福建省单列门诊统筹药品在政策实施前后使用情况对比分析

罗格莲 林瑾文 丁榕芳 陈 纯

（1福建生物工程职业技术学院 福州 350002；2福建医科大学药学院 福州 350122；3福建省社会医疗保险协会 福州 350001）

2020年2月出台的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，要提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。目前，医疗保障待遇清单、门诊共济保障改革、“双通道”管理等制度为重特大疾病门诊保障提供了更多政策依据。2020年12月，福建省医保局发布《关于部分医保药品单列门诊统筹支付的通知》，对门诊治疗使用的部分医保药品实行单列门诊统筹支付，第一批发布的医保药品为20个，第二批发布13个。同步设立了一系列配套措施：对纳入单列门诊统筹支付的医保药品，不设起付线；对国家谈判药品已有门诊特殊病种保障但待遇不到位的，可调整封顶线等。在此背景下，本文对福建省医保药品单列门诊统筹支付情况开展研究，调研政策执行情况并提出建议。

1 方法

课题组从福建省两大医药流通企业获得相关药品数据，提取时间段为药品纳入单列门诊统筹支付的前后半年（2020年7月—2021年8月），提取药物为33个纳入品种。采用EXCEL对数据进行查找、汇总、排序等处理。

2 结果

从福建省第一批和第二批单列门诊统筹支付的药品名单可知，主要集中在以下几个领域：肺动脉高压、自身免疫性疾病、多发性硬化症、眼科、丙肝、罕见病，对福建省门诊特殊病种形成很好的补充。

2.1 单列门诊统筹支付政策实施前后不同统筹区的药品使用情况

由于流通企业无用药人数数据，而纳入药品的用法用量及疗程在纳入前后无改变，因此，在相同时间段内销售金额的增长可视为用药人数的增加而导致。比较第一批20个品种在政策实施前6个月（2020年7月—2020年12月）和政策实施后6个月（2021年1月—2021年6月）的销售金额，发现第一批20个品种在全省9地市均有使用，其中厦门销售金额最高，三明最低。政策出台前各地市总销售金额为6267.39万元，出台后总销售金额为7479.61万元，增长19.34%。其中厦门、福州两地单列门诊统筹支付政策前销售金额合计占56.21%，政策出台后半年销售金额合计占54.33%，这表明政策出台后各地市的用量差异度缩小（见表1）。

表1 不同地区第一批（20个品种）单列门诊统筹支付政策实施前后药品销售情况

第二批单列门诊统筹支付品种政策实施前（2020年7月—2020年12月）主要销售地市是福州、厦门、泉州，其他地市一般销售1个品种。单列门诊统筹支付政策出台后（2021年3月—2021年8月），宁德、南平、龙岩、三明等地销售品种陆续开始增多，但销售金额仍相对较小（见表2）。

表2 不同地区第二批（13个品种）单列门诊统筹支付政策实施前后药品销售情况

2.2 单列门诊统筹支付政策实施前后不同药品的使用情况

第一批单列门诊统筹支付品种政策实施前医疗机构销售总额4635.19万元，政策实施后医疗机构销售总额5826.66万元，增长率为25.7%；社会药房销售总额从1633.26万元增长到1654.44万元，增幅仅1.3%（见表3）。政策实施后医疗机构销售额增长迅速，说明在门诊可享受统筹待遇会大大增加患者用药的可及性。

表3 第一批单列门诊统筹支付政策实施前后各药品的销售情况

第二批单列门诊统筹支付政策实施后半年，13个品种的药品销售总额增长迅速，由1571.4万元增长到2895.4万元（见表4），涨幅达84.26%。这与品种使用迅速增加有关，如A医药公司在政策出台前仅在福州、厦门、泉州地区有销售，政策出台后其他地区陆续有1—2个品种开始销售；B医药公司政策出台前，仅销售4个品种，政策出台后销售品种达10个。

