经皮锁定加压钢板固定与交锁髓内钉固定修复胫骨骨折骨不连的效果比较

赵雪东，何久盛

（北京市顺义区医院创伤骨科，北京 101300）

胫骨骨折是骨科的常见症之一，它包括胫骨干骨折和胫骨平台骨折。胫骨骨折病因多以重物打击、踢伤、撞击伤或车轮碾轧伤等多见，在四肢骨折中处理起来相对较麻烦，术后的骨不连也是临床待解决的一大难题[1]。骨不连是骨折端在某些条件影响下愈合功能停止的表现，是骨折术后常见的并发症之一，若手术方法选择不当，可能造成患者残疾。目前临床上常用的手术方法有经皮锁定加压钢板固定术和交锁髓内钉固定术，其中交锁髓内钉固定术是一种弹性固定，能够增进骨折断端之间的应力，促进骨痂的生长，具有较好的力学稳定性，能够有效防止骨折远近端的成角、侧方和旋转移位[2]。经皮锁定加压钢板固定术能够避免骨折断端的直接暴露，并且能够保护骨折断端及其周围软组织血运，可有效促进骨折的愈合[3]。对于这两种固定方式治疗胫骨骨折骨不连，何种术式治疗效果更佳目前临床尚无定论，因此本研究旨在探讨经皮锁定加压钢板固定与交锁髓内钉固定修复胫骨骨折骨不连的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年6月至2021年10月期间北京市顺义区医院收治的106例胫骨骨折骨不连患者的临床资料，根据手术方法不同将其分为交锁髓内钉组（采用交锁髓内钉固定法）和加压钢板组（采用经皮锁定加压钢板固定法），每组53例。交锁髓内钉组患者中男性35例，女性18例；年龄38~47岁，平均（42.05±3.57）岁；体质量指数（BMI）21~27 kg/m2，平均（23.74±1.03） kg/m2；受伤至入院时间4~10 h，平均（7.25±1.87） h；致伤原因：交通事故26例，重物砸伤13例，高处坠落14例；Weber-Cech分类[4]：Ⅱa型7例，Ⅱb型15例，Ⅱc型22例，Ⅱd型9例。加压钢板组患者中男性34例，女性19例；年龄38~46岁，平均（42.19±3.64）岁； BMI 21~27 kg/m2，平均（23.85±2.61） kg/m2；受伤至入院时间5~9 h，平均（7.34±1.06） h；致伤原因：交通事故28例，重物砸伤12例，高处坠落13例；Weber-Cech分型：Ⅱa型5例，Ⅱb型16例，Ⅱc型20例，Ⅱd型12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》[5]中关于胫骨骨折骨不连的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；年龄30~50岁者；无手术和麻醉禁忌证者等。排除标准：累及踝关节面骨折者；肝肾功能异常及患有骨瘤者；术前患肢存在感染者等。本研究获得院内医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法所有患者取仰卧位进行静脉全麻，常规消毒和铺巾，术前使用C臂X线机对患者双侧胫骨进行透视检查，其手术方法具体如下：交锁髓内钉组患者采用交锁髓内钉固定术，取出原有内固定物，将不连接的骨折断端充分暴露，而后切除原始未愈合骨折端的组织（硬化骨、死骨、软骨痂），剥离的组织还包括断端间隙及其周围的纤维瘢痕组织，直至患者渗出新鲜血液，于髌骨下极至胫骨结节行纵向切口，切至骨膜并行估摸下分离，充分暴露胫骨上端斜面，于胫骨结节上缘平台1 cm处使用骨锤进行开窗，逐级扩髓后打入核实的交锁髓内钉，对于骨髓腔内存在缺损的患者，取患者适量的自体骼骨进行植骨治疗。术后放置引流管，缝合伤口。患肢用长腿石膏托或支具保护3周及以上时间，术后4周可扶双拐进行部分负重活动，活动时间长度根据患者自身感受而循序渐进，不断增加。加压钢板组患者采用经皮锁定加压钢板固定术，循原手术切口将原内固定物取出，修整骨折断端未愈合组织，操作同交锁髓内钉组。将骨折断端修整完成后，将骨折断端复位，之后于内踝上方行2.5 cm纵向切口，沿胫骨内侧壁制造骨膜外软组织隧道，选择尺寸合适的动力加压钢板，将钢板插入皮下隧道，再于钢板近端行2 cm纵向切口，并在钢板末端使用克氏针临时固定，最后拧入螺钉并对钢板两端进行充分固定。对于骨髓腔内存在缺损的患者，取患者适量的自体骼骨进行植骨治疗。医师确定固定效果后，缓慢、逐层缝合伤口。用长腿石膏托或支具保护3~4周，术后4周扶双拐进行部分负重下床活动。两组患者均于术后定期随访6个月。

