应用改良德尔菲法制订基层医疗卫生机构腰椎间盘突出症中医适宜技术集成方案※

雷龙鸣，刘泳丽，陈广辉，凌春燕

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学，广西 南宁 530001）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）发病率高，是引起腰腿疼痛的常见病证。研究指出，仅10%～20%的LDH患者需手术治疗[1]，非手术治疗仍是多数LDH患者的一线治疗方法[2]。以中医外治疗法为主的综合保守治疗方法是治疗LDH的有效方法。目前，基层医疗卫生机构对LDH提供的治疗方法较单一，多数患者只能接受口服止痛药物治疗，因此制订并推广基层医疗卫生机构LDH中医治疗方案成为一项迫切而艰巨的任务。本项目研究组采用改良德尔菲法向中医药治疗LDH的临床专家进行调查咨询，并最终形成基层医疗卫生机构LDH中医适宜技术集成方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 研究小组成员主要由中医药治疗LDH的行业专家、方法学专家及硕士研究生等组成。研究开始之前，研究小组先制定专家纳入标准、专家排除标准，确定拟纳入专家数量及设计调查问卷等。

1.2 专家纳入标准 ①在基层医疗卫生工作的在职临床医师，或在三级（三级甲等或三级乙等）医院工作但必须有半年（含半年）以上基层卫生医疗工作、对口支援工作经历的在职临床医师。②执业类别为中医类别，从事临床工作为中医药治疗颈肩腰腿痛相关工作。③本科及以上学历。④副主任医师及以上职称，或主治医师但从事中医药治疗颈肩腰腿痛相关工作10年以上（含10年）。⑤自愿参加本次问卷调查。参与本次改良德尔菲法问卷调查的专家要同时满足所有的纳入标准。

1.3 专家排除标准 ①由于分科较细，虽然从事中医药治疗颈肩腰腿痛相关临床工作，但是临床主要采用中药、针灸、推拿等单一疗法治疗者。②虽为中医类别执业医师，但临床以开展手术疗法为主治疗LDH。③大部分时间不从事临床工作的教学、科研及管理人员。④符合专家纳入标准的项目组专家。

1.4 拟纳入专家数量 拟纳入专家20名左右，其中三级医院、县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院及村卫生室各纳入专家3～5人。

1.5 方法 研究小组采用改良德尔菲法，将所要预测的问题做成问卷，并提交给专家，由15名左右专家在互不通气情况下各自独立地作出书面回答，然后由研究小组回收问卷，并对专家回答结果进行意见收集与数据分析，再召开面对面专家共识讨论会，将收集到的问卷意见与数据统计分析结果提交讨论会讨论，由专家讨论会最终达成共识，从而形成治疗方案。

1.5.1 问卷设计 问卷分为3个部分。第1部分为“致专家的信及填表说明”，第2部分为“广西基层卫生医疗机构腰椎间盘突出症中医适宜技术重要性评价表”，第3部分为“专家情况调查表”。在设计问卷第2部分前，通过计算机全面检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP），查找、阅读相关文献，并结合专业知识及基层医疗机构具体情况制作调查问卷表。最终纳入的LDH中医治疗技术为电针、针刺、中药烫熨、艾灸、内服中药汤剂、放血、推拿、中药膏贴、刮痧、内服中成药、浮针及拔罐疗法。采用1～9分的打分方法，每项技术均从1～9的数字中选择1个数字进行打分，分数越高表示越重要。每项技术又分为3个维度:基层适宜性（1分表示不适宜，9分表示非常适宜）、疗效贡献度（1分表示不重要，9分表示非常重要）和患者接受度（1分表示不能接受，9分表示非常愿意接受）。每项技术设置“备注（您的建议）”栏。在问卷第2部分，将疗效贡献度、基层适宜性与患者接受度3个维度权重分别设定为1、0.8与0.6，3个维度加权得分作为制订方案的专家调查依据，维度加权得分≥7分为非常重要。问卷第3部分包括专家对研究问题的熟悉程度、专家对问题打分的判断依据及专家一般资料3个方面的内容。将正式问卷形成之前的问卷初稿先在院内进行一轮预调查，预调查专家共10人（符合纳入标准），其中包含项目组专家4人，均为副高以上职称。通过预调查结果并综合研究小组组内专家意见，将电针疗法与针刺疗法合并成1项技术纳入正式问卷。将此11项技术进行随机排序以决定其在呈献给专家调查表中的先后排列顺序。