表4 第二批单列门诊统筹支付政策实施前后各药品的销售情况

第二批单列门诊统筹支付品种增长速度比第一批快，可能与这些药品大多数为新特药有关，同时有了第一批的实践，第二批实施速度相对较快。

2.3 同疾病领域产品销售情况分析

单列门诊统筹支付的33个品种中，不同疾病领域产品销售额增长不同，如肺动脉高压有5个产品，该疾病治疗药品销售金额提高了122.47%；多发性硬化症有3个产品，销售金额提高了134.25%（见表5）。疾病治疗时长、患者重视程度、可替代药品等因素均会对销售额产生影响。如湿性年龄相关性黄斑变性容易出血渗出，出现视力突然下降、视物变形或者中央有暗点，最终致盲等。这类疾病的恶化将极大地影响患者生命质量，若有相应治疗药品，即使费用较高昂，患者也会使用，因此，对政策感知度相对较弱。

表5 同疾病领域治疗药品的总销售金额

丙肝的四个使用药品，整体销售金额下降24.57%，主要原因可能与丙肝药品治疗特点有关。即丙肝药物治疗的转阴率高，复发率低，如达拉他韦联合应用索磷布韦可有效治疗不同基因型的非肝硬化慢性丙型肝炎，在治疗 8 周时已取得较高的 HCV(丙型肝炎病毒)RNA 转阴率，艾尔巴韦格拉瑞韦治疗丙型肝炎的持久性病毒学应答率（SVR）在98%以上。

3 分析与建议

福建省实施单列门诊统筹支付政策后，更多的地市陆续开始使用单列门诊统筹支付的品种，其销售金额整体上升，特别是医疗机构销售金额上升幅度大。说明政策实施后更多的患者得到规范化治疗，享受到使用周期较长或规范治疗年度总费用较高的药品医保统筹支付，有效减轻患者经济负担。

本研究通过实例数据表明药品纳入单列门诊统筹支付后，用药人数大幅增加，并节约住院治疗等医疗资源。但是，对不同代表药品的调查显示，该政策仍有待完善。具体建议如下。

3.1 持续推进单列门诊统筹支付政策，为门诊共济保障改革提供更多思路

当前正值职工医保门诊共济改革布局阶段，按照国家统筹安排，各省级政府需在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。根据国家的顶层设计，提升门诊共济保障水平的主要路径包括：①逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入保障；②扩大门诊慢特病保障范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障；③对适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。当前福建省建立的单列门诊统筹支付制度，与国家层面的制度思想也是契合的，因此，建议继续推出第三批、第四批单列门诊统筹支付药品，与门诊特殊病保障制度形成合力，让更多患者享受到医疗保障改革的红利。

3.2 建立单列门诊统筹支付政策的动态调整机制，适应医药行业的快速变化

目前生物医药行业正在发生深刻变革，各类创新药正在以前所未有的速度在中国市场获批上市，改变了许多临床诊疗路径。同时，我国医保目录常态化制度化调整机制已基本形成，更多创新产品也以更快的速度纳入医保支付范围。地方政府也需充分适应这种变化，通过建立单列门诊统筹支付政策动态调整机制，让患者更及时享受政策红利。本研究认为建立单列门诊统筹支付政策的动态调整机制应包括：确定启动标准、纳入标准、排除标准、调整程序和定期评估机制等几个方面。

3.3 相关部门多方联动以进一步推动相关政策的落地

医保局、卫健委相关管理部门是医保药品落地、单列门诊统筹支付政策落地的主要管理部门，医疗机构是第一责任人，各方需相互配合共同推动政策的落地。本研究建议：①医保部门要根据医疗卫生发展水平、疾病诊疗现状、医保基金运行情况等，适时将具有性价比的相关产品纳入医保统筹支付范围内，切实减轻患者重特大疾病门诊负担；②卫健部门需充分结合目前医保药品诊疗、费用现状，调整、优化公立医院绩效考核相关指标的计算方法，引导临床医师、参保人员合理使用相关药品；③医疗机构要自觉适应医保药品目录及相关医保政策调整常态化、精细化管理，适应门诊改革相关政策要求，积极主动做好相关制度落地的组织实施工作，落实合理用药的主体责任，健全内部管理制度，加强临床用药行为监管，规范医疗服务行为，确保相关药品的合理使用。