上海新国际博览中心W3方舱医院高血压病与糖尿病患者慢病管理实践

周莹，李燕辉，白祥军，刘顺芳

(国家重大公共卫生事件医学中心、华中科技大学同济医学院附属同济医院1.呼吸与危重症医学科；2.心血管内科；3.创伤外科；4.肿瘤科，武汉 430030)

方舱医院是指新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)疫情暴发后，依托会展中心、体育馆等改造修建的医疗方舱，用于集中收治新冠肺炎无症状或轻症患者的临时医院。方舱医院可以避免医疗资源挤兑，提高医疗救治能力，节约社会有限资源，实施受感染人群集中管理[1-2]。方舱医院在武汉新冠肺炎疫情保卫战中发挥了重要作用，随后在国内外广泛推广，是新冠肺炎疫情防控“中国方案”的创新性举措[3-4]。

分析发现，重型、危重型患者以及死亡患者存在如下特点：高龄、疫苗接种率低、免疫力低下、合并严重基础疾病或恶性肿瘤等。控制新冠病毒感染人群的基础疾病或恶性肿瘤病情是目前社会医疗服务的“薄弱点”，也是降低重型、危重型以及死亡病例的关键。方舱医院能否针对病毒感染合并慢性疾病人群发挥分类收治、监测预警、干预处置的作用呢？笔者参与了上海新国际博览中心W3方舱医院(以下简称W3方舱医院)的管理实践，同时开展了高血压病、糖尿病慢病管理工作，现将在该方舱医院开展慢病管理工作报道如下。

1 W3方舱医院概况

W3方舱医院编制床位1320张，由“双国家医学中心”“一支援沪医疗队”[国家重大公共卫生事件医学中心——华中科技大学同济医学院附属同济医院、国家儿童医学中心(上海)——上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心、湖北省援沪方舱医疗队第一组(19家医院)]联合管理。W3方舱医院医疗队队员共376人，其中医生66人、护士290人、心理卫生工作者7人、医院感染管理人员3人、管理人员10人。

根据医疗队专家的相关专业，W3方舱医院建立7个方舱特色医疗组：心血管内科、内分泌科、呼吸与危重症、儿科、中医中药、综合、心理辅导等医疗组。每个医疗组指定医疗专家，负责W3方舱医院相关专业慢性疾病、危重症及特殊病情诊疗与处置。各组设立AB角，24 h不间断运行，同时要求减员不减岗，保证各岗位平稳运行。

W3方舱医院制定各种医疗管理制度，包括患者收治标准、医疗方案、相关核心制度及工作流程；入舱转运对接、诊治方案、病情监测、审核转院、出舱标准与流程；会诊制度、医师查房制度、值班及交接班制度及疑难、急危重患者抢救制度等；医护人员诊疗规范培训、考核、落实；医务人员信息汇总、排班及考勤管理等；日常病例质量监测、W3方舱医院运行报表、特殊事件联络处置等。

W3方舱医院医疗组结合收治患者的实际情况，开展了多种慢病管理工作，其中包括高血压、糖尿病。截止2022年5月12日24：00，共开展高血压慢病管理458例、糖尿病慢病管理185例，无相关并发症或危急重症发生。

2 W3方舱医院慢病管理

2.1工作职责与管理目标 W3方舱医院针对慢病患者，按照疾病类别划分心脑血管、内分泌系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统和恶性肿瘤疾病，针对各系统筛选常见、多发病种，例如高血压病、冠心病、糖尿病、消化性溃疡、慢性支气管炎和稳定期恶性肿瘤疾病等。W3方舱医院组建相应专家团队并提供基本医护服务，满足入院评估、病情监测、风险预警、应急处置和转出处置，旨在积极早期识别高风险患者，防止轻型转重型，减少重型患者发生比例，降低重症患者死亡率。

2.2工作流程 慢病管理的工作流程分为收、分、转、巡、出5个环节，针对慢病患者加强收治和管理。明确入院筛选、登记信息，统一调度、先收后分，初筛覆盖常见慢性疾病。实行病种分类、专业对口、医疗转诊对接，即时完成慢病风险评定。确定日常监测、管理指标，医护合作、动态巡查，覆盖慢病人群健康监测。制定处置方案、会诊机制，保障基本、应急处置，完善平急危重处置流程。对接出院随访、就医需求，健康宣教、持续指导，全程保障患者就医需求。

2.2.1高血压病患者的方舱医院管理 高血压病患者进舱后，监测血压记录，进行临床评估：药物疗效、方案合理性、用药剂量、不良反应、用药禁忌等；预判高血压主要并发症发生的可能性：焦虑、糖尿病、冠心病等。调整药物，健康宣教，加强患者自我监测、调整生活方式、注意用药并发症和不良反应。出院随访，告知线上、线下就医处置途径，方便患者就医。

降压药治疗方案评估为本管理路径的核心内容。考虑到方舱医院的特殊性，需要结合患者既有的检查结果、既往用药病史及其合并基础疾病综合决策。若为初治高血压病患者，尽量使用钙通道阻滞剂(calcium-channel blocker，CCB)控制血压，若使用最大剂量CCB后血压仍不能达标，可联合应用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管紧张素受体阻断剂(angiotensin receptor blocker，ARB)、β受体阻断剂、α受体阻断剂等控制血压。在保证不出现降压治疗所导致的不良反应前提下，使所治患者血压降低至140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 以内，理想血压为130/80 mmHg以内，老年人降压需缓慢[5-6]。高血压病方舱医院慢病管理流程如图1所示。

