伴颞下颌关节紊乱病症状的偏侧咀嚼者咬合分析

章巧 黄东宗，2 翟孝庭，2 李鸿波 胡敏 刘洪臣 姜华

1.解放军总医院第一医学中心口腔科，北京 100853；2.解放军医学院，北京100853

偏侧咀嚼（chewing side preference，CSP）是一种较常见的口腔不良习惯，对牙体、牙周、肌肉、颌骨、颞下颌关节等均能产生影响。长期偏侧咀嚼关节盘内胶原纤维束呈多向走行，关节盘所承受的张力发生改变。关节盘组织形态的变化导致下颌位置和下颌运动的形式改变[1-2]，造成两侧咀嚼肌强度、关节韧带松紧度及磨牙面磨耗不一致，关节凹内位置非对称性改变，最终导致两侧咀嚼肌功能不对称，甚至出现肌紧张、疼痛、痉挛，严重影响人们的生活质量。

肌电图研究[3]表明，伴CSP 的颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）患者姿势位时颞肌、咬肌的电位明显高于正常人，肌电图静息间期延长，故认为CSP 确实对咀嚼肌的功能造成了影响，可能是TMD 发病原因之一。郑德鑫[4]选择伴TMD 症状的CSP 成年患者为研究对象，采用锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）测量分析髁突前后径和内外径、髁突水平角和垂直角、关节内外间隙、髁颈厚度及髁突高度，结果发现CSP使下颌骨对称性发生改变，CSP习惯侧髁突内后移位，非习惯侧关节前间隙代偿性增大。目前国内外从肌电活动、关节角度、下颌运动轨迹、咀嚼效能等方面来探讨CSP 与TMD关系的研究有许多[5-7]，但尚未见采用数字化咬合系统对伴TMD 症状的CSP 患者进行咬合分析的相关报道。本研究采用TeeTester 数字化咬合系统分析伴/不伴TMD 症状的CSP 者和伴/不伴TMD 症状的非CSP 者的咬合情况，为临床上伴CSP 的TMD患者的诊治提供新的思路。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2017 年12 月—2020 年12 月在解放军总医院修复科就诊的患者，根据纳入、排除标准，通过调查问卷、口腔临床检查以及关节MRI 影像检查结果，筛查出伴TMD症状的CSP者20名、伴TMD 症状的非CSP 者20 名、不伴TMD 症状的非CSP者20名、不伴TMD症状的CSP者20名。

伴TMD 症状的CSP 者的纳入标准：1）主诉CSP 史达3年以上；2）牙列完整、磨牙中性关系、无错畸形；3）非习惯咀嚼侧面磨耗较轻或无磨耗，习惯咀嚼侧磨牙面有轻到重度磨耗，自洁作用好[8]；4）具有开口受限、颌面部疼痛、关节弹响中的至少一种症状，符合2014版TMD 分类诊断标准[9]；5）身体健康状况良好，年龄18～40岁。排除标准：1）有磨牙症；2）有颌面部外伤史或手术史；3）有TMD 治疗史或正畸、调治疗史；4）有精神或神经病史；5）有其他慢性疼痛性疾病、系统性疾病、肿瘤等可能影响实验结果的因素。

不伴TMD 症状的CSP 者的纳入标准：1）主诉CSP 史达3 年以上；2）牙列完整、磨牙中性关系、无错畸形；3）非习惯咀嚼侧面磨耗较轻或无磨耗，习惯咀嚼侧磨牙面有轻到重度磨耗、自洁作用好[8]；4）受试者身体健康状况良好，年龄18～40岁。排除标准：1）有磨牙症；2）有颞下颌关节病、颌面部外伤或手术史；3）有正畸、调治疗史；4）有精神、神经病史；5）有其他慢性疼痛性疾病、系统性疾病、肿瘤等可能影响实验结果的因素。

伴TMD 症状的非CSP 者的纳入标准：1）无CSP史，年龄18～40岁；2）牙列完整、中性关系、无错畸形、前牙正常覆覆盖；3）未曾作过TMD治疗；4）具有开口受限、颌面部疼痛、关节弹响中的至少一种症状，符合2014版TMD 分类诊断标准[9]。排除标准：1）类风湿关节炎、急慢性创伤性关节炎、髁突发育畸形；2）有颌面部外伤或手术史；3）有TMD 治疗史或正畸、调治疗史；4）有精神、神经病史；5）有其他慢性疼痛性疾病、系统性疾病、肿瘤等可能影响实验结果的因素。

