急性链球菌感染后重症肾小球肾炎1 例并文献复习

赵欣怡 高健 席春生

1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州730000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院，甘肃 兰州730050

急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute post streptococcal glomerulonephritis，APSGN）是感染后肾小球肾炎的原型，是一种免疫复合物介导的疾病，与a 组链球菌（化脓性链球菌）先前的皮肤或喉咙感染有关，偶尔也与C 或G 组链球菌有关［1］。APSGN 是儿童时期常见的肾脏病之一，主要特征为突然出现血尿、蛋白尿、尿中红细胞管型、水肿、高血压和急性肾损伤［2］，可出现C3 水平一过性下降和抗链球菌溶血素O 滴度（ASOT）升高。临床上链球菌感染后肾小球肾炎肾功能急速进展至行替代治疗的情况并不多见，本文将报告本院肾内科收治的1 例重症APSGN 病例，同时对相关文献检索和复习。

1 病例资料

患者男，19 岁，因“无尿伴血肌酐增高3 天”于2018年3 月14 日收治于中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院肾病科。患者入院3 天前无明显诱因出现发热，并伴有无尿，当时无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无双下肢浮肿及关节肌肉疼痛症状，就诊于当地医院给予赖氨匹林处理后体温未见下降，无尿状态。当日晚转诊至解放军第四医院，查血肌酐225μmol/L，给予抗感染对症处理后患者持续无尿状态，次日复查血肌酐671μmol/L，为明确病因，遂转至中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院，门诊以“急性肾损伤、高尿酸血症”收住。入院查体：体温：36.9℃，脉搏：86 次/分，呼吸：18 次/分，血压：160/100mmHg，神志清，精神欠佳，正常面容，查体合作。心肺腹查体未见明显异常阳性体征。双下肢无浮肿。既往史、个人史、家族史无特殊。辅助检查：3 月15 日实验室检查：估算的肾小球滤过率9.47mL/min/L、B2 微球蛋白28.90mg/L、钙1.90mmol/L、钾6.07mmol/L、尿素22.00mmol/L、肌酐665.0μmol/L、尿酸679.0μmol/L、白蛋白27.3g/L；白细胞计数9.49×109/L、中性粒细胞百分比76.9%、血红蛋白144g/L、血小板72×109/L；白介素68.6pg/mL、降钙素原1.500ng/mL；免疫球蛋白IgG 2000mg/dL、补体C3 8.0mg/dL、补体C4 2.2mg/dL、C 反应蛋白4.240mg/dL、抗“O”1980.0 IU/mL；红细胞68.6/μL、白细胞172.9/μL、隐血3+、蛋白质3+g/L、24 小时蛋白定量：3.8g/L；抗核抗体阳性（1 ∶80）；抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，细菌培养阴性。B 超提示双肾弥漫性病变，左肾11.6cm×5.0cm，右肾12.1cm×5.8cm，肾实质厚分别为2.0cm、1.9cm。醛固酮、皮质醇、自免性血管炎、抗磷脂抗体、甲功、胸片、心脏彩超、心电图未见明显异常。入院第7 天时复查：肌酐730.0μmol/L；抗“O”2410.0IU/mL。入院第8 天行肾穿刺活检，病理提示符合毛细血管内增生性肾小球肾炎（图1A-1B），免疫荧光以C3 沉积为主（图1D），考虑链球菌感染后肾小球肾炎。肾组织病理学检查见图1。治疗上给予甲泼尼龙500mg 1/日冲击治疗，联合抗生素抗感染、血液透析，同时辅以对症支持治疗。冲击治疗3 天后患者肾功能好转，入院2 周后复查肌酐219mmol/L、抗“O”1720.0IU/mL。此后甲泼尼龙片20mg 规律逐渐减量、联合非特异性保肾、降压等治疗，病情稳定。随访6 月时查尿蛋白转阴，8 月时尿检正常。目前已随访2 年余，患者肾功能恢复正常。

