传统与数字化间接粘接技术在正畸治疗中的应用进展

在正畸治疗中，托槽及附件的粘接是最基础的操作之一，同时其粘接的准确度与正畸治疗结果有直接的关系。早期，间接粘接技术由于其材料、步骤繁琐及技工操作时间较长等因素没能在临床上普及，随着数字化技术的应用及间接粘接技术的发展，现已广泛应用于正畸临床中，其中就包括目前受到关注较多的无托槽隐形矫治及舌侧矫治。本文就间接粘接技术的发展、种类及当前与数字化领域的结合进行综述。

1 间接粘接技术的概述及起源

间接粘接技术这一概念由Silvernan和Cohen于1972年提出，是指使用一种转移设计装置将正畸托槽和附件从工作模型转移或粘接在患者牙齿上的技术

。该技术最早应用于唇侧托槽的粘接，而后出现在舌侧托槽以及隐形矫治器附件的粘接。临床研究表明，正畸间接粘接技术的应用可提高临床操作效率、节省椅旁操作时间、提高托槽及附件粘接的精确度、确保托槽粘接强度、减少菌斑聚集和抑制脱矿

、缩短矫正时间、提高患者舒适度等。这些优势使得该技术深受正畸医生的喜爱，也逐渐被患者所接受。但传统间接粘接技术因其复杂的实验室操作步骤、制作流程，以及转移到患者牙面后粘接剂难以去除等因素，无法在正畸临床中普及。Izabela

等学者认为，与直接粘接法相比，间接粘接法椅旁操作时间减少，但操作繁琐、总操作时间增加且成本增加。随着粘接材料和转移托盘材料的发展以及数字化技术的应用，间接粘接技术被不断改进和优化，精简了技术操作步骤，降低了技术难度

，这使得其优势更加凸显。

教师给学生设计任务，要求学生寻找、制作实验器具，这样不仅能够促进学生对物理知识的理解，还能够充分调动学生的思考积极性，提升了学生的自主学习能力.

2 传统间接粘接技术转移托盘的种类

间接粘接技术中转移托盘的制作是至关重要的一步，其制作材料必须兼顾刚性和柔韧性。一般来说，良好的转移托盘应有一定强度保证托槽能精确地粘接在预定的目标位置，且同时具备一定弹性，使得托盘可以轻松去除，还应在反复使用后不会变形

。目前的转移托盘种类分为单层转移托盘和双层转移托盘两种

。单层转移托盘根据材料不同分为单层真空压膜转移托盘和单层硅橡胶转移托盘。双层转移托盘这一概念最早由Hickham在1993年提出，其分为双层真空压膜转移托盘、双层硅橡胶转移托盘和硅橡胶真空压膜双层转移托盘三种。

2015年开始，再生资源回收利用领域开始尝试PPP模式。PPP模式有利于创新再生资源回收行业公共服务供给机制，拓宽投融资渠道，充分调动社会资本参与再生资源回收利用项目建设的积极性，提高再生资源回收、处理等过程公共服务水平，在一定程度完善了财政补贴机制，提升企业运作效率。

实验组患者TG、TCH、HDL-C及LDL-C水平分别为（1.95±0.45）（mmol/L）、（5.37±0.52）（mmol/L）、（3.41±0.91）（mmol/L）、（1.02±0.38）（mmol/L），对照组患者TG、TCH、HDL-C及LDL-C水平分别为（1.96±0.56）（mmol/L）、（5.29±0.48）（mmol/L）、（3.45±0.87）（mmol/L）、（1.01±0.41）（mmol/L）。实验组患者及对照组患者的高血脂症及家族遗传史等危险因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 单层硅橡胶转移托盘：单层硅橡胶转移托盘（Single-PVS）即使用高粘度及一定流动性的硅橡胶材料-Exaflex包裹在定位好的托槽周围并逐渐延展至牙合面及舌面，因其固化后具有一定的刚度从而满足托槽粘接的精确性

