颜氏益心汤改良方治疗冠心病稳定性心绞痛气虚血瘀证临床观察※

费鸿翔 范俊飞 张翔宇 颜乾麟 韩天雄

(同济大学附属第十人民医院中医科，上海 200072)

冠心病是由多种危险因素引起冠状动脉血管发生粥样硬化病变，造成管腔狭窄或堵塞，使冠状动脉血供减少，从而引起心肌缺血、缺氧等病变的心脏病。稳定性心绞痛(stable angina pectoris,SAP)是冠心病最主要和最常见的类型[1]，是指心绞痛发作程度、频率、性质及诱发因素在数周内无显著变化。相关数据显示，近年来我国冠心病的死亡率仍居高不下，患病率也逐年攀升，治疗费用高，预后差，严重危害人们健康[2]，如何有效预防和治疗冠心病具有重要的意义。中医药在防治冠心病SAP方面具有确切疗效[3]。颜乾麟通过多年临床实践总结，采用颜氏益心汤改良方治疗SAP效果显著。本研究采用随机对照研究方法，采用颜氏益心汤改良方治疗冠心病SAP气虚血瘀证患者41例，并与常规西医治疗41例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年10月至2020年7月同济大学附属第十人民医院中医科(37例)及心内科(45例)82例冠心病SAP气虚血瘀证门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组41例，男26例，女15例；年龄53～85岁，平均(71.51±8.04)岁；病程1～20年，平均(4.86±4.62)年；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[4]：Ⅰ级3例，Ⅱ级23例，Ⅲ级15例；加拿大心血管病学会(CCS)心绞痛严重程度分级[4]：Ⅰ级4例，Ⅱ级23例，Ⅲ级14例；合并病：原发性高血压31例，血脂异常13例，糖尿病12例。对照组41例，男24例，女17例；年龄47～84岁，平均(70.27±10.19)岁；病程1～22年，平均(5.04±4.87)年；NYHA心功能分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级26例，Ⅲ级14例；CCS心绞痛严重程度分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级25例，Ⅲ级13例；合并病：原发性高血压27例，血脂异常13例，糖尿病8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断：参照《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[5]的诊断标准确诊。中医辨证：参照《中医内科学》中胸痹气虚血瘀证的辨证标准。主症：胸痛，胸闷；次症：神疲乏力，心悸，气短，面色紫黯，舌淡紫，脉弱而涩[6]。具备主症，兼具2项以上次症，结合舌象、脉象即可诊断。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断及辨证标准；NYHA心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级；CCS心绞痛严重程度分级为Ⅰ～Ⅲ级；年龄40～85岁；签署知情同意书，研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2.3 排除标准 急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、围绝经期综合征、重度神经官能症者；合并有重度心肺功能不全、重度高血压、严重心律失常者；合并造血系统、肝、肾等严重原发性疾病者；妊娠期或哺乳期妇女；过敏体质者；精神异常无法配合完成试验者。

1.2.4 剔除与脱落标准 不愿意继续按试验要求服药，不能配合疗效及安全性评估者；出现变态反应等不良事件者；病情持续恶化或死亡者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西医治疗。阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021)100 mg，每日1次口服；琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20150044)11.875～47.5 mg，每日1次口服，根据患者心率、血压适当调整；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408)20 mg，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加颜氏益心汤改良方。药物组成：生黄芪30 g，党参15 g，川芎9 g，丹参15 g，赤芍9 g，降香3 g，石菖蒲4.5 g，桂枝6 g。每日1剂，水煎2次取汁200 mL，分2袋真空包装，早、晚各1袋温服。

1.3.3 疗程及其他 2组均治疗2个月后统计临床疗效。合并基础疾病者仍维持使用原有药物治疗，同时进行戒烟、体质量管理、运动的健康教育。研究过程中若有心绞痛发作，则立即舌下含服硝酸甘油。