2 讨论

图1 肾组织病理学检查

急性链球菌感染后肾小球肾炎的特征是在低血清C3 水平和抗链球菌溶血素O 滴度（ASOT）升高的背景下发生急性肾病综合征（血尿、水肿和高血压）［3-5］，其发病风险在大约5～12 岁个体中发病率最高。APSGN是一种感染后免疫介导的肾病，与a 组链球菌（GAS）相关。m 蛋白（emmtypes）是GAS 中普遍存在的表面抗原，由于其可靠的存在、分子多样性和免疫原性，已成为大多数分型和疫苗研究的焦点［6］。APSGN 暴发早期报告发现，某些m 蛋白在病例中占过多的比例，表明某些m 蛋白比其他m 蛋白更容易引起APSGN 发生［7］。目前此病发病机制尚不明确，如肾小球沉积伴随补体活化、链球菌抗原循环免疫复合物、链球菌和肾组织产生自身免疫反应、抗原引起的自身免疫反应等，在机体发病过程中起到一定作用，在临床上，大多数患者均可表现为蛋白尿，而出现典型肾炎综合征的患者只占5%～10%［8-9］。

本例有肾小球滤过率明显下降、急进性肾衰竭情况，不同于其他普通临床过程的链感后肾小球肾炎。患者以发热、无尿为首发症状，虽然有补体C3 降低和ASO升高，提示链球菌感染可能，但细菌培养阴性。而入院后监测到血肌酐、尿素氮呈进行性升高，持续无尿状态，以急性肾损伤为主要表现，临床中对于有蛋白尿、急性肾损伤不能明确诊断的肾脏病变，尽早行肾穿刺活检是非常有必要的，既能精准靶点指导治疗用药方案，又可以明确疾病预后。本例完善活检后病理提示为毛细血管内增生性病变，因而明确诊断。Wang 等［10］对急性葡萄球菌感染后的急性肾小球肾炎患者的预后进行分析，发现36 例（43.4%）患者肾功能获得缓解，19 例（22.9%）的患者进展为终末期肾脏病，12 例（14.5%）患者死亡。65岁以上的成年患者或有潜在慢性病的患者预后更差，若合并其他感染如HIV，患者预后更差［10］。Keiko 等［12］曾报告一例老年严重APSGN 合并小血管炎，在严重的情况下，尤其是老年患者，必须考虑血管炎的相关性，做出准确的病理诊断、提供积极的免疫抑制治疗对防止发展为终末期肾脏疾病是非常重要的。

总而言之，APSGN 是一种链球菌感染后免疫介导的肾病。此病大多可自愈，轻症病例一般不必过多用药，可通过休息、饮食、对症抗感染治疗得到很好的效果。目前对APSGN 治疗并无特异，使用激素及免疫抑制剂治疗重型APSGN 还存在一定争议。多项研究报道指出对于伴有细胞新月形成和炎性细胞血脑屏障弥漫性间质浸润的严重病例，积极的治疗是有效的。Glassock R J 等［13］强调临床医生应该关注真正的“感染后”肾小球肾炎（如APSGN）和其他IRGN（如IgA 主导病变与“持续”的葡萄球菌感染相关）之间的重要区别。因此，严重者应考虑采用免疫抑制治疗，抑制自身免疫反应。研究发现年龄、居住地点、临床未来、营养状况、感染持续时间、感染来源和住院时间与的APSGN 预后有一定关联［14］。大部分APSGN 患者近期及远期预后均较好，临床症状及尿检异常于数周至数月内消失。有些患者可发展为肾病综合征，极少数进展至肾衰竭期。

虽然APSGN 是临床上一类常见的肾小球疾病，但复杂的发病机制和多样化的临床表现让其在临床工作中误诊率仍较高。不同的治疗方案风险及可行性仍是科学研究中值得进一步验证的问题，对于不典型病例行肾穿刺活检以获得早期病理诊断，针对性给予合理的治疗方案，以避免不良预后的发生。