痛风患者健康教育知识知晓度测量问卷的研制及临床应用

谢晓炜，李 芬，凌光辉，谢 希，许素清，陈谊月△

(中南大学湘雅二医院1. 风湿免疫科，2. 临床护理教研室， 长沙 410011)

近年来痛风的发病率不断增加，这使得痛风成为最常见的炎症性关节炎之一[1]。世界范围内痛风患病率为0.1%～10%，发病率为0.3～6例/(1 000人·年)[2]。有效的健康教育是痛风慢性病管理成功的关键之一，而健康教育效果必须依靠科学的测量工具进行评价，目前国内外尚缺少科学有效的相关评价工具，本研究旨在进行痛风患者健康教育知识知晓度测量问卷的研发。

1 资料与方法

1.1 编制理论依据

知信行(knowledge attitude practice，KAP)模式包括知识、信念、行为三部分，医务工作者通过传递知识，使患者建立战胜疾病的信心，改变日常行为，采取有利于健康的行为模式。本研究以此模式为指导，编制问卷调查患者的知识水平，以此为基础采取系统健康教育，使患者坚定信念，改变行为模式。

本研究开始前已经中南大学护理学院行为医学与护理学研究伦理审查委员会审查批准(伦理评审编号:2017043)， 所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 问卷的研制

1.2.1问卷的编制

1.2.1.1确定问卷内容框架及条目 以知信行理论为基础，根据文献回顾，了解痛风患者在慢性病自我管理中对于痛风相关知识的需求，形成初步访谈提纲，采用目的取样法对10名痛风患者开展访谈。10名痛风患者均为男性患者，年龄为35～68岁，平均(49.70±9.67)岁，文化程度：小学2名，初中4名，高中3名，专科及以上1名。从患者原话中提取与健康教育需求相关的词语及语句，书面化后初步形成健康教育知识体系框架，包括5个一级指标(心理指导、痛风相关知识指导、饮食指导、运动指导、用药指导)及18个二级指标，形成初始条目池共40个条目。

1.2.1.2专家函询 选择风湿免疫学科、代谢内分泌学科、精神心理学科等共10位专家对问卷各指标及条目的代表性、恰当性、相关性、可阅读性等问题进行评定。其中高级职称4名，副高级职称2名，中级职称4名；临床医学专家6名，临床护理学专家3名，心理测量学专家1名；有博士学位者5名，有硕士学位者5名。依据Likert5级评分法予以赋值，测量指标与条目的重要性，给予每个指标参考权重，形成痛风患者健康教育知识知晓度测量问卷专家咨询表，同时将专家对指标的熟悉程度、指标的判断依据包括在专家评定问卷内。经过2轮专家评定，形成27个条目的测试版痛风患者健康教育知识知晓度测量问卷。痛风患者健康教育知识知晓度测量问卷为结构式自填问卷，问卷由医护人员发放给痛风患者，并当场回收。采用封闭式问答题，均为单项选择题，患者从4个选项中选择认为正确的答案；问卷中不得出现双重否定语或两个以上的同类概念，不得出现诱导性、暗示性的问题；充分考虑患者的知识水准及文化程度，选择合适的表达方式。所有题目每答对一题计1分，统计总得分。

1.2.2预调查

1.2.2.1调查对象 采用便利抽样的方法，选择2019年1月—6月中南大学湘雅二医院住院及门诊痛风患者为问卷开发样本。纳入标准：依据2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准[3-4]，经临床诊断为痛风的患者；神智清楚，知情同意，自愿参加本研究。排除标准：药物、放化疗、恶性肿瘤、内分泌及肾疾患所致的继发性痛风患者；心、肝、肾等重要脏器严重受累者；合并严重并发症者。剔除标准：因突发其他疾病转科、死亡的患者。按照Kendall的工作准则，样本含量取量表条目的5～10倍，考虑10%的缺失值，本研究共发放问卷150份，其中10名患者完成的题数少于所有问题的80%，因此共140份有效问卷纳入统计分析，有效回收率为93.33%。痛风患者年龄为(54.61±8.11)岁；男性137名(97.86%)，女性3名(2.14%)；文化程度：未受教育2名(1.43%)，小学25名(17.86%)， 中学61名(43.57%)，专科46名(32.86%)， 本科及以上6名(4.28%)；婚姻状况：已婚112名(80.00%)，未婚/丧偶28名(20.00%)。