。

2.1 单层真空压膜转移托盘：单层真空压膜转移托盘（Single-VF）是最早应用于临床的转移托盘，操作方法即使用真空压膜机将带有定位托槽的模型进行真空膜片覆盖，膜片厚度1～2 mm。其操作简单、费用低廉，被大多数正畸医生所接受。

间接粘接技术的发展与粘接材料的发展是密不可分的。从上世纪70年代出现的甲基丙烯酸单体和树脂加强型玻璃离子主导的化学固化材料到80年代出现的热固化材料，再到90年代光固化材料的使用，粘接材料的发展也推动着间接粘接技术的发展。

2.4 双层硅橡胶转移托盘：双层硅橡胶转移托盘（Double-PVS）即内层使用硅橡胶轻体包裹托槽周围以及倒凹部分，外层使用硅橡胶重体确保其转移粘接的准确性

。目前，双层硅橡胶转移托盘是国内外正畸临床使用最为广泛的转移托盘。其制作方法简单、转移精确，无需额外设备，但缺点是外层材料较硬，转移至口内后去除相对困难。

3.2 光固化材料：与化学固化材料相比，其在时间上不受其他因素影响，更加适合初学者。Sondhi

和Kalange

等学者均推荐使用预置光固化粘接剂托槽或Transbond XT光固化粘接剂进行托槽粘接。Mohammed

等学者对化学固化材料及光固化材料的托槽粘接失败率进行临床对比研究，发现两者并无显著性差异，且失败率均在临床可接受范围内。周丹

等对光固化复合树脂及化学固化复合树脂粘接正畸托槽效果进行对比，结果发现光固化复合树脂组的抗剪切强度显著高于化学固化复合树脂组，且托槽脱落率也显著低于化学固化复合树脂组，差异均有统计学意义，笔者认为光固化复合树脂更适合应用于临床托槽粘接。

3.3 热固化材料：此类材料最早投入市场是在上个世纪80年代。Sondhi

曾对热固化材料进行阐述，认为此类树脂需要被加热到250～350华氏度，并且持续20 min才能被完全固化，而一些非陶瓷类的美观托槽无法承受高温。但热固化材料也有一定优势，与光固化材料相似，其固化不受时间限制。Moskowitz等学者则推荐使用此类热固化树脂粘接材料将托槽粘接于模型上，他认为操作时间不受限制的情况下可以保证托槽或其他附件放置在一个更加精确的位置上。

3.1 化学固化材料：根据是否需要调拌分为调拌型和非调拌型。调拌型化学固化材料受到温度、湿度及调拌手法等多方面影响，很少应用于临床。临床常见的是非调拌型化学固化材料。Sondhi等学者推荐使用Sondhi Rapid Set化学固化粘接剂，常规酸蚀牙面后，分别在牙面及托槽底板涂布A、B液，混合后即可发生化学固化。

3 间接粘接材料的发展

2.3 双层真空压膜转移托盘：双层真空压膜转移托盘（Double-VF）是指外层为1.5 mm厚的Bioplast真空压膜片，内层为0.75 mm厚的Biocryl真空压膜片。此法最早由Sondhi提出

。此转移托盘精度较高，去除较宜且为透明托盘，可采用光固化方法固化托槽。但缺点是制作方法繁琐，需要专用真空压膜设备，成本较高。

高等职业院校的护理教育已成为我国护理高等教育的重要组成部分,其显著特点是强调“实用”与“临床能力”,目标是培养高等技术应用型护理人才,因此在教学过程中要注重理论与实践相结合,加强学生临床思维与实践能力的培养。而高等职业院校护理专业教师长期在学校从事专职教学工作,存在临床经验不足、实践能力欠缺的情况。因此,出现了护理教育与临床实践相脱节的现象,有研究表明,教师进行临床实践可有效地解决学校理论教学与临床脱节的问题[1]。

2.5 硅橡胶真空压膜双层托盘：硅橡胶真空压膜双层托盘（PVS-VF）即内层使用硅橡胶轻体覆盖托槽周围唇颊侧及倒凹部分，而后延展至牙合面及舌侧，外层使用真空压膜机制作厚度为0.5 mm或0.75 mm的外层膜片确保托槽转移精确度。