1.3 观察指标①临床指标。统计两组患者手术切口、术中失血量、手术时间、下地负重时间。②膝关节活动度。以关节的0度为基础，于术前及术后6个月通过关节的屈、伸动作采用关节角度尺进行测量。③膝关节评分。于术前及术后6个月采用美国特种外科医院（HSS）[6]膝关节评分评估患者膝关节功能，总分为100分，共6个方面，分别为疼痛（30分）、功能（22分）、活动范围（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）及关节稳定性（10分），评分越高膝关节功能越好。④并发症。观察并统计术后6个月两组患者并发症的发生情况，包括感染、深静脉血栓、关节疼痛、神经损伤等。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料经K-S检验均符合正态分布，以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较加压钢板组患者术中失血量显著少于交锁髓内钉组，下地负重时间显著长于交锁髓内钉组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者手术切口、手术时间经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较( ±s)

表1 两组患者临床指标比较( ±s)

组别 例数 手术切口(cm) 术中失血量(mL) 手术时间(min) 下地负重时间(d)交锁髓内钉组 53 8.03±0.64 105.71±5.39 87.85±8.69 93.42±2.96加压钢板组 53 7.84±0.86 97.19±4.85 90.85±9.37 110.63±5.37 t值 1.290 8.554 1.709 20.433 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者膝关节活动度比较与术前比，术后6个月两组患者屈膝活动度与伸膝活动度均显著增大，且加压钢板组显著大于交锁髓内钉组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者膝关节活动度比较 ( ±s , °)

表2 两组患者膝关节活动度比较 ( ±s , °)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别 例数 屈膝活动度 伸膝活动度术前 术后6个月 术前 术后6个月交锁髓内钉组 53 91.25±5.37 111.16±5.30* -0.14±0.05 -0.33±0.04*加压钢板组 53 92.94±4.02 129.86±4.89* -0.13±0.02 -0.62±0.03*t值 1.834 18.879 1.352 42.225 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者HSS膝关节评分比较与术前比，术后6个月两组患者各项HSS膝关节评分均显著升高，且加压钢板组显著高于交锁髓内钉组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者膝关节HSS评分比较( ±s , 分)

表3 两组患者膝关节HSS评分比较( ±s , 分)

注：与术前比，*P＜0.05。HSS：美国特种外科医院。

组别 例数 疼痛 功能 活动范围术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月交锁髓内钉组 53 15.36±1.56 21.04±2.08* 12.74±1.03 16.64±1.85* 6.37±1.64 10.74±1.94*加压钢板组 53 15.41±1.62 25.34±2.57* 12.60±1.10 18.85±2.06* 6.50±1.71 13.85±2.70*t值 0.162 9.468 0.676 5.811 0.399 6.810 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 肌力 屈曲畸形 关节稳定性术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月交锁髓内钉组 53 3.74±1.28 5.37±1.57* 3.64±0.81 5.38±0.92* 5.14±0.51 7.31±0.36*加压钢板组 53 3.90±1.33 7.34±1.10* 3.61±0.68 7.96±0.34* 5.19±0.42 8.40±0.53*t值 0.631 7.481 0.207 19.150 0.551 12.385 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较加压钢板组患者并发症总发生率显著低于交锁髓内钉组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