1.2.2.2调查方法 调查人员向研究对象解释调查的目的、意义，采取不记名方式在研究者知情同意的情况下进行。调查前由研究者培训调查人员，统一调查指导语及问卷填写方法和注意事项。有阅读及书写能力的患者独立完成问卷；有阅读能力但书写困难的患者，由调查人员协助其进行填写。问卷当场回收。

1.2.3问卷建构

问卷条目的分析与筛选采用变异系数法、决断值分析、条目与总分的相关系数法、探索性因素分析法。本研究信度采用内部一致性信度、分半信度进行评价。效度检验主要包括内容效度、结构效度。

1.3 痛风患者健康教育知识知晓情况调查

选择2019年6月—12月中南大学湘雅二医院住院及门诊痛风患者，调查痛风患者健康教育知识知晓情况。纳入、排除及剔除标准同前。研究工具包括患者一般资料登记表(内容包括姓名、年龄、性别、体重指数、婚姻状况等)和痛风患者健康教育知识知晓度测量问卷。因最终问卷条目为16，选取条目的5～10倍，考虑10%的样本缺失，共发放176份问卷，其中15名患者完成的题数小于所有问题的80%，因此共161份有效问卷纳入统计分析，有效回收率为91.48%。调查的痛风患者中男性140例(87.0%)，女性21例(13.0%)；文化程度：未受教育/学前教育者4例(2.5%)，小学学历26例(16.1%)，中学学历52例(32.3%)，中专学历33例(20.5%)，大专学历35例(21.7%)，本科学历8例(5.0%)，硕士及以上学历3例(1.9%)；婚姻状况：已婚148例(91.9%)，未婚13例(8.1%)；医疗保险情况：省/市医保24例(14.9%)，城镇居民医保及新农合109例(67.7%)，自费25例(15.5%)，其他3例(1.9%)；年龄平均为(52.62±11.73)岁，家庭平均月收入(9 936.70±8 920.14)元，疾病治疗年累计费用(32 482.81±61 067.65)元，病程平均(5.58±4.81)年，体重指数平均为(24.16±2.88) kg/m2。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 21.0 软件完成统计，以P<0.05 为差异有统计学意义。对研究对象一般情况应用频数、构成比等进行描述性分析；对问卷各条目得分以及总分采用均数、标准差进行描述性分析。问卷项目分析决断值分析采用t检验，题目与问卷总分、问卷各因素与总问卷之间及问卷各条目与各因素之间的相关性分析采用Pearson 相关分析。进行因子分析的前提满足KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值>0.6， 且 Bartlett’s球形检验显著(P<0.05)。探索性因子分析采用主成分分析最大方差法，条目筛选方法：选取特征值大于1的因子，考虑删除因素负荷量小于 0.4的条目以及具有双载荷的条目。采用Cronbach’s α系数评价内部一致性信度，采用Spearman-Brown系数对分半信度进行评价。采用肯德尔(Kendall)和谐系数分析专家评分者信度。

2 结果

2.1 专家积极系数、权威程度和协调程度

2轮专家评定均发出10份函询表，回收10份，回收率100%，专家积极系数为100%，两轮专家权威系数均为0.853。删除指标重要性小于3.0的指标及条目后，问卷一级指标指标重要性为3.83～5.00，二级指标指标重要性为3.00～4.83，二级指标权重为0.05～0.31。两轮专家评分者信度分析显示其肯德尔和谐系数(W)分别为0.537、0.665，本研究中专家协调程度较好，专家意见有一致的趋势。

2.2 问卷条目的分析与筛选

通过变异系数、决断值、题目与问卷总分相关性分析对问卷条目进行初步分析，条目1的决断值为1.642，<3.0且P>0.05，删除该条目。题目23得分与总分相关系数0.174<0.3，且P>0.05，删除该条目。删除条目后剩余条目的变异系数为0.31～1.23， 决断值为3.168～8.333，题目与问卷总分相关性Pearson相关系数为0.319～0.544，P均>0.05。

2.3 量表效度

2.3.1结构效度

探索性因子分析结果显示KMO值为0.832，说明源数据适合做因子分析，Bartlett 的球形度检验值为21.411，P值为0.002，可以认为相关矩阵不是1个单位矩阵，适合进行因子分析。提取特征值大于1的4个公因子，累计贡献率为61.172%，继续增加因子并不能提高累计贡献率故舍弃其余信息。根据提取的公因子，通过多次探索性因子分析，逐步删除不能归纳的条目，最终删除条目2、4、6、9、10、11、13、14、24，得到各条目与各因素之间的相关系数矩阵(表1)， 将各个条目归于各公因子，最终问卷共有16个条目。问卷各因素与总问卷之间的相关系数矩阵见表2。