图1 高血压病方舱医院慢病管理流程图

2.2.2糖尿病患者的方舱医院管理 糖尿病患者进舱后，监测并记录血糖，进行临床评估：疾病诊断时间、药物疗效、方案合理性、用药剂量、不良反应、用药禁忌等；预判糖尿病主要并发症和合并症发生的可能性：低血糖、酮症酸中毒、糖尿病足、冠心病、脑血管疾病、心理疾病等。予以糖尿病餐，进行药物调整，健康宣教，加强患者自我监测、调整生活方式、注意用药并发症和不良反应。出院随访，告知线上、线下就医处置途径，方便患者就医。

多途径控制血糖为本管理路径核心内容。根据方舱医院的实际情况，控制高血糖的策略包括生活方式管理、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等措施[7]。医学营养治疗(糖尿病餐)和运动治疗是生活方式管理的核心，是控制高血糖的基础治疗措施。二甲双胍是治疗2型糖尿病的一线药物。胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类(thiazolidinediones，TZD)、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂(dipeptidyl peptidase 4 inhibitor，DPP-4i)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(sodium glucose cotrasporter 2 inhibitor，SGLT2i)或胰高糖素样肽-1受体激动剂(glucagon like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA)等在患者有二甲双胍禁忌证或不耐受时应用。若患者低血糖风险较高，可选择α-糖苷酶抑制剂、TZD、DPP-4i、SGLT2i或GLP-1RA。若患者血糖距离目标值差距较大，可选择胰岛素促泌剂或胰岛素。新诊断的2型糖尿病患者可予以维格列汀联合二甲双胍治疗[8]。

W3方舱医院内糖尿病患者测量指标：毛细血管空腹血糖、非空腹血糖、血压、体质量指数的目标值依次为4.4～7.0 mmol·L-1，<10.0 mmol·L-1，<130/80 mmHg，<24.0 kg·(m2)-1，并在有适应证时给予抗血小板治疗。老年患者、低血糖高风险患者、伴有严重并发症或合并症的患者可适当放宽目标值[8]。糖尿病方舱医院慢病管理流程见图2。

图2 糖尿病方舱医院慢病管理流程图

2.2.3慢病患者营养饮食的方舱医院管理 W3方舱医院针对高血压、糖尿病慢病患者的开展营养饮食管理。入舱后开展营养风险筛查(nutrtion risk screen，NRS2002)，存在营养不良风险的患者进行专业营养评估与营养治疗；无营养不良风险的患者进行饮食指导。按照年龄分儿童(幼儿、学龄前、学龄期、少年)与成人；成人中按照慢病类别进行饮食指导。

合理、可及的营养饮食是管理的核心内容。儿童营养餐：主食为粥、馒头、面条等，辅以软烂的新鲜肉类、蔬菜等，适当补充维生素C高含量的食物或补充剂。幼儿和学龄期儿童补充牛奶、果泥、饼干等。高血压病患者给予低盐低脂饮食，糖尿病患者给予糖尿病餐，饮食不佳或进食较少的慢病老龄患者增加口服营养、适量补充维生素。方舱医院营养管理流程图如图3所示。

图3 方舱医院营养饮食管理流程图

3 总结

具有慢病特色的专业医疗组是保障方舱医院慢病管理工作顺利开展的基础。慢病医疗组具体负责制定慢病简单易行的处置流程、监测指标、护理标准、急危重症识别与处理，针对医护人员进行相关慢病专业培训，负责慢病的会诊、指导、救治与转诊。不同专业医疗组之间相互协作，更好地服务慢病患者。W3方舱医院开展“一个慢病、多个系统、多个专业”的运行管理模式。例如，心血管内科、神经内科、肾脏病内科等共同参与高血压病慢病患者的评估、诊治与监测。

方舱医院慢病管理应注重医护细节。①制定简便易行的标准与制度：收、分、转、巡、出5个环节把握好慢病管理，需要明确的筛选标准和监测指标，更需要可操作的流程；②开展心理援助与健康宣教：慢病管理重点在“治”与“防”，既要保证方舱医院慢病患者的治疗，又要兼顾患者心理需求，达到“身心同治”。及时的心理干预能够消除顾虑、缓解焦虑，恰当的健康宣教能够纠正不良习惯、促进康复；③充足的药物与物质保障：药品与物质开舱前备齐、备足。慢病基础治疗、联合用药、方案调整需要充足的药物保障，慢病日常监测离不开智能化、便捷化的设备或仪器。

方舱医院收治入院时对慢病感染患者的标准与病种限制可以适当放宽，特别是病情稳定的、有药物保障维持治疗的慢病患者，如慢阻肺、心脏病、慢性胃肠炎、内分泌功能异常、慢性泌尿系感染、稳定随访期恶性肿瘤等。慢病患者经专科或定点医院评估后转入方舱医院，一定程度上缓解疫情对定点医院医疗挤兑、释放疫情下定点医院医疗资源。方舱医院与定点医院，职能分工相互补充、慢病诊治相互联动，满足患者正常医疗需求、保障人民群众生命安全。

方舱医院慢病管理需要多部门、多维度的紧密合作，依赖于统一、高效、智能的信息系统作为技术支撑，给疫情后时代慢病管理提出了更新的挑战、给疫情防控精细化管理提出了更高的要求。