1.5.2 问卷调查 按专家纳入与排除标准筛选并经电话沟通初步确定愿意参与调查问卷者的专家，以问卷星方式发送给专家，要求1周内填写完成并提交。

1.5.3 问卷收集、整理及统计学方法 专家提交电子问卷后自动返回研究端，研究者对回收问卷进行意见收集与数据统计。将数据录入Excel表格中，采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。统计内容主要包括专家积极性与权威系数（Cr），各单项技术在不同维度及维度加权得分（均数±标准差，±s）及变异系数（CV），以及各单项技术各维度综合秩次及加权综合秩次。①Cr是评估专家对围绕研究主题所设置问卷内容的判断依据及对研究主题的熟悉程度，其决定因素包括专家对问卷内容的熟悉程度（Ca）和判定依据（Cs）。Cr＝（Ca＋Cs）/2，Cr越高表明专家的权威程度越高。一般Cr≥0.70被认为是可以接受。②维度加权得分＝（基层适宜性×0.8＋疗效贡献度×1＋患者接受度×0.6）/（1＋0.8＋0.6）。3个维度加权得分作为制订方案的专家调查依据，得分越高表明该项技术在基层医疗机构LDH的治疗中越为重要。③CV反映专家意见的协调程度。CV＝s/，CV越小表明协调性越好，专家的意见越趋向一致。一般要求不超过0.3。④各维度的综合秩次＝各维度的平均秩次×各技术的平均权重。单项技术加权综合秩次＝（基层适宜性综合秩次×0.8＋疗效贡献度综合秩次×1＋患者接受度综合秩次×0.6）/（1＋0.8＋0.6）。加权综合秩次分值越高，表明该项技术无论是在基层适宜性、疗效贡献度还是患者接受度方面均得到专家的较高的肯定，可以优先推荐作为基层医疗机构治疗的中医适宜技术。

1.5.4 召开专家讨论会 先将收集到的问卷意见与统计分析结果形成书面材料，召开面对面专家讨论会，对书面材料并结合专业知识进行讨论，最终形成综合治疗方案。

1.6 专家意见共识的预期目标 召开面对面会议的预期效果目标:专家对基层医疗卫生机构LDH中医治疗技术每次（每日）使用技术种类的数量及其具体技术方法达成共识。如未达到成预期效果目标，则扩大专家数量，组成新的专家组，并召开第2、3轮的专家讨论会，直至对上述问题达成共识。

2 结果

2.1 专家问卷调查结果

2.1.1 专家一般情况 共确定22位专家，其中20位专家反馈问卷，未反馈问卷的两位专家均为工作繁忙而未在规定时间内填写问卷。20位专家中，男16人，女4人；三级医院5人，县级医院5人，社区卫生服务中心5人，乡镇卫生院5人；均为广西地区内专家，其中南宁14人，百色、河池各2人，来宾、梧州各1人；年龄34～57岁，平均（41.20±7.11）岁；工作年限10～33年，平均（17.05±7.73）年；本科学历13人，研究生学历7人，研究生学历者占比35%（7/20）；中级职称12人，副高职称3人，正高职称5人；高级职称者占比40%（8/20）。

