中医药治疗前列腺癌随机对照试验报告的质量评价及思考

于文晓,郭 军,郭 俊,赵 明,邓楹君,任 凯

（中国中医科学院西苑医院1 男科，2博士后流动站，北京 100091）

前列腺癌（Prostate cancer，PCa）是男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，我国PCa发病人数居世界第二，死亡人数居世界第一[1-2]。目前，西医治疗PCa 以手术、放化疗治疗为主[3]，但最终多转化为去势抵抗性PCa，预后不佳[4]。中医药在减轻疾病症状、提高生活质量、降低复发率等方面具有独特优势[5-8]，但关于中医药治疗PCa 报告质量的评价研究极少。随机对照试验（Randomized controlled trials，RCT）是评价医学干预措施的金标准[9]，其报告质量直接影响对干预措施真实疗效的判断。基于此本研究采用国际公认的试验报告统一标准声明（Consolidated standards of reporting of trials，CONSORT）-中药复方[10]和改良Jadad 评分量表[11]评价中医药治疗PCa 的RCT 文献报告质量，结合PCa 特有的疾病特点提出相应建议，旨在为临床实践和高质量的临床研究提供方法学参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索方式检索2000 年1 月－2020 年12 月发表在中国科技核心期刊上的相关文献。检索范围：中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库；检索词：前列腺癌、积聚、血淋、中医、中医药、中西医，采用主题词与自由词相结合的检索方式。

1.2 文献纳入标准（1）研究类型：RCT；（2）研究对象：临床诊断为PCa的患者（参考《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》2019 版）；（3）干预措施：中医药治疗，包括固定组成的中药复方、个体化中药复方、中成药，可单用或联合西医治疗；（4）语言限定为中文。

1.3 文献排除标准（1）非临床随机对照试验、回顾性研究、个案报道、经验总结、综述类文献等；（2）以外治法为主要干预措施；（3）重复收录或重复发表；（4）未完整报告结局指标。

1.4 文献的筛选和资料提取将计算机检索到的相关文献导入NoteExpress v3.5 文献管理器，通过Excel 2021 建立数据库，从文献中提取数据进行筛选和统计。剔除各数据库重复文献后，依次进行一次筛选（通过文献的标题、摘要初步筛选，排除不合格文献）、二次筛选（下载并阅读全文，根据文献的纳入与排除标准，逐一阅读后进行全文筛选），最终确定纳入的文献。

1.5 文献质量评价由两位研究者预先对文献质量评价标准进行沟通，再独立进行文献的质量评价，最终相互核对评价结果。如遇分歧则协商解决，无法解决请第三方参与讨论并最终确认。

1.6 评价工具本研究采用CONSORT 声明中药复方2017 版和改良Jadad 量表。其中CONSORT 声明中药复方2017版加入了与中医证候和中药复方特点相关的新条目[12]；改良Jadad 量表增加了对纳入研究是否进行分配隐藏的评价[11]。

2 结果

2.1 文献检索结果初始检索出中文文献共441 篇，其中学术期刊354 篇，学位论文75 篇，会议论文12篇。排除重复文献239 篇，一次筛选后共获得116篇，二次筛选后获得69篇。见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 基于CONSORT 评价结果所有文献均无适当的关键词、无完整的干预措施、无样本量估算、无受试者流程图、无结局估计值、无临床试验注册及研究方案和资助说明；30.43%的文献描述了随机分配序列产生的方法，2.90%的文献估算了样本量、提及分配隐藏，1.45%的文献设计了盲法，20.29%的文献记录了脱落情况，49.28%的文献记载了不良事件，33.33%的文献分析了试验局限性，见表1。

表1 基于CONSORT-中药复方评价纳入的69篇文献质量

2.3 改良Jadad 量表评价结果改良Jadad 评分1、2、3、4、5 分文献分别为6、24、31、7、1 篇，分别占8.70%、34.78%、44.93%、10.14%、1.45%。

3 讨论

3.1 基于CONSORT评价分析

3.1.1 文题、摘要和关键词 目前PCa研究者习惯以自命名的中药复方作为关键词，如“扶正抑瘤汤”、“益气养血汤”等，给读者增加了检索的难度。目前研究者更倾向于以PCa某一临床阶段作为研究对象，对使用的中药复方所适合的中医证型描述不足，可重复性欠佳，建议后续研究者加以优化。

3.1.2 样本量 仅2篇文献对样本量进行了估算，但均未说明估算的详细步骤。PCa的研究者日后应注重样本量的准确估算，从而在保证研究结论可靠的前提下提高研究效率[13]。同时后续PCa研究者在估算样本量过程中应考虑到10%～20%的脱落率，尽可能提高研究的严谨性及结论的可靠性，以便读者进行重复。