Castilla

等对五种转移托盘（Double-PVS、Double-VF、PVS-VF、Single-VF、PVS-putty）的转移精确度进行对比，结果显示Double-VF组有最多的牙位存在托槽与目标位置的差异，PVS-VF组则是最少的。这些差异最主要体现在牙合龈方向上，差异均小于0.26 mm，大部分小于0.13 mm，Double-PVS、PVS-putty和PVS-VF组的托槽转移精确度没有显著差异。Johanna

等将30例患者分成两组，分别进行Double-VF和硅橡胶转移托盘的精确度对比，发现尽管两组的托槽粘接准确性都很高，但硅橡胶组的托槽粘接精确性大于Double-VF组。李韩仪

、Nojima

等学者认为使用带有硅橡胶成分的转移托盘系统进行间接粘接，粘接后托槽位置比较精确。也有学者认为使用内层为硅橡胶，外层为硬质真空压膜托盘的双托盘间接粘接技术可以精确地将托槽粘接到患者牙齿上且托槽粘固后托盘容易取出。这可能与真空压膜托盘制作时加热导致膜片厚度与弹性模量的降低有关，从而导致转移托盘硬度、强度降低。而硅橡胶固化后具有足够的硬度和强度，确保转移的准确性。Pottier

等学者对CAD/CAM 3D打印硬质丙烯酸转移托盘和单层软硅橡胶转移托盘的转移精确度进行体外研究，结果发现虽然CAD/CAM 3D打印硬质丙烯酸转移托盘符合美国正畸医师协会制定的临床可接受范围，但是硅橡胶转移托盘有更高的转移精确性。

4 数字化间接粘接技术的应用

随着计算机三维重建技术及数字化排牙技术的快速发展，基于这些技术发展起来的数字化间接粘接技术逐渐引领了正畸行业的发展。众所周知，数字化三维牙颌模型具有存储方便、精度较高及测量方便等优点

。而数字化间接粘接更是基于此数字化模型上进行托槽的虚拟定位，并设计生成转移导板，最终精确地将托槽定位于患者口内。Natalice

等学者对比了模型上直接托槽定位与计算机虚拟托槽定位的精确性，认为计算机虚拟托槽定位可以获得更加精准的托槽定位，尤其是在垂直方向上。Panayi

等认为与直接粘接相比，虚拟间接粘接在三维方向及角度方面更有利于托槽的定位。亓坤

等研究发现与直接粘接相比，数字化间接粘接后牙托槽粘接准确率较高，且脱落率与直接粘接相比无差异。目前，许多公司均已开发数字化排牙系统并投入使用，例如Suresmile、OrthoCAD、emodel等系统。它们均是通过口内扫描仪对牙列进行三维扫描，得到数字化牙合模型后，进行三维诊断分析和数字化排牙，并在其基础上进行托槽虚拟定位以及设计制作个体化转移托盘，最后利用数字化快速成型技术（3D打印）准确地成型间接粘接转移托盘。数字化间接粘接技术因其多项优势已广泛应用于正畸临床中。下面就其在唇侧固定矫治、舌侧矫治以及无托槽隐形矫治系统中的应用进行讨论。

4.1 唇侧固定矫治：Ciuffolo等

在计算机辅助下运用快速成型技术制作了唇侧间接粘接转移托盘。不同的是，此种转移托盘是单个牙个别转移托盘，与传统压膜及硅橡胶转移托盘相比，其制作时间短，同时增加托槽转移的准确性。Maria等

将带有唇侧托槽的数字化模型输出到3shape软件中设计制作数字化转移导板，最终打印出33个间接粘接导板，让33位正畸医生进行临床间接粘接操作，结果发现用3D打印的导板进行间接粘接可以精准地再现托槽在虚拟排牙软件的位置。由ormco公司研发的数字化唇侧矫治系统—Insignia越来越多地受到正畸临床医师的青睐。Gracco等

发表了一篇关于使用Insignia数字化定制矫治系统的病例报告，他认为此矫治系统让正畸病例有了更多的可预测性和精确性，缩短了矫正时间以及矫正结果，更加接近最终的理想咬合。Dewhurst等