2.1.2 专家积极性及权威程度 共发送问卷22份，回收20份，专家积极系数为90.91%，Cr为0.88。

2.1.3 专家补充反馈的书面建议 20位专家中，只有1位专家给出书面建议，认为基层中医医生辨证能力欠缺的现状将影响中药汤剂内服疗法的推广应用。

2.1.4 维度加权得分及变异系数 11项中医治疗技术的疗效贡献度、基层适宜性、患者接受度的维度加权得分CV在0.00～0.18，均＜0.3，提示专家意见高度一致。维度加权得分由高到低排名前5位的依次是中药烫熨、电针/针刺、推拿、拔罐及艾灸疗法，其中前4项的维度加权得分≥7分。见表1。

表1 20位专家对腰椎间盘突出症11项中医治疗技术的不同维度得分及变异系数

2.1.5 各维度综合秩次及加权综合秩次 11项中医治疗技术中，按加权综合秩次由高到低排名前5位的依次是中药烫熨、电针/针刺、推拿、拔罐及艾灸疗法。见表2。

表2 20位专家对腰椎间盘突出症11项中医治疗技术的评估秩次及排序表

2.2 专家讨论会结果 经过面对面讨论，参会专家就问卷统计结果并结合基层医疗机构的实际情况与专业知识，从加权综合秩次前5位的中药烫熨、电针/针刺、推拿、拔罐及艾灸疗法中选出中药烫熨、电针/针刺、拔罐3种治疗方法作为优先推荐的治疗方法，并将电针/针刺疗法更加具体地规定为针刺疗法，同时提出要增加必要时的卧床休息，即急性期需要卧床休息。专家讨论结果明确了基层医疗卫生机构治疗LDH的中医适宜技术集成方案:在酌情卧床休息基础上针刺、拔罐及中药烫熨3种治疗方法联合应用。此次专家讨论通过1次专家讨论会即达到了预期目标。

3 讨论

德尔菲法又称专家意见法，是医学领域常用的研究方法之一，用于达成专家共识[3]。应用德尔菲法无具体轮数要求，一般经过2～3轮专家意见即可一致[4]。改良德尔菲法末次专家评估采取面对面专家共识会议法，可以减少专家评估轮次，节约时间，尤其是在采用改良德尔菲法前进行全面文献检索以提取相关内容作为专家调查内容，能更全面地形成合理的推荐意见[5]。改良德尔菲法能有效克服德尔菲法中专家不谋面以致对有争议的问题难以取得共识和名义组法参与者意见过于分散的缺点[6]。

本研究中专家积极系数为90.91%，提示专家对于该问题较为关注，表现出较高的积极性。Cr为0.88，提示专家的权威性好，调查结果可靠。本研究仅采用一轮问卷调查，在仅有的一轮背对背问卷调查中，各项技术在各维度及维度加权中CV均未超过0.3，提示专家意见高度一致。这是由于本研究在制成正式调查问卷前查阅了大量的文献资料，同时在本院进行了一轮预调查，且制定了较为严格的专家遴选标准，如此研究前大量工作有助于专家作出更精准的判断。在改良德尔菲法专家问卷调查中，各项技术评分的均数反映专家意见的集中程度，均数越大表示意见越集中。推拿疗法在疗效贡献度这一维度得分最高，所有专家均为满分，表明专家对该疗法的临床疗效高度肯定，这与循证医学分析[7]所显示的推拿手法治疗LDH的治愈率、有效率均优于药物、牵引、微波热疗等疗法的结论一致。推拿疗法基层适宜性维度得分较低，不足7分，提示基层医疗卫生机构不适宜采用此疗法。尽管该疗法的综合加权得分均数较高，且其加权综合秩次排序在第3位，但在面对面专家讨论会上，推拿疗法未被作为优先推荐疗法，其原因可能与推拿疗法较为耗时费力且腰椎复位手法技术难度较大有关。

本研究最终形成了基层医疗卫生机构LDH中医适宜技术集成方案，达到了预期结果。本研究也存在一些不足之处，如遴选的专家存在地域性局限，如果选取工作地域更广泛的专家，可能会得到更好的结果。