维持性血液透析患者透析中运动锻炼的最佳证据总结

孙佳佳，顾勤，薛冬群，沈星星，陈诗，虞晓漪

维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)患者人数逐年增加，预计到2025年，我国每百万人口中将有630例MHD患者，血液透析总人数估计将达到87万例[1]。近年来，随着血液透析技术的迅速发展，MHD患者的生存期限延长，但身体功能下降、生活质量较低等问题也随之而来[2-3]。研究表明，透析过程中运动训练可以提高MHD患者的透析充分性，改善身体功能并提升其日常生活质量[4-5]。国际肾脏营养与代谢学会全球肾脏运动小组认为，在肾脏病诊疗的过程中运动疗法应该被优先考虑[6]。目前，对于MHD患者在血液透析中的运动方案尚未形成规范和标准。本研究通过循证方法，系统检索国内外关于MHD患者透析中运动的相关证据和资源，并对证据进行提取归纳总结，旨在为血液透析过程中MHD患者运动锻炼提供参考。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 依照证据金字塔模型[7]从由上至下依次检索UpToDate、苏格兰院际指南网、PubMed、英国国家卫生与临床优化研究所(National institute for Health and Care Excellence，NICE)、乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute，JBI)循证卫生保健中心图书馆、加拿大安大略注册护士协会网站、Cochrane Library、Pubmed、Embase、Medline、中国临床指南文库、中国医脉通指南网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网。另外在美国国家肾脏病基金会、国际肾脏与运动协会、欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会等网站进行检索。以“慢性肾脏病、血液透析、维持性血液透析，运动、锻炼、活动、抗阻运动、有氧运动、拉伸运动”作为中文检索词，以“renal dialysis，dialysis，haemodialysis，hemodialysis，hospital hemodialysis，maintained hemodialysis；exercise，erobic exercise，exercise training，physical activities，physical exercise，resistance trai-ning，strength training”为英文检索词，检索从建库到2021年7月31日发表的文献。

1.2文献纳入、排除标准 以JBI不同循证问题的构成为参考[8]，制订检索文献的纳入排除标准。纳入标准：研究对象为成人MHD患者；研究内容为血液透析中运动；研究类型为实践指南、专家共识、证据总结、系统评价、Meta分析；语种为中文和英文。排除标准：重复发表的文献、传统综述、处于研究计划书阶段的系统评价、会议摘要；信息不全、会议报告、仅有摘要、质量评价较低的文献。

1.3文献质量评价 指南采用英国2012年更新的临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)[9]进行质量评价。系统评价采用系统综述评价工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR2)[10]进行评价；专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)专家共识评价标准[11]进行评价。

1.4文献质量评价过程 由2名接受过循证护理培训的研究者独立进行文献质量评价，评价意见不一致时则由本校循证护理专家进行裁决。证据结论发生冲突时，以“循证证据优先，高质量证据优先，最新发表权威文献优先”的原则[12]进行抉择。

1.5证据描述和推荐级别 为便于证据等级和推荐级别的筛查，由2名血液透析专科护士采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的证据预分级系统，对证据进行Level 1～5级划分。对于文献证据提取过程中有相应证据分级和推荐强度的证据，追溯分析其原有证据分级系统的评价标准，结合证据来源的原始文献将其转化为JBI证据等级[13]。

2 结果

2.1纳入文献的基本信息 初步检索1 090篇，利用EndNote软件剔除与主题不相关、重复文献后共获得文献35篇，获取原始文献阅读内容后最终纳入11篇文献，包括1篇临床实践指南，1篇专家共识，9篇系统评价。纳入文献的基本信息见表1。

表1 纳入文献的基本信息

2.2纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南 纳入指南1篇[14]，经AGREEⅡ[9]进行评价，该指南各领域标准化百分比均≥85%，推荐级别A级。

2.2.2专家共识 纳入专家共识1篇[15]，经专家共识评价标准[11]评价，除“参考与以往文献不一致”条目为“否”，其他条目均为“是”，该文献总体质量较高。

2.2.3系统评价 系统评价9篇，由2名项目组研究者独立采用系统综述评价工具AMSTAR2[10]进行质量评价，其中3篇[16-17，20]所有评价条目均为“是”，质量等级高；2篇[19，24]研究条目10为否，其他条目均为是，质量等级较高；4篇[18，21-23]研究条目10、15为否，其他条目均为是，质量等级较高。