认为像Insignia这种定制化托槽弓丝矫治系统能够让每一个正畸病例被提前计划，让正畸的矫治效果变得更加完美。随着数字化间接粘接技术的发展，近些年越来越多的数字化矫治系统将CBCT中的牙根数据融入数字化排牙中。EI-Timany等

将颅面部CBCT影像与数字化排牙系统进行整合，这样可以通过参考牙根的走向而进行精准的排牙，且其使用的转移导板与传统转移导板不同，是一种运用立体光刻技术制造，具有高强度及稳定性的高分子聚酰胺。Guo等

将患者颅面部三维CT和口内硅橡胶模型层析图像进行整合，建立了包含牙根和颅面骨骼的三维牙颌模型，并在此牙合模型上进行托槽虚拟定位并制作转移托盘，这样囊括了牙根数据的排牙和托槽定位避免了治疗后出现骨开裂或骨开窗的风险。总的来说，这种将牙根数据纳入矫治系统的数字化排牙真正实现了精准正畸，并且给我们今后正畸牙齿的移动提供了安全保障，这也是数字化间接粘接未来的发展方向。

4.2 舌侧矫治：舌侧矫治技术问世于20世纪70年代。来自日本的正畸专家Fugita是最早对舌侧矫治技术进行报道的学者，包括牙齿的舌侧解剖外形、舌侧托槽的设计与改良、舌侧弓丝弯制以及标准的蘑菇弓形等。舌侧矫治技术经历了两种实验室技术的发展和应用系统，即转矩／轴倾角度参照系统(Torque angulation reference guide,TARG)和个体化舌侧矫正排牙系统(Custom lingualappliance set-up service,CLASS)。而后出现的TOP系统、BEST系统及Ray Set系统都是对TAGE系统的改良。关于舌侧托槽的粘接方面，在矫治初期，舌侧托槽出现过直接粘接，现如今几乎全部更换为间接粘接。王旭等

应用PAR指数对比评价个性化舌侧矫治间接粘接与直接粘接的临床效果，结果发现个性化舌侧矫治间接粘接技术与直接粘接技术的临床矫治效果差异不大，均能达到令人满意的临床矫治结果。在操作时间方面，与直接粘接相比，采用间接粘接可以明显缩短临床操作时间。目前，用于舌侧矫治间接粘接的转移托盘有两种，为单个牙托盘和全牙弓托盘。单个牙托盘采用硬性塑料或复合树脂制作，将托槽逐个转移到患者口内，速度较慢。但由于其是半包裹方式，对材料的透光性无要求，此法多应用于舌侧矫治早期及托槽脱落后的再粘接。全牙弓托盘采用硅橡胶或者塑料制作，可一次性将托槽转移到患者口内。但由于材料将托槽全包裹，因此对材料的透光性有要求，以免妨碍光固化。现如今，随着舌侧矫治技术的发展，舌侧托槽粘接基本上是通过数字化排牙后设计转移托盘的数字化间接粘接。有研究结果发现，利用该技术得到的间接转移托盘可以和实际的舌侧托槽紧密嵌合，能顺利就位于患者的原始石膏模型上，计算机辅助设计制作舌侧托槽间接粘接系统能简化技工室操作，缩短技工室的制作时间，提高托槽粘接精确性。周晶

等将带有牙根和颌骨的排牙模型应用于计算机辅助设计和制作的舌侧矫治技术间接粘接系统中，并试用于临床，结果发现托槽在间接粘接转移托盘中就位良好。他认为此法在进行排牙设计时兼顾了牙根，确保其互相平行，避免了矫治后发生牙根外露和牙槽骨吸收。Federico

等实现了从口内扫描到数字化3D模型建立、从虚拟托槽的定位到CAD-CAM转移导板的制作，最后到患者口内的间接粘接，他认为是有效且可重复的。由此可见数字化舌侧托槽定位及转移托盘的制作使得舌侧矫治更加高效且精准。

