GnRH⁃a 联合腹腔镜手术用于子宫内膜异位症的疗效及对患者性激素水平和再妊娠的影响

阎 蓓 邸 石 代小燕 谢茂华 李哲郧

武汉市第三医院/武汉大学附属同仁医院 湖北 武汉 430060

子宫内膜异位症（endometriosis,EMS）是一种多发于育龄期妇女的良性病变，其病情严重时则会造成月经异常、不孕等严重后果［1］。现阶段，腹腔镜术治疗的创口小优势则可以降低感染等并发症的发生率，安全性高，成为该病的首选治疗方法［2］。但同时也存在残留深部病灶、术后复发率较高的问题，临床上普遍采用与药物联合的方式治疗EMS，可以有效控制病情［2］。最常用的药物是促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH⁃a）、口服避孕药、高效避孕药、孕三烯酮等［3］。本文比较了EMS 患者腹腔镜手术后分别应用GnRH⁃a 及孕三烯酮对临床症状、性激素水平变化、随访妊娠率和副反应情况的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为2014年1月—2019年6月于武汉市第三医院（以下简称本院）就诊、经常规系统检查、行腹腔镜手术［且根据美国生殖协会制定的r⁃AFS（revised American Fertility Society）分期系统进行分期］及病理检查确诊为盆腔子宫内膜异位症的128例患者，纳入标准：①女方年龄<40岁，月经规律，于月经2～3 d 后行性激素检查，提示卵巢储备功能正常；②有明确的生育需求，且无盆腔结核、排卵障碍、子宫内膜病变、子宫畸形及男方因素引起的不孕；③无GnRH⁃a 及孕三烯酮使用禁忌；④所有患者对该组研究的目的、方法、风险均完全知情同意，已通过本院伦理道德委员会审核。排除标准：①有盆腔手术史者，或3 个月内服用过激素药物，肝肾功能异常者；②存在循环、免疫、血液、恶性肿瘤、精神等系统疾病者；③中途退出研究者。采用随机数表法将其随机分成两组，对照组64例，年 龄 为23～38（30.5±1.6）岁，患 病 时 间 为1～8（4.5±1.0）年；r⁃AFS 疾病分期：42例Ⅰ～Ⅱ期，22例Ⅲ～Ⅳ期。研究组64例，年龄为22～38（31.0±1.8）岁，患病时间为1～9（5.0±1.1）年；r⁃AFS 疾病分期：41例Ⅰ～Ⅱ期，23例Ⅲ～Ⅳ期。两组患者的一般资料具有可比性（P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 所有患者均接受常规子宫内膜异位症腹腔镜手术治疗，手术原则：术中需尽可能地恢复患者盆腔正常解剖结构。根据腹腔镜所见制定手术方案：行盆腔粘连分解松解术、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术、盆腔内膜异位病灶电凝术或异位结节切除术，输卵管通液或伞端闭锁者行造口术，生理盐水腹腔冲洗。获取的组织进行术后病理学检查。

1.2.2 术后处理 对照组：腹腔镜手术联合孕三烯酮胶囊治疗，其内容为：在腹腔镜手术治疗后1～3 d，服用孕三烯酮胶囊（生产厂家：华润紫竹药业有限公司；批准文号：国药准字H19980020），以口服方式，剂量为2.5 mg/次，每周治疗2 次，持续治疗6 个月。研究组：腹腔镜手术联合GnRH⁃a 治疗，其内容为：在腹腔镜术后初次月经的第2 天，初始皮下注射GnRH⁃a（生产厂家：杭州中肽生化有限公司；批号：180503），依据产品说明书3.75 mg 的GnRH⁃a 与2 mL 的助悬剂相融合，1 次/月，持续治疗半年。

1.3 观察指标

1.3.1 临床治疗效果 对比临床治疗效果，于术后停药且月经恢复后，行常规妇科检查，据症状（盆腔痛、性交痛、痛经）及体征（盆腔触痛、硬结）及B 超检查盆腔肿块改善情况评定疗效，显效：症状消失，盆腔肿块消失；有效：症状较治疗前明显缓解，盆腔肿块较治疗前明显缩小；无效：用药前后症状及盆腔肿块均无显著改善。总有效=显效+有效。

1.3.2 性激素水平 对比各项性激素水平，分别于手术前月经第3 天及术后药物治疗结束后，抽取患者静脉血，检测患者性激素水平，包括血清卵泡刺激素（follicle⁃stimulating hormone，FSH）、雌二醇（estradiol，E2）及 促 黄 体 生 成 素（luteotropic hor⁃mone，LH）水平。

1.3.3 术后2年内的妊娠情况 对比术后2年内的妊娠情况：治疗结束后，每3 个月随访1 次患者的妊娠情况，共计随访12 个月，最后比较两组患者的2年累积妊娠率。