1.4 观察指标 ①比较2组治疗前、治疗4周及治疗2个月CCS心绞痛严重程度、NYHA心功能分级变化，并统计硝酸甘油用量(各时间点前1周内)。②比较2组治疗前及治疗2个月中医证候评分变化。评分标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]，将主症按无、轻度、中度、重度4个级别，依次记为0、2、4、6分；次症按无、轻度、中度、重度4个级别，依次记为0、1、2、3分，并计算总积分。③比较2组治疗前后超敏C反应蛋白(hs-CRP)及血脂指标总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平变化。hs-CRP用全自动特定蛋白分析仪(型号：BN-Ⅱ，德国西门子)检测，血脂用全自动生化分析仪(型号：Alinity C，美国雅培)检测。

1.5 疗效标准

1.5.1 心电图疗效标准 显效：心电图恢复至大致正常(即正常范围)或达到正常心电图；有效：治疗后ST的降低回升>0.05 mV，但未达到正常水平，主要导联倒置T波改变变浅(>25%)，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效：心电图基本与治疗前相同；加重：ST段较治疗前降低>0.05 mV，或主要导联倒置T波加深(>25%)，或直立T波变平坦、平坦T波变倒置，以及出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞[7]。

1.5.2 中医证候疗效 证候积分减少率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少率≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少率≥30%且<70%；无效：临床症状、体征均无明显改善或加重，证候积分减少率<30%[7]。

2 结果

2.1 2组CCS心绞痛严重程度分级比较 治疗4周，2组CCS心绞痛严重程度分级与本组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，且组间同期比较差异也无统计学意义(P>0.05)；治疗2个月，2组CCS心绞痛严重程度分级均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组CCS心绞痛严重程度分级比较 例

2.2 2组NYHA心功能分级比较 治疗4周，2组NYHA心功能分级与本组治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，且组间同期比较差异也无统计学意义(P>0.05)；治疗2个月，2组NYHA心功能分级均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组NYHA心功能分级比较 例

2.3 2组硝酸甘油用量比较 治疗4周，治疗组硝酸甘油用量较本组治疗前及对照组同期均减少，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗2个月，2组硝酸甘油用量均较本组治疗前减少，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组硝酸甘油用量比较

2.4 2组治疗前及治疗2个月中医证候评分比较 治疗2个月,2组胸痛、气短、神疲乏力评分及总积分均较本组治疗前降低,且治疗组均低于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前及治疗2个月中医证候评分比较 分，

2.5 2组治疗前及治疗2个月hs-CRP及血脂水平比较 治疗2个月，2组hs-CRP、TC、LDL-C水平均较本组治疗前降低，且治疗组hs-CRP水平低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前及治疗2个月hs-CRP及血脂水平比较

2.6 2组心电图疗效比较 治疗组心电图总有效率70.7%(29/41),对照组总有效率48.8%(20/41),2组心电图总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组高于对照组。见表6。

表6 2组心电图疗效比较 例

2.7 2组中医证候疗效比较 治疗组中医证候总有效率92.7%(38/41),对照组总有效率75.6%(31/41),2组中医证候总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组高于对照组。见表7。

表7 2组中医证候疗效比较 例

3 讨论

冠心病SAP主要表现为前胸压榨性或窒息性疼痛发作，常持续数分钟，主要发病部位在胸骨后，也可累及心前区，或放射至左肩臂。现代医学研究发现，冠心病SAP的发病机制或与脂质代谢异常引起冠状动脉粥样斑块形成，亦或高凝状态及血流变缓引起动脉血栓形成等相关。目前医学界普遍认可的是“内皮损伤学说”[8-9],即由多种因素导致动脉内膜损伤，使得内皮细胞和白细胞表面特性改变，从而发生炎性反应，同时通过趋化作用，单核细胞随着内皮细胞迁移至内膜后转化为巨噬细胞，产生氧化低密度脂蛋白，进而形成脂质条纹，导致斑块发生。斑块形成后会进一步导致冠状动脉管腔狭窄或阻塞，从而出现心肌供血不足，导致心绞痛的发生[10]。临床上常用的脂代谢指标为TC、TG、LDL-C及HDL-C，这些指标均与动脉粥样硬化及心血管疾病的发生密切相关[11]。炎性反应在动脉粥样硬化形成过程中亦具有重要作用，hs-CRP是一种急性时相反应蛋白，其对机体发生的炎症、创伤反应敏感，可以反映血管内皮细胞受损的程度，且与冠状动脉粥样硬化斑块不稳定性相关[12]。在治疗上，目前临床多使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、调脂及抗血小板聚集等药物，但多引起头痛、心动过缓、胃肠道症状等不良反应，有其不足和局限性，故临床应用受到部分限制[13]。