不伴TMD 症状的非CSP 者的纳入标准：1）口颌系统功能正常；2）牙列完整，有正常的覆覆盖；3）颌面发育基本正常，无不对称畸形；4）牙尖交错位有广泛的牙尖接触，无干扰；5）身体健康状况良好，年龄18～40 岁。排除标准：1）有CSP 或磨牙症等；2）有颞下颌关节病、颌面部外伤或手术史；3）有正畸治疗史、调史；4）有精神、神经病史；5）有慢性疼痛性疾病、系统性疾病、肿瘤等可能影响实验结果的因素。

本研究均为无痛无创检查，经解放军总医院伦理委员会审核并批准（S2020-327-01），实验前受试者均被告知研究内容，并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 问诊及临床检查 采用问诊及临床检查相结合的方法进行调查，内容包括：1）一般情况，包括年龄、性别、职业、咀嚼习惯等；2）主诉、现病史、既往史、家族史及全身情况；3）颞下颌关节检查，包括双侧关节有无疼痛、弹响及杂音，双侧关节活动度，开口度及开口型情况（有无明显的张口受限，有无偏斜），开闭口运动情况（有无绞锁），咀嚼肌（颞肌、嚼肌、翼外肌）等，详细记录症状发生时间。

1.2.2 仪器和材料 TeeTester 数字化咬合系统（IMotion V3.2.0，江苏畅微电子科技有限公司），由咬合片/传感器（膜片厚度≤100 μm）、手柄、电缆、信号转换器、计算机、咬合力分析软件、打印机组成。

1.2.3 实验方法 CSP 的判定：将一块口香糖放在CSP者舌背中心部位，让受试者咀嚼7个咀嚼循环周期（约15 s），观察每个咀嚼循环口香糖的位置，并记录第1、3、5、7 次口香糖在患者口内的左侧或右侧，口香糖位于同一侧牙齿3次以上者被认为有CSP习惯[10]。

TeeTester 数字化咬合系统分析受试者的咬合特点。具体方法如下：根据患者上颌牙弓的宽度和长度选择合适其本人的个性化传感薄膜；研究者向受试者讲解实验方法，在实验前训练其完成咬合动作，让受试者放松端坐在口腔诊疗椅上，双眼平视前方，下颌牙列与地面平行，将符合其颌弓大小的个性化传感薄膜旋入患者口内并贴于上牙列咬合面。

1）牙尖交错位：患者端坐，平视前方，嘱其从下颌息止颌位（mandibular posterior position，又称下颌姿势位）到牙尖交错位（intercuspal posi‐tion），紧咬3 s，重复3 次，每次间隔0.5 min，记录咬合分离曲线最稳定的一次进行分析。

收集和记录实验数据，全部实验操作由经过TeeTester 数字化咬合系统培训的同一名研究者完成。

1.2.4 咬合评价指标[11-13]

1.2.4.1 牙尖交错咬合运动 1）全牙列最大接触面积（total contact area，TCA）：在牙尖交错位总力度百分比达到100时检测到的全牙列接触面积，单位为mm2。2）全牙列最大咬合力（total occlution force，TOF）：在牙尖交错位咬合力百分比达到100 时检测到的全牙列力值的总和，单位为kg。3）力不对称指数（asymmetry index of occlusal force，AOF）：在牙尖交错位最广泛接触的图像帧（mode of intercuspal position，MIP）时左右两侧力的差值绝对值占总力的百分比，AOF=（|LOFROF|）/（LOF+ROF）×100%，其中LOF 为左侧力（left occlusal force），ROF 为右侧力（right oc‐clusal force）。4）咬合力中心点（center of force，COF）位置：在MIP 时力力矩的平衡点，计算实际测得的COF 位置距牙弓中线的距离（单位为mm），正常情况下COF 应位于灰色椭圆形内，查看COF 的位置和偏离中线的方向。5）咬合接触时间（occlusal time，OT）：从开始咬合至达到MIP 的时间，可以在图形数据框中读取，单位为s。6）咬合分离时间（disclusion time，DT）：由牙尖交错位至完全脱离咬合接触的时间，用来描述患者咬合分离的速度，单位为s。

