双侧穴位针刺治疗老年卒中康复期便秘临床观察

陈宇征 王悦君 谢占国 关雅素

(1.北京市东城区第一人民医院针灸科，北京 100075；2.北京市东城区第一人民医院脑病科，北京 100075)

卒中是神经系统常见疾病，发病率呈现明显升高趋势，病死率和致残率较高，目前认为各种致病因素导致患者脑部血流障碍造成脑组织缺氧、缺血进而出现神经功能损伤，急性脑梗死发病率占到所有卒中3/5左右[1]。研究发现，卒中会合并较多并发症，便秘属于最为常见的并发症之一，尤其是伴有偏瘫患者的便秘发病率较高，严重的便秘会导致全身性或者精神性症状，对患者生活质量产生严重的影响[2]。现代医学治疗卒中合并便秘主要以通便为主，但效果不佳。中医学认为，本病属于卒中引起大便不通，一般是大肠传导失司，秘结不通造成，针灸作为中医学最主要的外治方法在临床广泛应用，通过针刺穴位起到增强刺激作用，能兴奋平滑肌，造成肌肉收缩，加速患者肠蠕动[3]。2020年4月至2021年3月，我们应用双侧穴位针刺治疗老年卒中康复期便秘54例，并与西医常规治疗56例对照，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部110例均为我院针灸科(55例)及脑病科(55例)住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组54例，男37例，女17例；年龄60～81岁，平均(67.10±3.40)岁；缺血性卒中34例，出血性卒中20例;卒中病程1～5年，平均(3.62±1.21)年；便秘病程1～3年，平均(1.44±0.18)年。对照组56例，男33例，女23例；年龄60～82岁，平均(65.60±3.20)岁；缺血性卒中38例，出血性卒中18例；卒中病程1～5年，平均(3.44±1.31)年；便秘病程1～3年，平均(1.47±0.17)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国脑血管病防治指南(节选)》[3]中卒中的诊断标准，符合缺血性卒中和出血性卒中诊断标准。便秘诊断参照《老年人功能性便秘中西医结合诊疗专家共识(2019)》[4]中便秘的诊断标准：符合缺血性卒中和出血性卒中诊断标准。①50%以上的排便感到费力或排便不尽感；②25%以上为块状便或硬便或有肛门直肠的阻塞感；③20%以上的排便需人工方法辅助；④每周排便次数<3次；⑤未使用泻药，很少出现稀便。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中便秘气虚型标准，主症：大便干或不干，排出困难；次症：少气懒言，神疲乏力，自汗出；舌脉：舌淡苔白，脉弱。具备主症至少1项+次症至少2项或主症2项+次症至少1项，且舌脉均符合，即可诊断。

1.2.2 纳入标准 符合卒中和便秘的诊断标准；年龄≥60岁；2周内未采用相关措施治疗者；本研究获得医院医学伦理委员会批准(2019041002)；患者及家属知情同意，自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 有结肠、直肠器质性病变者；合并心力衰竭、肾衰竭、恶性肿瘤等其他疾病；晕针或皮肤破损、溃烂者；伴有严重肢体功能障碍无法进行排便训练者；习惯性便秘或由于器质性病变导致便秘者。

1.2.4 剔除、脱落标准 因患者个人原因中断治疗者；治疗期间出现其他疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。按照文献[3]要求给予西医常规治疗，同时指导患者进行肛门收缩训练及排便训练。必要时予便通胶囊口服(武汉健民药业集团股份有限公司，国药准字Z19990071)3粒，每日2次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用针刺治疗。取穴：天枢、大肠俞、足三里、上巨虚、支沟、归来，均为双侧。穴位皮肤酒精消毒，应用一次性使用无菌针灸针(苏州东邦医疗器械有限公司，规格型号：0.25 mm×40 mm，0.30 mm×50 mm)，右手持针，快速将针刺入皮肤，出现痠、麻、胀感为度，予平补平泻手法，留针30 min，每日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗1个月。

1.4 观察指标及方法 ①Bristol粪便性状量表(BSFS)评分[6]：共分为7种类型，1型为分离的硬团，2型为团块状，3型为干裂的香肠状，4型为柔软的香肠状，5型为软的团块，6型为泥浆状，7型为水样便。1型记3分，2型记2分，3型记1分，4～7型记0分，评分越高便秘情况越严重。②便秘患者临床评分量表(CCS)评分[7]：包括排便频率、排便费力、排便不尽感、腹痛、每次如厕时间、排便辅助方法、每日去排便但未排出来的次数、病程8个维度进行评价，分值范围0～30分，评分越高便秘情况越严重。③治疗前后抽取患者空腹肘静脉血3 mL，以2000 r/min离心30 min,分离血清，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定患者血清P物质(SP)、血管活性肠肽(VIP)浓度变化，试剂盒由南京建成生物工程研究所有限公司提供，严格按照试剂盒说明书操作。④治疗前后应用胃肠动力检测系统(MEGG-04A型，宁波迈达医疗仪器有限公司)检测直肠肛管压力初始感觉阈值、初始排便阈值及最大耐受阈值，检查前嘱患者排便，患者取左侧卧位，石蜡油润滑测压导管头端，缓慢插入肛管，使测压孔进入6 cm进行测量。

1.5 疗效标准 临床痊愈：排便频次、粪便性质等均正常，伴随症状消失；显效：排便频次、粪便性质接近正常，或排便频次增加，质地稍干燥，便秘带来的伴随症状基本消失；有效：排便频次有所增加，或质地较前变软，便秘带来的伴随症状减轻；无效：便秘症状、频次、质地无改善或加重[8]。总有效率=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率92.59%(50/54)，对照组总有效率78.57%(44/56)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后BSFS、CCS评分比较 2组治疗后BSFS、CCS评分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后BSFS、CCS评分比较 分，