冠心病SAP属中医学“胸痹”“心痛”范畴。颜氏内科在中医临证时主张采用气血辨证，认为其病机为各种原因致阳气虚衰，血液推动无力，血行滞缓，日久则成瘀，心脉瘀涩不畅，阳气虚为本，瘀血滞为标。颜乾麟教授既往用益心汤(药物组成：党参、丹参、黄芪各15 g，葛根、川芎、赤芍各9 g，决明子30 g)治疗冠心病SAP有一定疗效[14]，但颜乾麟教授又发现，心胸不畅，血不养心，则神明无依，情志不畅，郁结难解，又易引发郁病，导致气机受阻，推动无力，进而加重瘀血。气郁引起血瘀，血瘀又导致气阻，两者互为因果，如此循环往复，使病情胶着反复。故颜乾麟教授以补气活血兼疏肝理气立法，拟颜氏益心汤改良方治疗冠心病SAP。方中生黄芪、党参补益宗气以固本培元，令宗气贯通心脉以推动气血，使心脉充实则血流畅达；丹参、赤芍祛瘀止痛以治标；川芎升发清阳，畅行气血，降香降气行瘀，辟秽化浊，二者一升一降，升清降浊，升降相因，斡旋中焦，使清旷之区得以宣通；石菖蒲开窍通络，引诸药入心；桂枝“入肝家而行血分，定经络而达荣郁。善解风邪，最调木气”(《长沙药解》)，既温阳通络，又疏肝达气，为“心病宜温”“心病宜疏”治疗思想的体现。现代药理研究表明，党参提取液能明显降低急性心肌缺血模型犬左心室舒张终末压，有效提高心肌的顺应性，改善其舒张性，从而改善模型犬的心肌供血[15]；丹参酮ⅡA能有效抑制hs-CRP，从而保护血管内皮细胞，并改善心肌组织微循环[16]；赤芍具有抗凝、抗氧化、抗血栓形成等作用[17]；川芎嗪能扩张血管，改善微循环和血流动力学，清除氧自由基，抑制细胞凋亡，保护内皮细胞[18]；桂皮醛在心肌缺血再灌注过程中具有抑制冠状动脉血流量降低和减少心肌细胞磷酸肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)释放的作用，能抑制炎症介质组织胺和前列腺素E(PGE)的释放，提高自由基清除剂活性，从而使心肌细胞膜和细胞避免氧化作用的破坏[19]；石菖蒲的主要成分为α-细辛醚，在体外可抑制血管紧张素Ⅱ诱导的内皮细胞损伤，从而起到保护心血管系统的作用[20]。

本研究结果显示，治疗组治疗2个月CCS心绞痛严重程度、NYHA心功能分级改善情况均优于对照组(P<0.05)；治疗4周及治疗2个月，硝酸甘油用量少于对照组(P<0.05)，表明颜氏益心汤改良方联合西医治疗在缓解心绞痛、改善患者心功能方面优于单用西医治疗。治疗2个月2组hs-CRP、TC、LDL-C水平均较本组治疗前降低，且治疗组hs-CRP水平低于对照组(P<0.05)，表明颜氏益心汤改良方联合西医治疗SAP可改善患者血脂水平，抑制炎性反应，降低心绞痛发作风险。治疗后治疗组中医证候胸痛、气短、神疲乏力评分及总积分均低于对照组(P<0.05)，心电图疗效和中医证候疗效均优于对照组(P<0.05)，说明颜氏益心汤改良方联合西医治疗冠心病SAP气虚血瘀证疗效确切，能明显改善患者的症状、体征，其机制可能与降低血管内皮细胞炎性反应有关。同时本研究证实了“心病宜温”“心病宜疏”是治疗冠心病SAP气虚血瘀证行之有效的治疗思路和方法，也为今后进一步运用此理论奠定了基础。