表1 问卷各条目与各因素之间的因子负荷矩阵Table 1 Factor load matrix between items and factors of the questionnaire

表2 问卷各因素与总问卷之间的相关系数矩阵Table 2 Correlation coefficient matrix between the factors of the questionnaire and the total questionnaire

2.3.2内容效度

通过专家评分法，正式问卷各条目的内容效度指数为0.9～1.0，问卷总内容效度指数为0.950，均>0.9，说明内容效度较好。

2.4 问卷信度分析

经检验，痛风患者健康教育知识知晓度测量问卷Cronbach’s α系数为0.715，分半信度Spearman-Brown系数为0.785。

2.5 痛风患者健康教育知识知晓度测量问卷得分

经问卷调查，痛风患者健康教育知识知晓度测量问卷总得分为(6.85±3.22)分，痛风相关知识得分为(2.03±1.24)分，饮食指导得分为(1.53±1.06)分，运动指导得分为(2.19±1.24)分，药物指导得分为(1.24±1.22)分。

3 讨论

3.1 国内外痛风患者健康教育量表发展状况

国内外学者为了能够评估健康教育的效果，编制了一些问卷，但是这些问卷均存在不足：(1) GAQ(the Gout Assessment Questionnaire)1.0-2.0[5]:可以让医务工作者了解痛风患者生理、心理等方面的需求，从而采取一系列干预措施，但对医务工作者了解患者对于疾病相关知识的掌握程度帮助不大，其7个维度Cronbach’s α为 0.78～0.97；(2)GKQ(the Gout Knowledge Questionnaire)[6]：共有10个多项选择题，其金凯德易度指数(Flesch-Kincaid)为4.6级，Flesch易读指数为83.9%，目前GKQ还未见信效度的分析，Zhang等[7]使用此问卷时发现患者对其中多项题目表示难以理解； (3)Harrold等[8]自制痛风患者相关问卷，从知识与信念两个方面对痛风患者进行调查，虽然在形成量表的过程中参考了权威专家的建议，但仍缺乏科学的编制过程及信效度的检验，并且量表总条目数较多，使用较复杂；(4)部分学者采用生理指标，如体重指数、血尿酸值、痛风急性发作次数等来评估健康教育的效果[9-10]，尽管生理指标客观且方便收集，但生理指标改变主要归功于医学治疗，很难说明与健康教育有直接关系；(5)国内学者使用自制的痛风知晓情况调查表评估健康教育的效果[11-12]，这些量表没有将健康教育知识体系作为指导，内容难免有遗漏，加之自编量表编制过程没有专家参与，缺乏相应的信效度检测，量表的可信度尚不明确，使得痛风知晓情况调查表的应用范围受限。

自2012年美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)痛风管理指南和其他国际专业协会指南提出了推荐使用的降尿酸治疗的治疗目标策略以来，在过去20年里，此策略的利用率没有增加，痛风患者的治疗依从性仍然很差，在7种常见慢性疾病的治疗中依从性最低。如何提高痛风患者的依从性，使痛风患者积极参与慢病管理，是医务工作者关心的问题。在2020年美国风湿病学会痛风治疗指南中明确指出对于所有进行降尿酸治疗(urate-lowering therapy,ULT)的患者，建议由除医师之外的其他慢病管理者提供ULT剂量管理的增强方案，以优化治疗目标策略，包括患者教育、共享决策和治疗目标方案[13]。在制定增强方案前，开展痛风患者对健康教育相关知识知晓程度评估非常重要，是医护人员与患者一起进行慢病管理的第一步，但目前尚缺乏针对痛风患者健康教育相关知识知晓程度评估的有效评估工具。

3.2 问卷研制科学性分析

本问卷在研制的过程中使用质性访谈，缩小了痛风患者与医务人员对于健康教育内容需求的认知差异；采用专家评分法、相关系数、决断值和因子分析等进行条目筛选，使问卷更具有科学性。函询专家均具有较高的专业技术资格、知识水平及专业能力，增加了研究结果的全面性和可靠性。此外，本研究的专家积极性、权威性及协调程度均较高。

