我国医养结合养老服务模式研究*

黄 婷，朱 斌，陈 芍△

1.成都医学院 老年健康学院(成都 610500);2.成都市第八人民医院·成都医学院附属老年医院(成都 610036)

我国人口老龄化出现老年人口规模大、老龄化速度加快和城乡差异大的特点，如何有效解决养老问题已成为全社会关注的焦点[1]。据国家第七次人口普查结果显示，我国≥60岁人口占比达18.7%，其中≥65岁人口占比达13.50%，我国人口老龄化程度远高于世界平均水平9.3%[2]。根据流行病调查数据[3]显示，预计到2035年，我国老年人口占比将达到29%。目前仅靠年轻一代无法承担老龄化进程带来的严峻养老问题。因此，在应对快速发展的老龄化过程中，医养结合是解决养老问题的关键，是养老服务发展的推动力，也是实施积极老龄化国家战略的必然要求[4-5]。目前全国各地实地工作虽然初见成效，但实际效果与预期目标仍有一定差距。本文将针对我国医养结合养老服务模式发展历程、建设现状及对策研究进行综述。

1 医养结合养老服务模式发展历程

从20世纪70年代开始，日本、美国、英国等发达国家已开始探索长期照护养老制度，并不断加以完善[6-8]。我国传统养老模式具有“医”和“养”脱节的弊端，老年人多居家养老，仅当老年人需要医疗救治时才去医院就诊，造成老年人在家和医院之间来回奔波，不利于老年人身体康复与养老。因此自2005年起，国内多位学者开始提出“医养结合”概念[9]，较发达国家起步晚。国家层面从2013年开始推进医养结合服务体系建设，国务院颁布《关于加快发展养老服务的若干意见》中明确提出，要推动医养融合发展。2016年，国家卫生和计划生育委员会办公厅、民政部办公厅确定了两批国家级医养结合试点单位[10]。2019年，国家卫生健康委员会、民政部等联合颁布《关于深入推进医养结合发展的若干意见》[11]中明确指出，要深入推进医养结合发展，进一步完善养老服务体系；《健康中国行动(2019—2030年)》[12]确定90个市区医养结合试点，开展长期护理保险试点。近年国家继续深入开展大量关于医养结合的探索，并将其纳入《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》、《“健康中国2030”规划纲要》等相关战略规划[13]。党的十九届五中全会提出了“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”发展目标[14]。

2 医养结合养老服务模式现状

2.1 医养结合养老服务模式内涵

目前我国主要有居家养老、社区养老、机构养老、医养结合4种养老模式[15]。医养结合养老模式是集“医”“康”“养”“护”为一体，将“医疗资源”和“养老资源”进行重新整合，使全社会的医疗资源和养老资源利用率达到最大化[16]，有效实现“医”与“养”的结合，是针对我国现存突出的养老问题和人口老龄化形式而提出的一种解决方案[17]。

2.2 医养结合养老服务模式主要类型

经过全国各地的实践探索，初步形成4种医养结合养老服务模式：整合照料型、支撑辐射型、联合运行型和社会兴办型[18-19]。整合照料型主要是针对社会养老而非居家养老的老年人，养老服务机构可以为老年人提供“一站式”的医疗护理和养老服务；支撑辐射型是针对居家养老的老年人，属地就近的合法社会医疗机构提供基本的医疗卫生服务；联合运行型是针对机构养老的老年人，由养老机构和医疗机构二者之间建立协议双向转诊，形成长期的合作关系，医疗机构和养老机构分别提供医疗服务相关服务和养老相关服务，最终实现“互利共赢”；社会兴办型有两类:一类是有一定资质的民营企业自建养老机构;另一类是有资质的民营企业与其他养老及医疗等相关机构合作共建医养结合养老服务中心[20-22]。

3 医养结合养老服务模式现存问题

3.1 宏观层面组织规划不完善

目前我国政策保障不完善、制度设计不健全等原因导致各地医养结合机构发展方向不明确[23]，且由于实施细则不够具体，组织规划不够完善，建设标准不够统一，导致各地医养结合养老服务发展差异较大[24-25]，出现医养结合养老服务与老年人日益增长的长期照护需求不匹配的问题。

