5种肌少症评估工具筛查维持性血液透析患者肌少症效果比较

马原，吴银银，窦俊凯，陶明芬，王翠珍，陶秀彬

维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是指终末期肾脏病患者规律、定期到血液净化中心接受血液透析治疗。MHD患者与一般人群比较，由于透析过程中营养物质丢失和摄入不足，普遍存在机体蛋白质和能量储备减少，从而容易并发蛋白质-能量消耗症，导致机体的肌肉和脂肪消耗增加[1]，极易出现肌少症。目前肌少症的诊断国际上还没有形成一个金标准，但绝大多数肌少症指南都建议应根据低肌肉含量和/或低肌力和/或低体能来定义肌少症[2-5]。目前常用的测量骨骼肌肌肉含量的方法有CT、MRI、双能X线吸收测定法(Dualenergy X-ray Absorptiometry，DXA)、生物电阻抗分析法(Bioelectrical Impedance Analysis，BIA)等[6]，多依赖昂贵且专业的仪器，不适用于广泛的肌少症普查[7]，所以寻找一种经过验证且适用于临床使用的评估工具尤为重要。目前我国肌少症评估主要集中在社区老年人，针对MHD人群进行评估的研究较少。笔者选择目前国内外常用的5种评估工具[8]，比较在MHD人群的应用效度，旨在为早期筛查MHD肌少症风险提供一个可行性评估工具。

1 对象与方法

1.1对象 采用便利抽样的方法，选取2021年10～12月在皖南医学院第一附属医院血液净化中心接受MHD的患者为研究对象。纳入标准：①诊断符合《尿毒症透析和肾移植治疗指南》[9]中关于尿毒症的诊断；②透析时间≥3个月；③年龄≥18岁，知晓研究内容且自愿参与。排除标准：①妊娠，精神疾病患者，认知障碍患者；②因身体原因，不能耐受BIA或者步行等测试。有研究者提出在筛检试验评价体系中，病例组和非病例组各需要≥30例[10]，根据何莉等[11]、罗楠等[12]研究显示MHD肌少症发生率在23.1%～32.0%，故想要检测出至少30例合并肌少症患者作为病例组，约需样本量94～130例。

1.2方法

1.2.1调查工具 ①一般资料调查表。通过文献检索自拟，包括性别、年龄、文化程度、透析龄、婚姻状况和原发病等。②简易5项评分量表(Strength，Assistance with Walking，Rise from a Chair，Climb Stairs and Falls，SARC-F)。由Malmstrom等[13]编制，本研究使用黄丽洁等[14]汉化的中文版SARC-F量表，评估包括力量、行走、起身、爬楼梯、跌倒5个相关问题。每个问题计0～2分，总分最高10分，总分≥4分即可评估为存在较高的肌少症风险。中文版SARC-F量表的Cronbach′s α系数为0.849[15]。③SARC-CalF评分。2016年Barbosa-Silva等[16]提出了一种改良版SARC-F评分，即SARC-F调查问卷中添加第6项——小腿围(Calf Circumference，CC)。前面5项计分方式同SARC-F，小腿围按照性别分类，男女小腿围截点不同。男性小腿围≤34 cm计10分，>34 cm计0分；女性小腿围≤33 cm计10分，>33 cm计0分。总分最高20分，总分≥11分即可评估为存在较高的肌少症风险。④Ishii评分。Ishii等[17]根据性别分类，开发了2个计算公式来评估社区老年人的肌少症风险。包括3项客观指标，通过将年龄、握力和小腿围代入评分公式来判断是否存在肌少症风险。男性，0.62(年龄-64)-3.09(握力-50)-4.64(小腿围-42)；女性，0.80(年龄-64)-5.09(握力-34)-3.28(小腿围-42)。总分男性≥105分、女性≥120分即可评估为存在较高的肌少症风险。⑤中文版迷你肌少症风险评估量表(Chinese version of the Mini Sarcopenia Risk Assessment，C-MSRA)。由Rossi等[18]编制，本研究采用Yang等[19]汉化的版本。包含2份问卷：中文版迷你肌肉减少症风险评估-7条目(C-MSRA-7)量表；中文版迷你肌肉减少症风险评估-5条目(C-MSRA-5)量表。5条目分别为“您今年是否≤70岁，去年住院治疗次数，您是否能行走≥1 000 m，您每天是否按时吃3餐饭，您去年体质量是否下降>1 kg”；每题分值0～5分、0～10分或0～15分，总分最高60分，总分≤45分即可评估为存在较高的肌少症风险。7条目则加上“您平时是否每天消耗乳制品”和“您是否每天消耗肉类食物”。每题分值0～5分或0～10分，总分最高40分，总分≤30分即可评估为存在较高的肌少症风险。⑥诊断标准。由于目前尚未有统一的诊断标准，本研究采用4种常见诊断依据作为肌少症的诊断标准。即2018年老年人肌少症欧洲工作组(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP2)[2]，2019年亚洲肌少症工作组(the Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS2)[3]，肌少症国际工作组(International Working Group for Sarcopenia，IWGS)[4]和美国国立卫生研究院基金会(US Foundation for the National Institutes of Health，FNIH)[5]制定的标准。

