三维超声对孕囊型子宫瘢痕妊娠的诊断价值

桂 霜 李蒙森

剖宫产术后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指以前做过剖宫产手术的女性再次怀孕，妊娠囊的位置部分或完全位于前次剖宫产的术后瘢痕处，由于愈合瘢痕的承受力不够，随着妊娠组织的增长，会出现子宫瘢痕处的破裂，导致孕妇大出血，危及生命，因此对于以前做过剖宫产的女性，再次怀孕时早期明确妊娠囊的位置极其重要[1]。近年来，剖宫产瘢痕妊娠的发生率逐年增加，越来越受到临床的重视和关注[2]。本研究欲将三维超声及其相关技术应用于剖宫产术后瘢痕妊娠，总结孕囊型CSP三维超声声像图特点，探讨三维超声在CSP诊断中的应用价值。

对象与方法

1.研究对象:收集2016年6月～2019年12月在上海交通大学医学院附属第九人民医院手术病理证实的CSP、超声分型为孕囊型的86例患者，患者平均年龄为31.09±5.20岁，平均停经天数为44.09±9.49天。

2.仪器与检查方法：采用美国GE公司 VOLUSON E8超声多普勒超声诊断仪，配置三维阴道探头，频率为(3.5～5.0)MHz，内置Render、三维断层超声成像(tomographic ultrasound imaging,TUI)、三维容积空间对比成像(volume space contrast imaging,VCI)模式。先对子宫、卵巢及双侧附件区行二维检查，重点观察孕囊部位、形态、内部结构、血供及下段瘢痕处肌层厚度，启动三维表面模式，选取最佳切面行三维容积重建，启动TUI及VCI模式，显示初始A平面、垂直平面B平面和冠状C平面，对静态容积进行多方位断层成像，分析断层图像数据。

3.孕囊型CSP超声诊断标准[3]：①妊娠囊位于子宫前壁下段肌层，前次剖宫产子宫切口部位，部分妊娠囊内可见胚芽或胎心搏动；②子宫前壁肌层变薄、甚至连续性中断；③彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。

4.血流分级采用半定量分级标准，彩色血流速度设置标尺(scale)设置为6cm/s，并借鉴采用何萍[4]文献中标准：Ⅰ级：无明显血流；Ⅱ级：少许血流：有1～2个点状血流，血流稀疏，管径小于1mm；Ⅲ级：较丰富血流：3～4个点状血流，1～2条短线状血管；Ⅳ级：丰富血流：多于4个点状血流，多于2条短线状血管，或成簇血流。Ⅲ～Ⅳ级属于丰富及较丰富，Ⅰ～Ⅱ级属于不丰富。

结 果

1.86例剖宫产术后孕囊型子宫瘢痕妊娠的二维及彩色多普勒声像图(color doppler flow imaging,CDFI,以下简称彩超)特征：孕囊位于宫腔下段(相当于剖宫产子宫切口水平)或前次剖宫产子宫切口处，孕囊最大径为10.5～53.8mm，平均最大径约为28.6mm。根据孕囊与子宫前壁瘢痕的关系进行分型，分为部分切口型(外生型,52例，图1)和完全切口型(内生型,34例，图2)。部分切口型(n=52)：妊娠囊小部分着床于子宫瘢痕处,大部分位于宫腔内,甚至达宫腔底部,孕囊可变形、拉长，CDFI显示瘢痕处可见低阻型滋养层血流信号。二维超声显示妊娠囊边界清及较清晰(40例,76.9%)，妊娠囊与瘢痕组织关系清及较清晰(38例,73.1%)，妊娠囊内见卵黄囊及胚芽结构(23例,44.2%)，见胎心搏动(24例,46.1%)，CDFI显示妊娠囊附着瘢痕处滋养血供丰富及较丰富(39例,75.0%)。完全切口型(n=34)：妊娠囊完全或大部分着床于子宫瘢痕处，并向膀胱方向外凸，宫腔及子宫颈管内无妊娠囊，CDFI显示瘢痕处见低阻型滋养层血流信号。二维超声显示妊娠囊边界清及较清晰(25例,73.5%)，妊娠囊与瘢痕组织关系清及较清晰(25例,73.5%)，妊娠囊内见卵黄囊及胚芽结构(20例,58.8%)，可见胎心搏动(19例,55.9%)，CDFI显示妊娠囊附着瘢痕处滋养血供丰富及较丰富(25例,73.5%)。

图1 部分切口型CSP二维超声孕囊小部分位于切口处大部分位于下段宫腔内,切口处肌层厚约3mm

图2 完全切口型CSP二维超声 孕囊完全位于前次剖宫产切口处,该处肌层厚度约1mm

2.86例剖宫产术后孕囊型子宫瘢痕妊娠的三维超声及彩超声像图特征：三维超声多模态成像中，表面模式可立体的显示子宫、宫腔及妊娠囊的位置(图3、图4)。TUI模式通过对宫腔下段纵切面进行三维数据采集从而获得初始切面(A平面，图5A)、垂直于初始切面(B平面，图5B)以及二维超声无法显示的冠状面(C平面，图5C)，增加了图像信息，从而使妊娠囊的边界，妊娠囊与瘢痕组织的关系显示更加全面，更加清晰，对于妊娠囊瘢痕附着处肌层厚度的测量更加精确。VCI模式提供厚层(6～10mm)或薄层(1～4mm)成像(图6中A～C)，可提高妊娠囊与周围组织的对比度，更加清晰显示妊娠囊与瘢痕组织的关系。三维超声多模态成像显示妊娠囊最大径为10.0～55.8mm，平均最大径约28.6mm。部分切口型(n=52)：妊娠囊边界清及较清晰(46例,88.5%)，妊娠囊与瘢痕组织关系清及较清晰(44例,84.6%)，妊娠囊内见卵黄囊及胚芽结构(32例,61.5%)，见胎心搏动(26例,50.0%)，三维彩超显示，妊娠囊附着瘢痕处滋养血供丰富及较丰富(46例,88.5%，图7、图8)。完全切口型(n=34)：妊娠囊边界清及较清晰(30例,88.2%)，妊娠囊与瘢痕组织关系清及较清晰(30例,88.2%)，妊娠囊内见卵黄囊及胚芽结构(24例,70.5%)，可见胎心搏动(24例,70.6%)，三维彩超显示，妊娠囊附着瘢痕处滋养血供丰富及较丰富(29例,85.3%)。