1.2.4.2 前伸咬合运动 1）TCA：在前伸咬合运动至只有前牙稳定接触时牙列的接触面积，单位为mm2。2）TOF：在前伸咬合运动至只有前牙稳定接触时牙列力值的总和，单位为kg。3）AOF：在前伸咬合运动至只有前牙稳定接触时的图像帧时左右两侧力的差值绝对值占总力的百分比。4）OT：从牙尖交错位至只有切牙接触的时间。5）DT：由前伸位至完全脱离咬合接触的时间。

1.2.4.3 侧方咬合运动 1）TCA：在侧方咬合运动至只有工作侧稳定接触时牙列的接触面积，单位为mm2。2）TOF：在侧方咬合运动至只有工作侧稳定接触时牙列力值的总和，单位为kg。3）AOF：侧方咬合运动至只有工作侧稳定接触的图像帧时左右两侧力的差值绝对值占总力的百分比。4）OT：从牙尖交错位至只有工作侧接触的时间。5）DT：由侧方位至完全脱离咬合接触的时间。

1.3 质量控制

1）严格按照纳入标准和排除标准选择对象。2）所有操作均由同一名专业培训过的研究者完成，以避免人为因素导致的误差。3）取咬合分离曲线最稳定的一次记录。

1.4 统计分析

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，单因素分析定量资料采用均数±标准差进行描述统计便于基线数据比较，基线数据依据定量资料分布类型进行方差分析或Kruskal-Wallis 检验，定性资料使用频数/构成比描述研究人群基本情况，进行卡方检验。

2 结果

2.1 一般资料

4 组研究对象的性别、年龄比较见表1。统计分析表明，4 组的年龄差异无统计学意义（F=1.46，P=0.23），性别差异有统计学意义（χ2=16.64，P<0.01）。

表1 4组的性别、年龄比较Tab 1 The composition of the age，gender between four groups

2.2 牙尖交错位时4组的咬合比较

2.2.1 牙尖交错位时4 组的TOF、TCA 及习惯侧与非习惯侧咬合力的比较 牙尖交错位时4 组的TOF、TCA 及习惯侧与非习惯侧咬合力的比较见表2、图1。统计分析表明，牙尖交错位时，4 组的TOF、TCA 差异有统计学意义（P<0.05）；不伴TMD 症状的非CSP 组>不伴TMD 症状的CSP组>伴TMD 症状的CSP 组>伴TMD 症状的非CSP组。进一步两两比较，不伴TMD 症状的非CSP 组与不伴TMD 症状的CSP 组、伴TMD 症状的CSP组、伴TMD 症状的非CSP 组TOF、TCA 差异均有统计学意义（P<0.05）。4 组中伴/不伴TMD 症状的非CSP 组左右侧咬合力差异无统计学意义（P>0.05），伴/不伴TMD 症状的CSP 组习惯侧咬合力与非习惯侧咬合力差异有统计学意义（P<0.01）。

图1 4组牙尖交错的合情况Fig 1 Occlusion of four groups at intercuspal position

表2 牙尖交错位时4组的TOF、TCA及习惯侧与非习惯侧咬合力的比较Tab 2 Comparison of TOF，TCA and biting force of preferred side and non-preferred side in four groups at intercus‐pal position

2.2.2 牙尖交错位时4组的AOF、OT、DT的比较牙尖交错位时4组的AOF、OT、DT的比较见表3。统计分析表明，牙尖交错位时，4组的组间比较咬合力不对称指数差异有统计学意义（P<0.01），OT和DT差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 牙尖交错位时4组的AOF、OT、DT的比较Tab 3 Comparison of AOF，OT and DT in four groups at intercuspal position