1.2.2资料收集方法 首先对小组内成员进行分工，对问卷小组成员和测量小组成员进行一致性培训，保证面对患者时使用一致的指导语和结束语。①问卷调查。对符合纳入标准的研究对象，征得本人及其陪护人员知情同意后发放调查表。如研究对象可独立完成问卷，但对其中部分条目存在疑问不知如何回答时，可由小组成员对其稍加解释后由患者自行判断作答；如不能/不愿独立填写问卷，则由研究者以访谈形式完成问卷填写。本研究发放问卷146份，收回问卷146份。其中10份问卷存在漏答率超过题目数1/3，4份问卷选项前后矛盾，2份问卷答案呈明显规律分布，故小组成员判定16份问卷不纳入研究。有效调查130例MHD患者，有效回收率89.0%。②小腿围。由小组成员现场使用无弹性的软尺，嘱患者站立或平坐，两腿分开与肩宽，测量非优势侧小腿最粗壮处的周径[20]，保留一位小数点，重复测量2次。肌少症诊断指标的采集在每次透析结束后进行，并由研究者进行质量控制。③肌力(握力)。使用国产香山EH101握力器，使用前根据患者拉力的手感调节最佳把握的距离，使用时呈站立位或者坐位，用非瘘手做力量等距收缩，至少2次测试，选取最大读数。④躯体功能(6 m步行速度)。提前寻找好一块平坦、无障碍且患者出入病区需经过的通道，提前在地上划好6 m起始线和终点线。当患者走过起始线时开始计时，走到结束线时停止计时。至少测量2次，记录平均速度。⑤肌肉含量。测量四肢骨骼肌质量(Appendicular Skeletal Muscle，ASM)。采用生物电阻抗分析仪(韩国，Inbody770)于当日透析结束并取得患者同意后测量：首先去除身上金属等异物，脱去鞋袜，手掌和脚掌充分接触电极片，输入测定者基本信息后，得出ASM。骨骼肌质量指数(SMI)=ASM/身高2。

1.2.3统计学方法 数据采用Medcalcv20.0.19软件进行统计分析，对连续性变量使用Kolmogorov-Smirnov进行正态性检验，若服从正态分布数据用均数±标准差表示，不服从数据用中位数(四分位数)表示。分类变量采用例数(百分比)表示。2条受试者操作特征曲线下面积(Area Under Curve，AUC)之间的统计学差异用DeLong方法[21]比较。采取双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1MHD患者一般资料 130例患者中，男69例，女61例；年龄27～89(55.07±14.02)岁；BMI 14.2～32.1(21.50±3.72)。透析龄：<1年11例，1～5年50例，>5年69例。文化程度：小学及以下48例，初高中及中专73例，大专及以上9例。婚姻状态：有配偶106例，无配偶24例。血液透析原发病：慢性肾炎综合征76例，高血压肾病19例，糖尿病肾病19例，其他16例。小腿围12.5～38.5(31.06±3.80)cm；握力4.5～50.8(21.95±14.95)kg；步行速度0.43～1.40(0.95±0.40)m/s。

2.2MHD患者肌少症检出率 5种评估工具对肌少症检出率：SARC-F为8.5%(11/130)，SARC-CalF为34.6%(45/130)，Ishii评分为45.4%(59/130)，C-MSRA-7为66.9%(87/130)，C-MSRA-5为51.5%(67/130)。4种诊断标准对肌少症检出率：EWGSOP2为29.2%(38/130)，AWGS2为30.0%(39/130)，IWGS为32.3%(42/130)，FNIH为6.2%(8/130)。