图3 部分切口型CSP三维超声表面模式清晰显示孕囊的立体形态及内部卵黄囊及胚芽结构

图4 完全切口型CSP三维超声表面模式清晰立体地显示孕囊位于下段切口处,局部向外突出,该处未见肌层组织

图5 部分切口型CSP三维TUI模式A.TUI(A平面)；B.TUI(B平面)；C.TUI(C平面)；TUI平面从不同切面清晰显示孕囊下段与切口的位置关系，精确测量切口处前壁肌层厚度

图6 部分切口型CSP三维VCI模式A.VCI(A平面)；B.VCI(B平面)；C.VCI(C平面)；VCI平面可提高妊娠囊与周围组织及与切口位置关系的对比度，更加清晰显示妊娠囊下段与瘢痕组织的关系

图7 二维彩超显示孕囊瘢痕附着处血流

图8 三维彩超显示孕囊瘢痕附着处血流

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的二维与三维超声比较,详见表1，表2。

表1 CSP二维与三维超声分型及特征比较[n(%)]

表2 CSP二维及三维超声资料比较分析

讨 论

CSP是指受精卵着床于前次子宫下段前壁剖宫产切口处，发生率为1/2226～1/1800[5]。近年来CSP的发生率呈逐年递增趋势。关于CSP的发生机制尚不完全清楚，国内外研究认为由于剖宫产手术及宫内有创操作使内膜基底层及肌层受到损伤，愈合过程中形成瘘道或裂隙，当受精卵在裂隙周围位置着床，被子宫肌层及纤维组织包围后，就形成了CSP[6]。由于下段肌层薄弱，无法承受妊娠组织增长的张力，若不及时诊断处理会子宫破裂，出现难以控制的大出血[7]。超声是妊娠期间最重要和不可或缺的检查方法之一，是目前了解子宫、卵巢、输卵管和盆腔首要的影像学检查方法[8～10]。随着超声新技术在妇产科方面的应用，超声声像图表现的信息越来越有助于临床诊断。近年来，三维超声技术逐渐应用于妇产科，在胎儿、盆底等方面，并已逐步规范化，在妇科异位妊娠方面也有所研究[11～15]。

二维超声显像方法单一，存在一定的局限性，三维超声多模态显像方式可提供更多的影像信息，从而为CSP的诊断，提供更多的影像依据[11～16]。三维超声表面模式使图像更直观、立体，更易于理解；三维超声TUI和VCI技术的应用可提高图像的可视度，TUI技术可对感兴趣区域进行纵切面、横切面及冠状面全方位断层显示，层厚间距可进行调节，更充分地显示病灶的细微结构，VCI技术提供厚层(6～10mm)或薄层(1～4mm)成像，与传统二维超声比较，能提高病灶与周围组织的对比度，TUI和VCI技术联合应用增加了图像信息的内容和图像的清晰度及对比度；三维彩超更易显示瘢痕处的血管分布情况，与常规的二维彩超比较，三维能量多普勒对CSP的诊断效果更好。

本研究结果显示，与二维超声比较，三维超声在以下几个方面具有一定的优势：(1)从瘢痕处肌层厚度来看，二维超声和三维超声比较，差异有统计学意义(P<0.05)，三维超声TUI及VCI技术的应用，使瘢痕处肌层的显示更加清晰，更加全面，瘢痕处肌层厚度的测量更精确，瘢痕处肌层厚度是判断瘢痕处妊娠危险发生的重要指标，瘢痕处肌层越薄，发生子宫破裂，大出血的危险越大。瘢痕处肌层厚度的测量三维超声薄于二维超声。(2)从妊娠囊边界、妊娠囊瘢痕处附着情况、内部结构及血供情况来看，二维超声和三维超声比较，差异有统计学意义(P<0.05)，由于三维超声的多模式显像方式，提供了更全面的影像信息，TUI及VCI技术的使用使妊娠囊的边界，特别是妊娠囊瘢痕处附着情况显示的更加清晰。另三维超声可提供二维超声无法显示的冠状面信息，使妊娠囊内部结构显示更全面，三维超声显示囊性结构内部的卵黄囊、胚芽等细致结构更清晰、更完整、更立体。三维超声可以从空间各个角度观察妊娠囊血供情况，明显优于二维超声血供情况的显示。(3)从子宫内膜厚度、囊性结构大小的情况来看，二维超声和三维超声比较，差异无统计学意义(P>0.05)，对于子宫内膜的厚度及妊娠囊大小的测量，二维超声和三维超声没有明显的差别，都较准确地反映了实际情况，三维超声是在二维超声基础上的成像方式，也说明了二维超声在CSP诊断中的重要性。

超声对孕囊型CSP具有较好的显像作用，三维超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的显像较二维超声具有一定的优势，在对宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断及鉴别诊断具有重要的临床应用价值。