某院新生儿科肠外营养处方的药师干预效果分析

刘海雄，邓树荣

（暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630）

肠外营养（PN）是指通过肠道以外的途径供给机体所需营养要素，包括热量（脂肪乳剂、碳水化合物）、维生素、微量元素、电解质、必需和非必需氨基酸。将上述营养成分按比例在严格无菌环境下按要求配置于三升袋中，经外周静脉或中心静脉输入机体，称为全营养混合液［1］。临床治疗中，新生儿科某些PN处方存在热氮比不合理、糖脂比不合理、阳离子浓度超标等问题。为此，本研究中分析了药师对我院新生儿科PN 处方的干预效果，为临床合理用药及药学干预提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统（HIS）和博龙公司研发的静脉用药调配中心（PIVAS）系统，收集我院新生儿科2020年1 月至12 月的PN 处方（干预后）3 098张，涉及255 例患儿；同时收集2019年1月至12月的PN 处方（干预前）6 276张，涉及430 例患儿。患儿干预前后均经营养风险筛查和营养评定确定有PN 适应证，剔除非适应证患儿，均为全静脉营养治疗。

1.2 方法

判断依据：参考《中国新生儿营养支持临床应用指南》（以下简称《应用指南》）［2］、《规范肠外营养液配制》［3］、《肠外营养临床药学共识（第二版）》［4］、《临床肠外与肠内营养（第2版）》［5］。

判断标准：处方合理性判断标准见表1。

表1 处方合理性判断标准Tab.1 Judgment criteria for the rationality of prescriptions

干预措施：干预前，PIVAS 系统进行拦截；记录不合理处方，及时与病区医师或护理人员沟通。干预后，干预措施包括但不限于干预前措施，并提出以下4 项措施：加强PIVAS 审方药师的培养，定期举办培训班，提高其专业基本知识，发挥其在参与规范临床合理用药中的作用；定期调研病区，了解患儿情况；提高审方药师队伍选拔要求，包括具有主管药师资格证，具备3年PIVAS 工作经验，并通过相关专业知识考核；积极开展品管圈活动，运用PDCA 循环法，提高处方合理率。

药品不良反应发生情况：对使用了不合理处方的患儿进行为期2～3 周的观察，包括是否出现新的或严重的药品不良反应。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件分析。计量资料以X±s表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PN 处方患儿一般资料

干预前后患儿一般资料见表2。

表2 干预前后PN处方患儿一般资料比较Tab.2 Comparison of the general data of children treated according to the PN prescriptions before and after the intervention

2.2 PN 处方组成

PN处方主要由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素等营养成分组成，详见表3。

表3 PN处方组成Tab.3 Components of the PN prescription

2.3 PN 处方不合理情况

干预后，共3 098张处方，其中合理处方共3 058张，不合理处方40张，处方合理率为98.71%；干预前，共6 276张处方，其中合理处方6 146张，不合理处方130张，处方合理率为97.93%。详见表4。

表4 干预前后PN处方不合理类型分布Tab.4 Irrational types of PN prescription before and after the intervention

2.4 不良临床后果

对使用了不合理处方的患儿进行了2～3 周的观察，均未出现新的或严重的药品不良反应。

3 讨论

3.1 干预前患儿情况

SGA 是指出生体质量在同胎龄平均体质量第10百分位数以下的婴儿，有早产、足月、过期小于胎龄儿之分。AGA 是指出生体质量在同胎龄平均体质量第10～90 百分位数者。干预后共涉及255 例患儿，人均出生体质量为（1.89 ± 0.61）kg，人均住院时间为（25.2 ±22.1）d，营养需求量明显高于正常患儿。其中，AGA 患儿80 例（31.37%），SGA 患儿50 例（19.61%），表明本次收集的PN处方的患儿大多为AGA；低出生体质量儿55例（21.57%），极低出生体质量儿45 例（17.65%），超低出生体质量儿25 例（9.80%），表明本次收集的PN 处方的患儿主要为AGA 且以低出生体质量儿为主。患有获得性或先天性胃肠道疾病的新生儿和消化道尚未成熟的早产儿，常需PN 支持；也适用于少数因肠黏膜异常导致长期腹泻的新生儿；另外，SGA 存在营养储备不足、器官衰竭/ 功能不成熟、坏死性小肠结肠炎风险等因素，经肠道喂养无法满足正常营养需要的AGA，也是PN的适用对象［6］。

3.2 干预后全营养混合液稳定性指标

电解质浓度：根据相关指南、共识与国外相关资料［7-9］，制订各阳离子能添加的最高浓度，如一价阳离子浓度<150 mmol/L、二价阳离子浓度<10 mmol/L。干预后，添加一价阳离子的处方2 505 张（80.86%），所有处方的一价阳离子浓度都低于150 mmol/L；添加二价阳离子的处方50张（1.61%），仅8张处方中大于浓度限定要求，应引起重视。全营养混合液中如果加入超浓度的二价阳离子，其稳定性会受到影响，主要影响其中脂肪乳的稳定性。脂肪乳是一种溶胶液体，适量电解质是溶胶稳定的必要条件，是溶胶带电、形成足够大电动电势的物理基础，但过多电解质又是引起溶胶不稳定性的主要原因，通常用聚沉值来衡量不同电解质对溶胶的聚沉能力，根据舒尔茨-哈代规则［10］，一价离子聚沉值-二价离子聚沉值（100∶1.6）。聚沉值越小，聚沉能力越大，即二价阳离子对脂肪乳的破坏作用远大于一价阳离子。当体系中阳离子的浓度过高时，脂肪乳被破坏形成较大的油滴，体系分散度变低，体系变得不稳定。建议医师开具PN 处方时，既要考虑患者的营养需求，也要考虑全营养混合液的稳定性。