2.2.3 牙尖交错位时4组的COF位置及其距中线的垂直距离和偏移方向的比较 牙尖交错位时，4 组的COF位置及其距中线的垂直距离和偏移方向的比较见表4。统计分析表明，牙尖交错位时，4 组的COF 距中线垂直距离的差异有统计学意义（P<0.05），不伴TMD 症状的CSP 组>伴TMD 症状的CSP组>伴TMD症状的非CSP组>不伴TMD症状的非CSP组；4组的COF在灰圈内外的差异有统计学意义（P<0.05），伴/不伴TMD 症状的非CSP 组COF 位于灰圈内多于伴/不伴TMD 症状的CSP 组；4组的COF偏移方向差异有统计学意义（P<0.05），伴/不伴TMD 症状的CSP 组COF 在中线的左右两侧，伴/不伴TMD 症状的非CSP 组在中线及中线两侧。

表4 牙尖交错位时4组的COF位置及其距中线的垂直距离和偏移方向的比较Tab 4 Comparison of COF，the vertical distance between the COF and the center line，the direction of the COF and COF among the four groups at intercuspal position

2.3 前伸时4组的咬合比较

表5 前伸时4组的TOF、TCA、AOF、OT、DT的比较Tab 5 Comparison of TOF，TCA，AOF，OT and DT among four groups at protrusive occlusion

表5 前伸时4组的TOF、TCA、AOF、OT、DT的比较Tab 5 Comparison of TOF，TCA，AOF，OT and DT among four groups at protrusive occlusion

2.4 侧方时4组的咬合比较

表6 左侧方时4组的TOF、TCA、AOF、OT、DT的比较Tab 6 Comparison of TOF，TCA，AOF，OT and DT among four groups at protrusive occlusion at left lateral occlusion

表6 左侧方时4组的TOF、TCA、AOF、OT、DT的比较Tab 6 Comparison of TOF，TCA，AOF，OT and DT among four groups at protrusive occlusion at left lateral occlusion

注：表中a代表非参数检验K-W检验，用于非正态分布数据。

表7 右侧方时4组的TOF、TCA、AOF、OT、DT的比较Tab 7 Comparison of TOF，TCA，AOF，OT and DT among four groups at protrusive occlusion at right lateral occlusion

表7 右侧方时4组的TOF、TCA、AOF、OT、DT的比较Tab 7 Comparison of TOF，TCA，AOF，OT and DT among four groups at protrusive occlusion at right lateral occlusion

注：表中a代表非参数检验K-W检验，用于非正态分布数据。

2.5 CSP 与习惯侧最大咬合力、习惯侧最大接触面积、COF位置相关性分析

Spearman 相关性分析表明，CSP 与牙尖交错位时习惯侧最大咬合力（r=0.512，P=0.000）、习惯侧最大接触面积（r=0.456，P=0.000）、COF 位置（r=0.416，P=0.000）呈正相关。

2.6 TMD与TOF、TCA、COF位置相关性分析

Spearman 相关性分析表明，TMD 与牙尖交错位时TOF（r=−0.223，P=0.046）、TCA（r=−0.248，P=0.026）呈负相关，与COF 位置无明显相关（r=−0.074，P=0.509）。

3 讨论

TMD 发病原因比较复杂，咬合紊乱、咬合创伤、口颌系统发育异常、偏侧咀嚼、夜磨牙、紧咬牙、环境刺激（如寒冷刺激）、情绪、个性、心理应激和突发性生活事件刺激等精神创伤性因素都可能成为TMD 的诱因[14]。此外，一些医源性因素，例如鼻咽癌的放射治疗，会导致咀嚼肌的结构和功能改变，也可以引起TMD[15]。TMD 的症状和体征在人群中很常见，调查表明65%的人群出现过颞下颌关节紊乱病的某些症状和体征，较重和严重者占10.3%[16]。TMD 患者中，20～40 岁较多，女性明显多于男性，男女比例可达1∶3～1∶5[17]。虽然出现颞下颌关节疾病症状的患者较多[18]，但实际上只有一小部分患者寻求与颞下颌关节疾病相关的疼痛和功能障碍的治疗和护理。