3.2 各地医养结合工作形式主义严重

近年全国各地对医养结合服务均出现“空喊口号”现象，有效支持政策少；签合作协议做“表面功夫”多，真正实质推行工作发展的少，形式主义严重[26]；各地医养结合服务工作均存在多部门错综管理问题，相关主管部门分工不明确，权责不清，导致相关政策执行效率较低；且各部门缺乏沟通协调，相关监管体系也不够完善。

3.3 专业医养结合人才匮乏

我国医养结合养老服务发展缓慢的重要原因是专业医护人员不足。相关研究[18]显示，我国专业养老护理人员缺口约1 300万名，但目前从业人员仅70万名，有相关培训证仅约10万名。由于各地经济发展水平不同，养老服务人员水平有所差异，东西部地区间、城市与农村间养老机构的服务水平和服务标准差异明显，大多经济欠发达地区养老机构服务水平明显不足，且发展有限[26]。

3.4 基层卫生医疗机构积极性不高

医养结合养老模式要得到真正的发展，需要社会各界的大力支持。目前我国医疗机构和养老机构间尚未完全实现相互衔接，尽管相关政策均支持养老机构和医疗机构“二合一”，但由于部分基层医疗卫生机构、中小型养老机构资质和条件有所欠缺，不足以支撑其建立医疗机构[26]，大多是养老机构和医疗机构建立协议双向转诊，全国各地均存在“医”和“养”脱节现象。

3.5 相关医疗保障体系及制度不够完善

1)医养结合的发展受到医保政策的影响，如“医保限额”政策[26]。“医保限额”是指有关管理部门对医保支付额度采取的限制性措施，可能在一定程度影响医疗机构开展养老服务的积极性。2)我国目前存在长期护理保险覆盖面不足、资金投入不足的现象，仅上海、广州、青岛等15个试点城市建立了长期护理保险制度，且未建立相关支付保障体系，相关法律制度和行业标准不够健全，出现资源浪费现象[27]。

4 医养结合养老服务模式对策分析

4.1 国家逐步完善配套政策

1)国家需从宏观层面制定医养结合的功能定位和实施标准蓝图，科学制定养老服务规划体系，加强战略规划和政策扶持[28]。2)健全政府管理体制，发挥政府政策主导作用，明确各部门责任，建立医养结合管理的统筹标准，优化现有医养结合服务相关政策，以需求为导向，因时制宜、因地制宜，分类推进，破除政策性障碍，确保相关配套政策、优惠政策、扶持政策落到实处。3)按照《医养结合机构服务指南(试行)》、《医养结合机构管理指南(试行)》，进一步加强对现有医养结合机构的管理，逐步规范各医养结合机构的服务内容。4)完善相关法律法规，对医养结合养老服务的内容、形式、从业人员资质、收费标准等内容进行规范[29]。5)建立医养结合机构信息监测机制，加强对医养结合机构服务质量的监督和管理，定期抽查，确保政策落地实施。

4.2 改革并完善我国医疗保险制度

经济基础决定上层建筑，经济体制支撑养老体制，改革并完善医保制度是支撑我国医养结合养老服务发展的重点。1)应积极发挥政府与市场的作用，吸纳社会资本，盘活国家养老资金；丰富针对老年群体的相关险种，增加老年人收入，提高其支付能力[17]。2)探索与医养结合养老服务相适应的商业保险，包括健全寿险、健康险、意外险等，完善养老保险体系，鼓励老年人购买养老相关商业保险[13]。3)持续开展长期照护保险制度的研究试点工作，医保部门应创新体制建设，适当加大补贴和帮扶力度，完善老年人的医保报销制度[29]；可考虑取消或降低长期护理保险中居家护理患者的报销比例，从而引导失能或半失能老人入住养老机构，节省成本，改善专业人员紧缺压力，缓解养老压力[26]。