葡萄糖浓度：葡萄糖pH 为3.2～6.5，在全营养混合液中加入的葡萄糖越多，全营养混合液pH 就越低，会降低脂肪乳的Zeta电位，不利于全营养混合液的稳定性。干预后，有1张处方葡萄糖浓度为28.5%，超出了合理范围。该患儿为低血糖新生儿，血糖≤2.2 mmol/L，需要补充较多的葡萄糖，受液体限制，且加入的葡萄糖为50%葡萄糖注射液。高渗葡萄糖溶液可能使油滴间空隙消失，发生融合，影响全营养混合液的稳定性［4］。建议通过其他途径补充部分葡萄糖。

氨基酸浓度：氨基酸一般呈两性，在全营养混合液中添加氨基酸后可防止一价阳离子和二价阳离子与脂肪乳颗粒发生碰撞，减慢脂肪乳颗粒的结合而发生絮凝［11-12］，表明全营养混合液中脂肪乳剂的稳定性受氨基酸保护。干预后，氨基酸浓度过低的处方有20 张。氨基酸过低不利于全营养混合液的稳定性，若患者心、肺、肾功能正常，建议加入足够的氨基酸，保证全营养混合液的稳定性。

3.3 干预后全营养混合液有效性指标

热氮比：干预后以早产儿居多，早产儿蛋白质需要量为3.0～4.0 g/（kg·d），随体质量改变，明显高于其他年龄段。早产儿蛋白质需要量供给过多［>6 g/（kg·d）］或供给不足［<2.5 g/（kg·d）］，均可导致严重不良事件。供给过量，可能引起高氨基酸血症、高氨血症、高尿素氮血症、代谢性酸中毒等；供给不足，可能引起氮储存降低、血白蛋白降低、血前白蛋白降低等［4］。热氮比达到150∶1～200∶1时，蛋白质的利用率最高；热氮比降至150∶1 以下时氨基酸氧化增强［13］。不同疾病状况下，热氮比应相应调整，如感染患者应增加氮量，降低非蛋白热卡（100∶1）；而肾衰竭和氮质血症患者应减少氮量，提高非蛋白热卡［14］。干预后，热氮比不合理的处方有6张，其中热氮比低于100∶1的处方有4张，热氮比高于200∶1的处方有2张。建议医师在开具PN 处方时，应综合考虑患儿的自身情况，尽量控制合理热氮比，提高蛋白质的利用率，降低不良事件发生率。

糖脂比：PN 最合理的能量来源应是由葡萄糖和脂肪乳所组成的“双能源系统”提供，通常葡萄糖供能占60%～70%，而脂肪乳供能占30%～40%。某些特殊情况，如恶性肿瘤恶病质患者可适当提高脂肪乳供能至50%，但任何情况下脂肪乳供能都不应高于60%，即糖脂比应为4∶6～7∶3。葡萄糖是提供非蛋白质能量的重要来源，而脂肪乳的提供是为了预防脂肪酸的缺乏，促进脂溶性维生素的储存和最佳的生长和身体组成［15］。新生儿出生后24 h 内即可应用脂肪乳剂，推荐剂量从1.0 g/（kg·d）开始，按0.5～1.0 g/（kg·d）的速率增加，总量不超过3 g/（kg·d）。干预后，糖脂比不合理的处方有5张。建议医师在开具PN 处方时，应结合患者的病情，合理控制糖脂比。

3.4 干预前后效果变化

本研究结果显示，干预后，除氨基酸浓度过低以外，其他指标均较干预前明显改善（P<0.05），大部分不合理处方类型均有明显改善。表明药师干预有效。

3.5 不合理处方的不良临床后果分析

虽未发现新的或严重的药品不良反应，但应关注不合理处方的潜在隐患。

3.6 应进一步规范PN 处方

干预后，PN 处方总体合理，只有少数不合理处方，虽然患儿使用不合理的全营养混合液后未出现新的不良事件，但仍有潜在风险，如稳定性、药效、疗效下降等，药师及相关医护人员应关注和进一步规范临床PN处方的合理应用。为了避免不合理现象的出现，医师在开具PN 处方时，不仅要评估患儿所需营养成分的用量，还要考虑全营养混合液的稳定性，确认热氮比、糖脂比、阳离子浓度、葡萄糖浓度、氨基酸浓度等指标是否达标。药师应认真审核临床医师开具的PN 处方，除审核稳定性和有效性指标的合理性外，还应考虑各成分的理化性质、药物相互作用、配伍禁忌等。