开始吸烟年龄与青年卒中的相关性分析

贾伟丽， 张玉梅， 贾 茜

脑卒中包括缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血，其中缺血性卒中是最常见的类型。卒中具有高致残率，常见的并发症有肢体运动功能障碍、失语、认知功能障碍，严重影响患者日常生活及工作能力，增加家庭和社会的负担 。然而，由于不健康的生活方式(如吸烟、饮酒、缺乏运动)和一些可改变危险因素(包括高血压、高脂血症、糖尿病和肥胖)的患病率不断增加，卒中的发病年龄逐渐年轻化，青年卒中的发生率可高达10%～15%[1]。

青年人群是社会生产力最重要的组成部分，青年卒中造成的社会及经济影响更严重[2]。调查研究显示年龄在25～44岁的人群中吸烟比例比65岁以上人群高出14.8%[2]，约有88% 吸烟者在18岁之前开始吸烟[3,4]。

吸烟显著增加缺血性卒中的发生风险，且吸烟与缺血性卒中存在强烈的剂量反应关系[5,6]。但是开始吸烟年龄与青年卒中之间是否存在一定的相关性尚不明确，因此本研究回顾性分析在既往吸烟或目前仍在吸烟的缺血性卒中患者中，探讨开始吸烟年龄与青年卒中之间的相关性。

1 方 法

1.1 研究对象 选择2018年10月-2020年10月北京天坛医院收治急性缺血性脑卒中患者。入组标准：(1)发病时间在7 d以内；(2)存在局灶性神经功能缺损症状；(3)头部CT或MRI确定的急性缺血性脑卒中；(4)既往有吸烟史已戒烟或者目前仍在吸烟。排除标准：(1)非血管原因(原发性和转移性肿瘤、癫痫发作后瘫痪、头部创伤等)引起的神经功能缺损症状；(2)诊断为脑出血、蛛网膜下腔出血；(3)从不吸烟；(4)缺少开始吸烟年龄的数据。

1.2 基线数据收集 收集受试者的人口学特征、既往史、入院时的常规实验室检查、入院时神经功能缺损的严重程度，包括美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分和改良Rankin量表(mRS)评分。所有受试者在入组时均已完成头部CT平扫和(或)头部MRI检查。缺血性卒中进行TOAST分型(Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)包括大动脉粥样硬化性、心源性栓塞、小动脉闭塞型、其他原因导致的卒中、不明原因引起的卒中和OCSP分型(Oxfordshire Community Stroke Project classification)包括部分前循环脑梗死、完全前循环脑梗死、腔隙性脑梗死、后循环脑梗死。

1.3 研究分组 所有纳入的受试者，根据青年卒中的定义即卒中发病年龄在18～45岁之间，分为青年卒中组及中老年卒中组。吸烟被定义为每天至少吸1支烟，持续至少1 y。在目前仍在吸烟人群中，开始吸烟年龄=年龄-吸烟年数；在既往吸烟人群中，开始吸烟年龄=年龄-戒烟年数-既往吸烟年数。有研究通过从青春期到青年期的吸烟轨迹，发现大部分人群的吸烟模式25岁左右建立[7]。根据吸烟开始年龄分为≤25岁开始吸烟组，及>25岁开始吸烟组。

2 结 果

2.1 基线资料分析 本研究最后纳入869例缺血性脑卒中患者，青年卒中85例(9.8%)，男性817例(94.5%)，平均年龄(57.4±11.6)岁，平均开始吸烟(27.4±10.5)岁。青年卒中与中老年卒中两组患者基线数据的比较。青年卒中组平均开始吸烟年龄21.6±5.9岁，中年卒中组为27.98±10.65岁，两组之间具有显著的统计学差异(P<0.001)。与中老年卒中组相比，青年卒中组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、肌酐、尿素水平较低而BMI指数、甘油三酯、血红蛋白含量、红细胞计数和血小板计数、既往患有高血压比例较高(均P<0.05)。两组在性别、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、饮酒习惯、既往脂蛋白代谢紊乱病史、卒中或 TIA病史、心房颤动/扑动、冠状动脉粥样硬化性疾病、入院时的 NIHSS 评分和 mRS 评分方面没有明显的统计学差异(均P>0.05)(见表1)。