4.3 创新医养结合养老服务模式建设

1)充分认识到“医”和“养”二者间的连续性、统一性，强化“医”和“养”间的衔接，根据我国国情及发展现状，创新医养结合服务理念[29]，优化医养结合模式，根据城市、农村的不同特点，考虑区域间的差异，从而推广具有个性化的医养结合模式，不能简单划一[26]。2)在前期充分调研的基础上，动态评估我国医养结合养老服务需求，逐渐建立连续性、特异性、多层次的服务体系，推进养老服务项目的精细化[30]。3)鼓励医养结合机构开展规模化的“居家养老”“社区养老”模式。美国、英国和日本均以“就地养老”为指导原则[31]，我国绝大多数老年人收入不高，针对这一实际情况，社区就近属地养老模式属于低成本高收益，有效性高、普适性强，符合我国现阶段的基本国情。目前我国日间照料中心、养老综合服务体等社区养老服务设施，大多由政府投资建设，委托社区居委会管理和运营，并无专业人员管理，出现养老服务设施利用不充分甚至闲置现象[32]，因此可考虑直接由社区卫生服务机构托管运营，实现资源优化配置。4)随着“互联网+”的发展，可构建医养结合信息化平台，建设多层次的“互联网+医养结合”服务新模式，用互联网整合升级养老服务，逐步发展为依托“互联网+”实现智慧医疗与物联网服务新模式[21]，从而实现智慧养老。

4.4 加强基层卫生医疗机构医养结合养老服务建设

基层是确保医养结合政策落地的关键。1)出台相关帮扶政策，提升基层卫生医疗机构的水平，包括乡镇卫生院、县医院，使优势资源从城市、东部地区下沉到农村、西部地区，增加医养结合发展较快地区的辐射能力。2)可适当赋予基层医疗卫生机构开展养老服务职能[26]，扩宽其业务范围，扩大自主经营权，取消“医保限额”，实行绩效改革，从而激励基层医疗机构积极开展医养结合服务。3)鼓励小微型养老机构加强与其他医养结合机构的联系，二者间建立合作关系，从而提升小微型养老机构的医疗能力和医养结合水平，提高综合影响力。4)大力推行乡村振兴战略，继续在乡村兴建农村幸福院甚至养老院，可与乡镇卫生院加强合作，实现村级层面的医养结合。

4.5 加强医养结合养老服务专业人才队伍建设

促进我国医养结合养老服务发展的关键是建立一支与我国医养结合模式相适应的人才梯队[33]。1)从顶层设计上进行相关人才培养政策和体系的构建，健全养老服务职业资格认证制度，规范与提高从业人员资质[31]。2)高校要加强对专科人才的培养，鼓励高校以就业为导向，从社会需求出发，完善人才培养方案，明确人才培养目标，注重职业化和技能化培训，为医养结合的发展储备人才[34]。3)要努力提升现在从事医养结合养老服务人员的专业化水平，医养结合机构可为从业人员提供照护相关的继续教育和培训，并建立一定的考核机制，定期考核[35]。随着社会的发展，在“互联网+”时代背景下，应不断培养其相应的技能，以满足数字化“医养结合”模式发展的需要。

4.6 树立积极老龄观

1)全社会倡导和推行医养结合养老服务相关工作，括政府、行业、机构、专业人员、慈善组织和社会团体等[36]，从而实现在政府主导的基础上，社会各方力量共同参与和支持，医养结合事业得到有序发展[37]。2)加强宣传医养结合养老服务的相关概念，逐步普及医养结合服务的相关政策，建立新时代的养老观念，注重实际调研，切实关注老年人的医养服务需求[25]。3)人口老龄化是社会进步的必然趋势，应积极主动应对。健康是多维度的，对老年人群的健康目标及评价体系也应该是多维度的，年龄只是参数之一，要以积极的心态应对老龄化，充分挖掘“活力老人”的力量，树立积极老龄观，实现健康老龄化。

5 结语

我国目前应对人口老龄化的基本对策是构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合新型养老模式，加快老龄化事业和产业发展[38]。本文对进一步完善我国医养结合服务模式的对策进行探析，国家要统筹规划，做好顶层设计，逐步完善配套政策；改革并完善我国的医疗保险制度；创新医养结合养老服务模式建设；加强基层卫生医疗机构医养结合养老服务建设；加强医养结合养老服务专业人才队伍建设；树立积极老龄观，期待取得较好的效果，早日建立完善的养老服务体系。