关于TMD 是否与咬合相关的问题是口腔医学领域的讨论热点之一，CSP 与TMD 之间的关系也一直受到研究者的关注。TMD 患者中有偏侧咀嚼习惯者占60.3%[19]。Nagata 等[20]研究认为偏侧咀嚼是TMD 的首要因素。一些学者[21-22]认为咬合正常时，、双侧咀嚼肌以及颞下颌关节功能保持协调，达到一种生理性平衡；但CSP患者仅有一侧后牙接触时，双侧咀嚼肌力、韧带张弛程度及牙齿咬合面的磨耗程度不同，直接影响了、肌肉、颞下颌关节之间形态及功能上的生理平衡。由于伴CSP者习惯侧肌肉收缩强于非习惯侧，咬合力也发生相应的改变[23]。朱娴[24]研究了100 例偏侧咀嚼者发现，56例（56%）有疼痛症状，36例（36%）有弹响症状，影像学检查发现，68 例（68%）非习惯侧髁突功能面骨质粗糙，关节窝骨皮质吸收变薄、关节结节后斜面骨质粗糙，而习惯侧出现骨质改变的仅24 例（24%），习惯侧与非习惯侧颞下颌关节窝深度、髁道斜度间的差异有统计学意义（P<0.05）。非习惯侧的颞下颌关节窝会在偏侧咀嚼习惯的作用下发生向前内方向的重塑，并且这种变化会随着偏侧咀嚼习惯时间的延长而逐渐加重。有研究[25]表明，TMD与早接触和咬合不稳定有关，咬合紊乱与咀嚼肌疼痛和下颌髁突不稳定直接相关。早接触可导致髁突移位，这可能导致髁突运动摩擦增大和关节内压力增加，这两种情况都对颞下颌关节有害，并可能导致颞下颌关节结构的改变，进一步导致TMD[26-27]。以往研究[28]探讨了无症状CSP者的咬合特点，发现CSP患者的左、右侧咬合力分布不均衡，CSP患者与非CSP者的咬合力不对称指数有明显差异，最大咬合力和最大咬合接触面积均是非CSP>右侧CSP>左侧CSP。

本研究发现，4 组受试者牙尖交错位时TOF、TCA 均有明显差异（P<0.05），不伴TMD 的非CSP 组>不伴TMD 的CSP 组>伴TMD 的CSP 组>伴TMD的非CSP组。这说明，不伴TMD的受试者咀嚼效率、咀嚼接触面积优于伴TMD 的受试者。有研究[29]通过测定咬合面积与咬合力的大小来评估咀嚼功能的优势。Hidaka 等[30]让受试者在牙尖交错位时分别使用60%的最大咬合力、30%的最大咬合力和自然咬合，进行3 种不同力度的咬合检测，结果发现咬合力和接触面积伴随着咬肌的肌电幅度增大而增加，这与本研究结果一致。Fer‐rario 等[31]研究也发现，咀嚼肌的肌电幅度水平可以预测咬合力的大小。Wilding 等[32]通过咬合接触面积和咬合力等参数预测咀嚼效率，并提出咬合接触面积越大则咬合力越大，咀嚼功能越好。一侧后牙缺失时，一侧的咬合接触面积减少，因此更容易出现CSP 现象。研究[33]表明，具有CSP 者的咀嚼效率只有正常者的60%。所以单侧后牙缺失造成的CSP，可能是过度咀嚼的危险因素[34]。

CSP在青少年中的发生率约为80%[35]，生长期间的青少年长期CSP 可直接影响口颌系统软硬组织的生长发育，面部双侧对称性改变会导致各种错畸形、颜面畸形甚至颞下颌关节疾病的发生[35]。近年来的研究[36-39]还发现，CSP 是牙隐裂、牙齿磨损、面部疼痛、听力下降等的危险因素。本研究发现，右侧方咬合运动时4组的TOF、TCA均有明显差异（P<0.05），大小依次为不伴TMD症状的非CSP>伴TMD 症状的非CSP>不伴TMD症状的CSP>伴TMD症状的CSP；而在前伸和左侧方运动时未见明显差异（P>0.05）。咬合分析研究[40]表明，右侧咀嚼者占大部分，且右侧的咬合力更大，咀嚼性能更好。Serel Arslan 等[41]也研究发现，76%的右利手受试者存在右侧CSP，进一步研究发现，咀嚼偏好侧与手偏好侧之间存在低至中度的相关。Nissan 等[42]对189 名受试者进行观察，发现81.6%的人选择右侧咀嚼，右利手者大都存在右侧CSP。本研究结果也表明，伴/不伴TMD症状的CSP 组COF 都偏右侧更多一些，推测这可能是由于临床上右侧偏侧咀嚼者多于左侧偏侧咀嚼者，长期右侧偏侧咀嚼对右侧方运动的影响更为明显。