2.3证据描述及汇总 提取纳入的11篇文献的相关证据，分类汇总后共获得证据38条，包括血液透析中运动必要性、运动禁忌证、运动安全性、运动益处、运动时间、运动频率、运动强度、运动程序方式、运动指导监督、注意事项10个方面。见表2。

表2 维持性血液透析患者透析中运动锻炼的最佳证据总结

3 讨论

3.1MHD患者透析中运动锻炼的证据比较全面 本研究从血液透析中运动必要性等10个方面汇总38条最佳证据。第1条证据指出MHD患者透析中运动的必要性。病情稳定无运动禁忌证的MHD患者都应该进行透析过程中的运动[14]。指出运动疗法可最大限度地恢复患者已经丧失或减弱了的机体功能，预防和治疗肌肉萎缩等并发症，提高患者的生活质量，恢复生活自信，最终达到促进患者康复的目的。第2～8条证据明确了透析中运动的禁忌证。MHD患者透析中运动需要进行病情评估，排除各项禁忌证。医务人员进行MHD患者运动康复的评估，确保各项指标适合透析中运动，保证透析中运动的安全[14]。第9条证据指出透析中运动安全性，不会对健康产生任何危害。研究证明透析中运动对HD患者是安全的，不会增加MHD患者骨骼肌肉系统及心血管系统的并发症[16-17]。透析中运动不增加运动相关不良事件的发生率，透析中运动未对患者产生任何健康危害[14，22]。第10～19条证据指出透析中运动提高透析充分性、提升生活质量、改善抑郁状态等众多益处[14-19，21-24]。透析过程中有氧运动可以减轻MHD患者相关症状，而透析中抗阻运动或联合运动对其有无影响值得进一步探索。第20～25条证据指出透析中运动的时间、频率、强度。尽管MHD患者知晓透析过程中运动的益处，但多数患者不能长期坚持。建议在透析中心由专业人员监督指导带领下进行有计划的运动，因人而异制订运动方案，保证运动的持续性，从而获得运动益处。第26～29条证据指出透析中运动采用的一般程序、运动方式，第30～31条证据指出透析中运动指导监督应有专业人员负责。第32～38条证据指出透析中运动的注意事项，采取相应的措施保证MHD患者运动安全。所有MHD患者透析中运动均需要进行运动前的热身、运动后的放松，透析过程中运动方式由专业康复人员制定[14-15]。运动过程中要有经过培训的人员进行监督指导，运动前中后做好病情观察。目前大多透析中心只配备血液透析护士和医生，康复治疗师、运动科学人员、营养师配置缺乏，建议增加以上人员配置，为持续开展透析中运动提供支持。

3.2应基于血液透析情境进行透析中运动最佳证据的循证转化 本研究总结了MHD患者透析中运动的最佳证据，可为血液透析中心医护人员针对透析中运动锻炼问题提供循证依据。但还应该结合MHD患者身体状况、血液透析临床环境、血液透析室设施设备、医护人员意愿、患者及家属意愿等，同时考虑个体化差异，为患者制定切实可行、安全有效的透析中运动锻炼方案，使MHD患者获取最大运动益处。同时加强血液透析医护人员康复运动、营养等方向的学习和培训，加强MHD患者健康教育，不断加强多学科的合作，综合考量运动方式、强度、时间等多种因素，为MHD患者制订个体化运动锻炼方案，保证透析中运动安全有效。

4 小结

本研究汇总了MHD患者透析中运动锻炼的最佳证据，为临床制订和开展透析中运动锻炼提供了循证依据。建议在进行证据转化时考虑我国透析人群的透析环境、身体状况、运动习惯差异，对我国MHD患者血液透析中运动锻炼进行全面分析，制订符合我国MHD患者的运动锻炼实践标准。此外，目前关于MHD患者透析过程中运动的强度缺乏高质量证据，下一步应开展实证研究探索不同运动强度对MHD患者的影响。