2.3 2组治疗前后血清SP、VIP比较 2组治疗后血清SP均较本组治疗前升高(P<0.05)，VIP较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后血清SP高于对照组(P<0.05)，VIP低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清SP、VIP比较

2.4 2组治疗前后直肠肛管压力比较 2组治疗后初始感觉阈值、初始排便阈值、最大耐受阈值均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后直肠肛管压力比较

3 讨论

脑血管疾病已成为临床威胁中老年人群较为严重的疾病，研究发现全国范围内每年新发生卒中近200万人，死亡近150万人，而在存活的卒中患者中大多数人群伴有残疾，严重影响了患者生活质量和身心健康[9]。研究发现，卒中患者动脉内膜深层发生脂肪变性和胆固醇沉积，粥样硬化斑块形成后纤维组织增生，斑块内膜破裂出血，引发血小板凝集，梗死发生后一部分脑细胞坏死，但是另一部分为可逆性缺血损伤，这一区域细胞结构存在但是功能损伤，因此经过积极治疗后可以得到挽救，恢复相应功能[10]。血流动力学发生变化后体内的蛋白合成被抑制，神经递质和能量代谢发生紊乱，炎性反应加重，呈现级联反应扩大，患者脑部损伤会加重。研究发现多数卒中患者由于存在偏瘫，因此需要长期卧床，而合并发生便秘的患者较多，对患者生活质量产生一定的影响。

现代医学认为，人体正常排便过程依靠排便反射相互协调，正常情况大便不会在人体肠道停留，粪便随着结肠蠕动会刺激直肠壁感受器，通过神经冲动传导产大便冲动。患者同时存在心理和生理障碍，目前现代医学对于便秘尚无特效治疗方案，采取药物治疗、物理治疗等手段效果不理想，且部分药物存在严重的不良反应，不合理应用泻药可能造成患者肠道功能紊乱，加重病情[11]。有学者分析发现，排便是复杂的生理过程，外周神经兴奋传入初级排便中枢和大脑皮层，患者出现结直肠和肛门括约肌以及盆底肌群的运动，即所谓脑-肠轴系统，但是当人体饮食量不足，肠道壁无法获取足够刺激则不会引发大脑皮层神经反射，引发便秘发生，长期的不良饮食习惯以及精神压力等刺激会造成体内肠道功能发生紊乱，引发神经递质分泌失常，结直肠动力降低，肠道内容物排出时间延缓[12]。

中医学认为，卒中属中风范畴，主要是风邪侵犯脑部导致脑窍蒙蔽，由于络脉空虚，正气引邪，邪客半身入深，导致人体气血亏虚，腠理开泄，阴阳失衡而致偏瘫[13]。而便秘的发生与卒中发生后患者长时间卧床，邪气入脑，病程日久，津液亏损有关，大肠燥粪堆积，脾胃功能运化失常，造成大肠传导异常，肝气郁滞，日久化火，气机升降失常，大便转运无力而致壅滞不通[14]。本研究取穴天枢，为足阳明胃经之经穴、大肠募穴，上可疏通肺气，升提清阳，下可转输浊气，通降浊阴；大肠俞穴归足太阳膀胱经，针刺可以调节人体肠道功能；足三里为足阳明胃经穴，可燥化脾湿，生发胃气，补益气血。上巨虚穴属足阳明胃经，为大肠之下合穴，能够调和肠胃；支沟穴是手少阳三焦经的常用腧穴之一，为三焦经阳气所之处，能够疏利三焦，聪耳利胁；归来穴属于足阳明胃经，针刺可以调理脾胃。诸穴合用，补益气血，调理气机，使气旺血行，腑气自通。

本研究结果显示，治疗组治疗后BSFS、CCS评分均低于对照组(P<0.05)，初始感觉阈值、初始排便阈值及最大耐受阈值低于对照组(P<0.05)，说明针刺治疗对改善卒中合并便秘患者临床症状效果显著，可降低肛门压力，有助于排便。这主要是通过针刺治疗可以刺激人体自身调节能力，达到通经脉、调气血、平衡阴阳效果，对中枢神经、交感神经、副交感神经具有调节作用，同时针刺治疗通过刺激神经通路兴奋人体大脑皮层，增强了脑组织代偿功能，减轻了大脑皮层被抑制状态[15-16]。人体中含有多种胃肠激素，而胃肠道中还具有多种神经递质，因此将既属于激素又属于神经递质的肽类物质称之为脑肠肽，脑肠肽为大脑与肠之间的互动提供了物质基础，而神经系统对胃肠道的调节和支配是通过肠神经系统、中枢神经系统和自主神经系统3个不同层次相互协调、联系而形成的脑-肠轴来实现的[17]。SP属于双重分布的脑肠肽，大量存在于胃肠道神经丛当中，通过特异的神经通路对胃肠道平滑肌产生很强的刺激作用，加强肠道平滑肌收缩，促进肠蠕动和加快胃排空[18]；VIP对胃肠道平滑肌具有松弛作用，减慢胃肠蠕动，如果其水平升髙，就会阻滞胃肠的排空。本研究结果显示，治疗组治疗后血清SP高于对照组，而VIP低于对照组(P<0.05)，提示针刺治疗可能通过调节人体脑肠肽相关因子发挥治疗作用[19]。

综上所述，双侧穴位针刺治疗老年卒中康复期便秘，能改善患者临床症状，促进肠蠕动，降低直肠肛管压力，值得临床推广应用。