本研究进入预测试的共有27个条目，各条目的变异系数为0.31～1.23，均大于0.25。本问卷各条目决断值(critical value，CR)为3.168～8.333。身心健康评估在衡量疾病和做出临床治疗决策方面发挥着重要作用，研究表明痛风患者的心理健康状况比健康对照组差，心理障碍可导致心血管疾病风险增加、生活质量下降和产生自杀意念[14]。故本研究在问卷知识体系的构建中加入了心理评估部分，虽然其指标重要性为3.83±0.75，专家均认为其较为重要，但专家同时认为心理评估在问卷条目中应占较小比重，其指标权重仅为0.05，进入预试验时心理评估维度仅包含一个条目，删除条目1后，心理评估维度即被删除。删除题目23后，本研究各条目与总分的Pearson系数为0.319～0.544，条目与总分的相关系数均>0.3，条目与问卷具有同质性。

本研究问卷的Cronbach’s α系数为0.715，大于0.7，说明问卷的内部一致性较好。采用Spearman-Brown校正公式计算分半信度，本问卷Spearman-Brown系数为0.785，问卷具有较好的分半信度，说明本问卷具有较好的稳定性。

结构效度的检验方法之一为分析问卷各条目与各因素、各因素间、各因素与量表总分的相关性，通过相关性分析可了解问卷的结构效度。本研究问卷各因素与总问卷之间的相关系数为0.300～0.701，问卷各条目与各因素之间的相关系数为0.402～0.732，本研究通过因子分析，提取4个特征值>1的公因子，累积贡献率61.172%，提示问卷的结构效度较好。

尽管50%的痛风患者可能会去风湿免疫专科就诊[15]，但因为存在共病的原因有很大一部分的患者可能由其他专科的医生负责管理。出于各种原因, 比如离家更近、经济原因等，部分痛风患者更愿意去社区卫生服务中心看病，而不是到医院就诊。所以除了痛风患者，医院各科的医生、护士，社区卫生服务中心的医务人员也需要进行评估来了解他们对于痛风健康教育知识的知晓情况。由前可知《痛风患者健康教育知识知晓度测量问卷》具有良好的信效度，但本问卷某些因素的相关性虽达到问卷开发的标准但相关性不高，在后续的研究中将进一步改进问卷条目，在痛风患者大样本中进行验证性因子分析。同时还将开展各专科医生、护士、社区医生等人群的问卷适用性研究，以便本研究问卷在多领域、多方面的实际应用。

3.3 痛风患者健康教育知识知晓情况

通过本问卷的调查，痛风患者健康教育知识知晓度测量问卷总得分为(6.85±3.22)分，各维度平均得分为1.24～2.19分。在使用GKQ对痛风患者进行健康教育知晓情况调查时，痛风患者得分为4～7分，认为>7分为高值。Spaetgens等[6]通过GKQ的调查发现其平均得分为7.8分，各题目正确率为12%～100%，对血尿酸的正常值知晓情况最差。Li 等[16]使用自制量表(总分10分)的调查中痛风患者的得分为(6.6±2.2)分，表明中国南方的痛风患者和非风湿科医生都对降尿酸治疗缺乏了解。相对于总分为16分的本研究问卷，痛风患者的健康教育知识知晓度更低，在各维度中痛风药物使用的相关知识得分最低，患者非常缺乏药物相关知识，这与Harrold等[8]的调查结果一致。

慢性病管理强调组织慢性病专业医生、护士、药剂师等专业人员共同参与管理，以达到促进健康、减少并发症、降低伤残率、提高生活质量并降低医药费用的目的[17]。相关专业人员在开展痛风患者健康教育时，可参考本研究进一步加强对痛风药物相关知识的宣教。在对痛风患者进行全面评估的基础上，各级医院与社区卫生服务中心一起，医护患多方联动，提高健康教育的效果，从而提高患者开展慢性病管理的依从性。

综上所述，目前国内外缺乏具备良好信效度的用来测量痛风患者健康教育知识知晓程度的测量工具，本研究一定程度上弥补了此不足。痛风知识问卷调查可以作为痛风慢性病管理的初始步骤，用来识别认知缺陷和知识缺失的部分，为下一步的临床实践提供依据。本研究的问卷对于测量相关内容方面具有较好的信度及效度，编制过程较科学，涉及内容较全面，可应用于慢性病管理中对痛风患者健康教育知识知晓度大范围的测量。我国痛风患者的健康教育知识知晓情况不容乐观，在痛风相关疾病知识、饮食管理、药物管理等方面知识欠缺，尤其是药物相关知识方面知晓情况最差，根据本研究的现况调查，可开展进一步干预。