2.35种评估工具筛查效果比较 采用EWGSOP2、AWGS2、FNIH标准时，Ishii评分AUC分别为0.793、0.871和0.752，在同类标准下最大；采用IWGS标准时，SARC-CalF评分AUC为0.739，同类中最大。无论采用哪种诊断标准，SARC-CalF评分的AUC始终大于SARC-F评分。C-MSRA的AUC不是特别理想。详见表1。

表1 5种评估工具在不同诊断标准下的灵敏度、特异度及AUC

3 讨论

3.1MHD患者肌少症检出率较高 本研究采用4种常用诊断标准，MHD患者肌少症检出率为6.2%～32.3%，与何莉等[11]研究显示EWGSOP2/AWGS2诊断标准下国内MHD患者肌少症患病率为32%结果相似。孙超等[22]研究显示，在2014年AWGS诊断标准下，我国60岁以上社区老年人肌少症患病率为6.4%。显示MHD人群患肌少症的风险明显大于社区一般老年人群，可能与透析过程中伴随着代谢紊乱、营养不良、微炎症状态、透析相关并发症等诸多因素[23]有关。提示临床医护人员对MHD患者应进行肌少症的早期诊断和干预，防止MHD肌少症人群身体肌肉含量和躯体活动功能进一步下降，提高他们的生活质量。

3.2Ishii评分是筛查MHD肌少症最优的评估工具 4种常见诊断标准并不适合在临床上进行普查。因此，需要寻找一种经过验证并有效评估MHD肌少症风险的工具，对高度怀疑肌少症的MHD患者，进行进一步甄别。SARC-F评分是目前国内外使用较多的评估工具之一，具有操作简单、实用易行的优势。本研究显示，在MHD人群中，SARC-F评分表现出低灵敏度和高特异度的特点，与有关研究结果[24]类似。此外，该工具评分指标存在较强的主观性，评估结果往往会受到患者的生活态度及心理因素影响[25]。研究显示，在SARC-F基础上添加小腿围这一客观指标形成的SARC-CalF评分，在未影响其特异度的前提下，使其灵敏度从33%提升至66%[16]。本研究显示，在EWGSOP2和AWGS2诊断下，在未影响SARC-CalF灵敏度的前提下，显著了提高其特异度。但近期有研究显示，小腿围的切点很重要，切点阈值过低、没有性别差异可能导致使用SARC-CalF评分筛查肌少症时患病率降低[26]。杜晓菊等[27]研究表示，当男性<32.7 cm、女性<29.7 cm时，则高度怀疑肌少症，可进一步诊断。本研究发现无论采用哪种诊断标准，C-MSRA-7量表的AUC最小，其效果不是很理想。可能是C-MSRA问卷中关于营养摄入方面相关条目主要针对西方国家设计，营养情况相关的条目不符合亚洲人群饮食特点。C-MSRA-7与SARC-F、C-MSRA-5的AUC比较差异无统计学意义(均P>0.05)。表明这三者总体评估筛查的准确性具有一定的相似性，只是C-MSRA-5和C-MSRA-7有更好的灵敏度而SARC-F有更好的特异度，但是考虑到这三者AUC均<0.72，且约登指数也处于较低水平，表明该3种评估工具筛查准确性较低，故本研究不推荐作为评估工具使用。本研究结果显示，采用EWGSOP2、AWGS2、FNIH标准时，Ishii评分AUC分别为0.793、0.871和0.752，在同类标准下最大；在IWGS标准下，其AUC居于中间。综合判断，Ishii评分是筛查MHD肌少症最优的评估工具，可能与其评价的3个指标年龄、握力和小腿围均较为客观有关。

综上所述，相较于上述其他4种评估工具，Ishii评分具有较好的应用价值，该评估工具受主观状态影响较小，也方便临床护理人员获取。其次推荐SARC-CalF评分，不推荐SARC-F评分、C-MSRA-7量表和C-MSRA-5量表作为评估工具。同时本研究也存在局限：①测量骨骼肌含量使用BIA法，其结果的准确性不如CT、MRI和双能X线吸收测定法高，所以研究结果的准确性也会受到一定程度的影响。②本研究是单中心调查，其结果的准确性和意义可能受地方人口学特征、地方习俗文化和当地血液净化中心透析水平等因素影响。未来需要进一步跨地区、多中心大样本联合验证本结果的准确性。