3.1.3 干预措施、结局指标 所有文献均描述了干预措施，但均未对干预的具体细节进行记载。没有文献符合CONSORT 声明-中药复方版对干预措施的要求，如缺乏中药产地、药物认证方法、中成药生产日期及有效期等项目的记载。仅47.83%的PCa 研究记载了与中医证候相关的结局指标。考虑到本研究纳入的文献均为中医药类RCT，且不同阶段PCa的中医证候多不同，因此对中医证候相关结局指标的优化势在必行，建议后续PCa 研究者应予以重视，这也是判断中医药干预PCa效果的重要评价指标之一。

3.1.4 随机化 21 篇文献描述了随机分配产生的方法，但没有文献对随机方法类型、限定细节进行记载，仅2 篇文献提及分配隐藏，但均未描述具体实施过程。随机可影响研究的可靠性和科学性，分配隐藏可避免出现选择性偏倚，进而保障随机的成功实现[14]，后续PCa 研究者应提高对随机化的重视程度，尤其是分配隐藏，以提高试验结果的可信度。

3.1.5 盲法 仅1 篇文献提及盲法，可见目前PCa 研究者对盲法的重视程度严重不足。盲法作为控制RCT偏倚的重要措施之一，对结果的可信度影响巨大[15]，后续研究者应予重视。在满足伦理学要求的前提下尽可能实施盲法，并且尽可能保证盲法的实施规程顺利进行。除此之外，PCa 研究者客观也受限于中药安慰剂的制作难度较大，其颜色、个别药味的独特气味等极易导致其在试验中破盲，建议后续研究者应继续探索中药安慰剂的制作工艺，尽可能在外观、味道、包装、使用方法等方面均保持一致。同时可考虑在研究开展前招募独立的志愿者对试验用药进行初步分辨，进而尽早评估出破盲的潜在风险，降低破盲率。

3.1.6 受试者及受试流程 无文献采用流程图，仅2篇文献用表格列出了基线数据。流程图可以直观地记录相关信息，同时用一张表格列出基线数据可降低读者寻找指标的难度、增加试验的可重复性，建议后续PCa 研究者采用此种方法。仅14 篇文献记录了脱落和被剔除情况并进行了说明，建议后续PCa研究者对入组到治疗组的受试者先行进入导入期，在此期耐受且依从性良好者再行进入下一步研究；同时向受试者详细告知试验的风险、受益及需要配合的内容，使其对试验有足够了解；对出现的脱落和剔除病例要详细记录原因、过程以及预后措施[16]。

3.1.7 不良事件49.28%的文献提及不良事件，但无文献详细记录其如何转归。不良事件作为安全性评价的重要指标之一，可促使相似研究建立有效的监测机制[17]，后续PCa研究者应给予重视：建议试验开始前统一培训对不良事件的评价标准；试验中严格执行试验方案，如实、客观、准确的记录和评估不良事件，并在分析总结中尽量阐明其与干预措施的关系；对不良事件及时采取必要的处理措施，加强跟踪随访。

3.1.8 统计学方法和结局指标 国内PCa 研究者均较重视统计方法，仅1篇文献未对其进行描述。所有文献对结局指标进行了记载，但仅4篇文献对效应大小及其精度进行了标注，客观因素可能与版面篇幅限制有关，主观因素可能与PCa研究者对统计方法理解不够有关，后续PCa研究者应予以完善。值得注意的是，证候疗效是中医特色的结局指标，尽管目前存在尚不完全统一或未标准化等瓶颈，但仍是评估中医药干预效果的重要组成[18]，后续研究者应依据PCa 研究领域较公认的中医对应指标进行详细记载，以推动PCa中医临床研究核心结局指标体系的建立。

3.1.9 结果讨论85.51%的文献对试验结果的可推广性进行了描述，但仅33.33%的文献提及研究的局限性，其余的PCa 研究仅给出与试验结果一致性的解释，这可能导致出现发表偏倚，夸大干预措施的效果[19]。后续PCa 研究者应尽量详尽的分析试验的局限性、存在的缺陷以及可改进的措施，从而可对后续中医药治疗PCa的设计方案进行优化。

3.1.10 临床注册、方案公布、资助情况说明 无文献提及注册情况、试验方案获取方式以及资助情况，临床注册可提升临床试验结果可信性、真实性以及科学性，同时也是医学研究伦理、高级别杂志的需要[20]，后续PCa研究者应提高说明此类信息的意识。除此之外，PCa研究者应需要在招募到第一个受试者前，在试验实施地即进行预注册，并以双语（中、英文）公开。

3.2 基于改良Jadad 量表评价分析低质量文献占88.41%，高质量文献仅占11.59%，无6 分以上的文献。仅1篇文献提及盲法。普遍较低的Jadad 得分可能降低中医药治疗PCa研究的真实性。

综上所述,虽然国内关于中医药治疗PCa的临床研究较多, 但基于CONSORT 声明和Jadad 量表所得的结果来看,文献质量普遍较低，在采纳和运用其结果时应谨慎。今后的PCa 研究者在设计RCT 试验方案时应依据CONSORT 声明和Jadad 量表，同时加入适合PCa的中医证候疗效标准，促进高质量证据的产生，为推广中医药治疗PCa提供高质量循证证据。