1.3.4 不良反应发生情况 对比不良反应发生情况，其中包括：体重增加，治疗结束后体重增加>5%；肝功能异常，为丙氨酸氨基转移酶和门冬氨酸氨基转移酶之一异常；异常子宫出血，出血时间大于7 d 或月经周期提前或延迟大于7 d；其他症状，如潮热、盗汗等。

1.4 统计学方法数据用SPSS 22.0 分析，其中计数资料使用例（%）表示，行χ2检验；计量资料使用±s表示，行t检验，以P<0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床治疗效果 与对照组比，研究组的临床治疗效果更优（P<0.05），见表1。

表1 两组患者临床治疗效果比较

2.2 性激素水平治疗前，两组患者的性激素水平无明显差异（P>0.05）；治疗后，与对照组比，研究组的雌二醇、促黄体生成素和促卵泡雌激素浓度等性激素指标更优（P<0.05），见表2。

表2 两组患者性激素水平比较(±s）

表2 两组患者性激素水平比较(±s）

组别对照组研究组t P例数64 64--雌二醇（pg/mL）治疗前88.7±22.8 84.9±18.7 1.033>0.05治疗后71.0±18.2 50.9±11.2 7.480<0.05促黄体生成素（mIU/mL）治疗前9.1±1.4 8.9±1.5 0.760>0.05治疗后6.4±1.0 4.0±0.7 15.951<0.05促卵泡刺激素（mIU/mL）治疗前8.2±1.2 8.0±1.3 1.179>0.05治疗后4.8±0.7 3.3±0.5 13.828<0.05

2.3 术后2年内的妊娠情况与对照组比，研究组在术后2年内的累及妊娠率更高（χ2=5.189，P<0.05），见表3。

表3 两组患者术后2年内的妊娠情况

2.4 不良反应与对照组比，研究组的异常子宫出血、肝功能异常发生率更低（P<0.05）；与对照组比，研究组的体重增加及其他症状无明显差异（P>0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应比较[例(%)]

3 讨论

子宫内膜异位症（EMS）是妇科常见病和多发病，其在育龄妇女（25～45岁）中的发病率约为10%，临床症状主要表现为渐进性的下腹疼痛、盆腔包块以及不孕，严重影响女性生活质量及健康［4］。腹腔镜手术是目前诊断EMS 的金标准及最佳手术方法，但手术只能去除肉眼可见的病灶，对于微小病灶、不典型病灶、位置特殊等情况，则不能彻底清除病灶，术后易复发。研究证实，采用药物联合腹腔镜手术治疗EMS 可有效控制微小病灶，降低或延缓本病的复发［5］。药物治疗的机制主要是抑制垂体和卵巢功能，引起子宫内膜萎缩、水肿与闭经，造成残存的子宫内膜异位病灶发生坏死而被吸收，可以有效地控制腹腔镜术后的残存病灶［5］。

有研究证实，EMS 患者血清、腹腔液中的IL⁃18、TNF⁃α 水平显著升高在介导子宫内膜异位症的疼痛中发挥重要作用［6］。GnRH⁃a 可通过抑制卵巢分泌性激素，促进异位内膜细胞凋亡、抑制其增殖；也可抑制TNF⁃α 引起的IL⁃8 分泌等作用，显著改善EMS 患者疼痛［7］。孕三烯酮具有较强的抗孕激素活性和中度的抗雌激素作用，并有弱的雄激素活性，可导致异位内膜萎缩甚至吸收，但对疼痛的缓 解 作 用 较GnRH⁃a 弱［8］。本 研 究 结 果 显 示，GnRH⁃a 优于孕三烯酮对EMS 患者临床症状（盆腔痛、性交痛、痛经）、体征（盆腔触痛、硬结）及肿块大小的改善。此外，孕三烯酮导致异常子宫出血及肝功能异常的不良反应发生率更高。

本研究发现，腹腔镜手术后分别联合GnRH⁃a或孕三烯酮药物治疗EMS，均降低患者术后FSH、LH 和E2水平。但术后6 个月GnRH⁃a 组患者血清FSH、LH 和E2水平低于孕三烯酮组患者，提示GnRH⁃a 抑制卵巢和垂体功能的作用强于孕三烯酮。

目前腹腔镜手术联合药物治疗对EMS 患者自然妊娠率的相关研究报道较少，因此本研究选取有生育要求的EMS 患者作为研究对象。本研究发现腹腔镜手术联合GnRH⁃a 治疗患者2年内妊娠率达89.1%，较对照组的61.0%显著提高。高原等［9］研究观察120例EMS 自然妊娠情况，发现腹腔镜联合GnRH⁃a 患者累积自然妊娠率82.5%，腹腔镜联合孕三烯酮患者累积自然妊娠率62.5%，与本研究结果相符。

综上所述，腹腔镜手术联合GnRH⁃a 的应用可以有效优化各项性激素指标，提高2年累积妊娠率，降低治疗不良反应的发生率，安全性高，进一步增强临床治疗效果，值得推广应用。