表1 青年卒中组和中老年卒中组基线数据比较

2.2 两组不同开始吸烟年龄组青年卒中发生率的比较 ≤25岁开始吸烟组中青年卒中有71例(15.4%);在>25岁开始吸烟组有14例(3.4%)，两组之间具有明显的统计学意义(P<0.001)。

2.3 开始吸烟年龄与青年卒中之间相关性分析 单因素Logistic回归分析显示，与≤25岁开始吸烟组相比，>25岁开始吸烟组发生青年卒中的风险较低(OR0.20，95%CI0.11～0.35，P<0.001)。校正其他混杂因素后,上述统计学差异仍然存在(OR0.17,95%CI0.08～0.37,P<0.001)。另外，将开始吸烟年龄作为连续变量(以10岁为单位递增)时，可观察到相似的结果，即随着开始吸烟年龄的增加，青年卒中的发生风险随着下降(OR0.41,95%CI0.26～0.63,P<0.001)(见表2)。

表2 多因素Logistics回归分析开始吸烟年龄与青年卒中发生风险的相关性

3 讨 论

我们回顾性分析开始吸烟年龄与青年卒中之间的相关性，研究结果显示开始吸烟年龄是青年卒中独立预测因素，开始吸烟与青年卒中发生风险存在显著的相关性，随着开始吸烟年龄增加，青年卒中的发生风险随着下降。因此，在青少年人群中积极进行倡导远离烟草教育是非常重要的。

吸烟在世界各地普遍存在，尤其在发展中国家。与女性相比，男性吸烟的比例更高[8]。既往研究已经证实吸烟是卒中的独立危险因素，吸烟与早发型卒中存在显著相关性[6]。研究发现在男性人群中，偶尔吸烟会增加总死亡率和心血管死亡率的风险，即使每天只吸1～5支烟，卒中风险也会增加约12%[9]。另外一项研究发现在中国人群中，卒中发生风险随着吸烟持续时间增加而升高[10]。一项孟德尔随机研究结果显示开始吸烟的遗传易感性与任何缺血性卒中、大动脉粥样硬化性和小血管闭塞性卒中呈统计学显着正相关[11]。本研究结果显示开始吸烟年龄越小，青年卒中的发生风险越高，说明越早接触烟草，其卒中的发生越偏向年轻化。

吸烟促进缺血性卒中发生可能的机制是:(1)烟草中的有害物质尼古丁引起氧化应激，导致血管内皮功能障碍和损伤，引起血小板聚集，促进缺血性脑卒中的发生，且内皮的功能障碍和损伤是不可逆的[12];(2)烟草中的有害物质引起DNA损伤。烟草有害物质可能在某些遗传疾病中(法布里疾病)发挥作用，它会损害中枢神经系统并导致缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作[13,14];(3)吸烟促进体内的炎症反应。炎症反应导致血清炎症因子浓度增加，包括血浆纤维蛋白原、C 反应蛋白(CRP)和白细胞介素 6(IL-6)，导致血液高凝状态，促进早发性动脉粥样硬化的形成[12];(4)吸烟与其他血管危险因素(如血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖)具有协同作用，促进缺血性脑卒中的发生发展[15,16]。

查阅既往文献，本研究应是第一个探索开始吸烟年龄与青年卒中之间相关性的研究，为卒中的一级预防奠定了理论及临床基础。然而，本研究仍然存在一些局限性。本研究是一项回顾性研究，存在一定的回忆偏差，且样本量相对较小，可能会导致研究结果的偏差。吸烟不仅仅增加缺血性脑卒中的发生风险，同时也增加脑出血和蛛网膜下腔出血的发生风险，因此未来的研究需纳入其他卒中类型的人群。本研究为单中心队列研究，研究结论缺乏一定的代表性，未来需要进行大规模的前瞻性多中心登记队列研究，进一步探究开始吸烟年龄与青年卒中之间的关系。

卒中的一级预防旨在降低无症状人群发生卒中的风险，开始吸烟的年龄越小，其青年时期发生卒中的风险越大，因此需加强对于青年少人群远离烟草，保持良好生活习惯的健康宣教，从而降低卒中的发生风险。