胫骨骨折为临床上最常见的下肢骨折疾病，主要通过内固定手术进行治疗。由于四肢长骨均有一定的自然生理弧度，并且存在大小不同等结构差异，不同病情的患者预后情况存在较大差异[7]。胫骨骨折骨不连的发生是由于胫骨骨折的愈合部位处于长骨生理弧度相反的位置，若胫骨骨折不能尽快得到解决，长期则必然引起功能障碍（如股骨干及胫骨干的向后成角畸形愈合等），使骨折部位骨愈合延缓[8]。在治疗胫骨骨折骨不连的手术过程中，周围软组织会受到反复伤害，其血液循环会进一步被破坏，影响骨折断端的愈合；交锁髓内钉固定术具有操作简单、对组织产生的损伤小、患肢可较早负重等特点，且能够防止骨折断端的旋转、分离等，在治疗骨不连时，组织显露的范围小，且骨膜剥离少，可减轻对血运的干扰，有助于促进骨折的愈合，同时有助于患者术后的早期活动，可使患者的膝关节功能得到最大程度的恢复，具有较好的治疗效果，但术后并发症相对较多，且对患者膝关节功能影响较大[9-10]。

经皮锁定加压钢板固定术通过使用螺钉和钢板固定，以形成稳固的角稳定性，抗旋转、抗拉伸能力相对较强，并且对骨膜仅有极少的加压作用，有助于维持骨折断端的血流灌注；同时，该术式通过经皮插入钢板，最大限度地将骨膜保留，有效减轻对骨膜血供造成影响，促进骨折的愈合[11-12]。本研究结果显示，加压钢板组患者术中失血量显著少于交锁髓内钉组，下地负重时间显著长于交锁髓内钉组，两组患者手术切口、手术时间经比较，差异无统计学意义，提示交锁髓内钉固定术与经皮锁定加压钢板固定术治疗胫骨骨折骨不连均有较好的治疗效果，而后者可减少术中失血量，且患者膝关节功能恢复相对较好，但骨折愈合较为缓慢，不利于患者的早期活动。

下肢是重要的活动肢体，故术后的膝关节恢复情况决定着患者的生活质量。本研究结果显示，术后6个月加压钢板组患者屈膝、伸膝活动度均显著大于交锁髓内钉组，各项HSS膝关节评分均显著高于交锁髓内钉组，提示与交锁髓内钉固定术相比，经皮锁定加压钢板固定术治疗胫骨骨折骨不连能够提高患者的膝关节活动度，促进膝关节功能的改善。分析原因在于，经皮锁定加压钢板固定术能更好地加固骨折局部病灶，使骨折端的稳定性提高，患肢可进行早期主动无痛性功能锻炼，为骨折的愈合提供较好的生物学、力学环境，使骨折在功能活动中愈合，并且该术式可减小钢板与骨皮质的接触面积，更好地保护骨膜下的血运，更有利于骨折的愈合和关节功能的恢复[13]。冉俊岭等[14]对四肢骨折后骨不连患者的研究中，将交锁髓内钉固定术与经皮锁定加压钢板固定术两种手术方式进行对比，交锁髓内钉固定组患者中共有3例患者出现感染、关节活动受限、深静脉血栓等并发症，经皮锁定加压钢板固定组患者中有5例患者出现并发症，两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义，表明经皮锁定加压钢板固定术安全性良好。本研究结果显示，加压钢板组患者不良反应总发生率显著低于交锁髓内钉组，提示经皮锁定加压钢板固定术治疗胫骨骨折骨不连安全性较高，有助于患者的预后。

综上，交锁髓内钉固定术与经皮锁定加压钢板固定术治疗胫骨骨折骨不连各有优势，后者可明显减少术中失血量，改善患者膝关节活动度和膝关节功能，且安全性较高，但下地负重时间较长，可根据临床实际情况选择适合的手术方式进行治疗，建议临床进一步研究。