阴道分娩[13]。按压三阴交穴和合谷穴可以降低分娩疼痛[14]，在本研究中，低于50%临产产妇通过穴位按压缓解宫缩痛，访谈发现主要因护士人力不足，建议通过固定穴位，减少操作难度，制作穴位按摩相关教育视频，指导产妇家属帮助按压穴位。音乐结合放松疗法改善孕产妇负性情绪，并且缓解疼痛[15]。在本次循证实践中，基于非药物镇痛方式的联合使用可以有效降低孕妇的分娩疼痛，减轻产妇压力水平，从而也间接改变产妇对疼痛的感知。

该循证方案构建的疼痛管理可以在各个爱婴区和产科病房开展，具有适宜性。然而，本研究采用非同期对照设计，不可避免受到孕妇个体异质性和时间的影响，建议今后可以采用随机对照研究，探索该循证方案的有效性。