本实验从咬合数据的分析发现，4 组的COF、COF 偏移方向、COF 距中线垂直距离均有明显差异（P<0.05）。CSP 组左右侧咬合力的差异表现为最大咬合力的分布不对称。在TMD 患者中，CSP患者比非CSP 患者COF 更多位于灰圈外和分布左右两侧，咬合不平衡更明显。牙尖交错时，伴/不伴TMD 症状的非CSP 组左右咬合力分布未见明显差异，伴/不伴TMD症状的CSP组习惯侧与非习惯侧咬合力分布有明显差异（P<0.05）；Spearman相关性分析表明，习惯侧最大咬合力、习惯侧最大接触面积、COF位置与CSP均有相关性（P<0.05），表明CSP 会影响咬合力的分布。其他学者的研究结果与本研究一致。Dzingutė 等[47]利用T-can Ⅱ分析系统记录TMD 患者和非TMD 患者的咬合情况，探讨静态咬合参数与TMD临床症状的关系，结果显示，TMD 患者的COF 平均值（6.55 mm±0.99 mm）高于非TMD 患者（5.88 mm±0.69 mm），咬合力距离和咬合力不对称指数也明显高于非TMD 患者。Lila-Krasniqi 等[48]利用T-can 分析系统比较固定义齿组、TMD 组和非TMD 组3 组对象的咬合情况，发现3 组间咬合力分布差异有统计学意义（P<0.05）。本研究结果显示，伴TMD 症状的受试者在牙尖交错位TOF、TCA 的Spearman 相关性分析结果均有差异（P<0.05），证实了咬合分析指数与TMD相关。Abekura等[49]研究发现，偏侧咀嚼时两侧咀嚼肌肌电活动的不对称性增加常伴随有TMD病情加重。因此，两侧的咬合力分布不均，导致一侧或两侧咀嚼肌的肌电异常，可能导致TMD。Khan 等[50]选取95 名已建立CSP 的受试者（年龄20～35岁），记录受试者下颌两侧的咬合力测量值，结果发现，男性和女性的最大咬合力在主要咀嚼侧分别为694.73 N和507.20 N，主要咀嚼侧的最大咬合力均显著高于非主要咀嚼侧。这与本研究的研究结果一致。Rovira-Lastra 等[33]调查了146 名牙列完整成人的咀嚼习惯与咬合接触、最大咬合力、咀嚼效率、咀嚼循环时间的关系，发现咬合力不对称与CSP关系最为密切。

综上，本研究表明，牙尖交错位时，4 组的TOF、TCA 有明显差异（P<0.05）；右侧方咬合运动时4 组的TOF、TCA 也有明显差异（P<0.05）；左侧方时，4 组的OT 有明显差异（P<0.05）；习惯侧最大咬合力、习惯侧最大接触面积、COF位置与CSP呈正相关（P<0.05）；TMD与牙尖交错位时TOF、TCA 呈负相关（P<0.05）；伴CSP 者的咬合特点发生了改变，习惯侧与非习惯侧最大咬合力分布不对称，COF 更分散。长期的偏侧咀嚼导致了咬合接触改变，引起咬合干扰，造成COF的偏移。当达到生理调节极限，打破了这种协调一致的生理平衡关系，就会对咀嚼肌及颞颌关节造成直接的影响，同时由于两侧咬合力分布不均和咀嚼肌功能状态不同使得两侧关节的功能负荷不同，也更加剧了关节的变化，因此可以认为偏侧咀嚼是TMD 的危险因素之一。本研究通过数字化咬合系统检查获得伴TMD 症状的CSP 患者咬合特点量化性指标，为进一步探讨CSP 的咬合情况与临床症状的相关性提供了一定的研究基础，为临床上伴CSP的TMD患者的诊治提供了新的思路。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。