文中所言“主辟恶气，杀鬼精物”指用以治疗热病神昏、中风痰厥、惊痫、中恶等。“恶气”指秽浊毒气，即为传染病的病因，说明麝香可用于某些传染病疾病。麝香还可治疗“温疟“，指感染暑热邪气而致的热象突出的疟疾；“蛊毒”指感染变惑之气或中蛊毒而致的严重病情。如重症肝炎、毒痢、羌虫病、血吸虫病、肝硬化等。

4.3 无托槽隐形矫治：无托槽隐形矫治器是20世纪90年代出现的一种新兴矫治器，它与传统固定矫治器的区别主要在于：①没有托槽和矫治弓丝等装置；②有附件等辅助加力和固位装置；③其生产和加工过程完全基于数字化三维重建与快速成型技术等现代先进的高科技技术。也就是说无托槽矫治器的附件粘接就是一种数字化的间接粘接，通过虚拟放置在牙面上的附件，设计附件粘接模版，快速成型技术打印模版，最后在患者口内进行间接粘接。随着数字化技术的快速发展，不同功能的设计与加工软件的问世均使无托槽隐形矫治技术在可操作性、设计精度、工作效率以及可视化程度等各方面不断升级与提高

。许翔

评估了全酸蚀粘接剂、自酸蚀粘接剂、树脂加强型玻璃离子水门汀三种方法粘接隐形矫治器附件的效果，发现三种方法粘接的附件都能满足临床要求，但树脂加强型玻璃离子水门汀制作的附件粘接效率最高。Julia等

对无托槽隐形矫治器5种不同附件粘接方法的粘接精确度进行研究，发现直接用高粘性复合材料进行粘接的精确度最低，用低粘性复合材料粘接或者用高粘性复合材料进行二次粘接这两种粘接方法的精确度最高。初可嘉

等比较了全酸蚀粘接剂、自酸蚀粘接剂和树脂加强型玻璃离子水门汀这3种粘接材料粘接附件的临床效果，结果发现这3种材料均能达到临床满意的附件粘接稳定性，但其认为树脂加强型玻璃离子水门汀因操作简便，更适合临床推广。我们知道无托槽隐形矫治器的发展与数字化间接粘接的发展是紧密相关、相辅相成的，无论任何一个技术的发展都会促进着另一门技术的提升，我们相信数字化间接粘接技术一定会在隐形矫治技术的带动和鼓舞下蓬勃向前。

5 传统与数字化间接粘接技术的对比

计算机辅助设计的数字化间接粘接技术是未来托槽粘接技术发展的必然趋势，与传统间接粘接技术相比，它有很多优点：①简化了医生技工室操作，通过数字化排牙、虚拟托槽定位以及设计转移托盘等技术避免了传统间接粘接冗长的步骤。而这些操作大多由商业化的技工中心来完成，大大提高了医生的临床效率。临床医生只需远程指导及确认数字化排牙及托槽定位结果，经过技工中心成品加工，数日内就会收到带有托槽的转移导板成品，此成品可直接应用于临床托槽粘接，定位较传统间接粘接精准；②将CBCT整合到三维牙合模型中，医生可根据这些信息进行数字化诊断，并且更加精确了托槽的定位；③增加了正畸治疗的可预测性

。数字化间接粘接将牙根影像融入排牙系统，临床医师可据此预测治疗后骨开窗及骨开裂风险。此外，数字化排牙系统可预测治疗后牙齿排列效果，对临床矫治有一定的指导意义；④由于托槽定位精准度增加从而缩短了矫正时间。数字化间接粘接托槽定位精准度较传统间接粘接精准度更优，由此避免了由于托槽定位不准而导致的牙齿三维方向排列不齐，避免出现托槽二次定位，从而缩短矫治时间；⑤增加了托槽脱落再粘接的准确性。传统间接粘接在临床首次托槽粘接后，模版通常损坏，因此无法进行托槽脱落后的再粘接，而数字化间接粘接通常会提供单个牙齿托槽粘接模版，在矫治中出现托槽脱落情况可应用单个牙齿模版进行托槽再粘接。

6 展望

间接粘接技术目前已广泛运用于正畸临床治疗中，从传统的手工排牙、人工定位托槽、人工制作托槽转移导板到现在高科技的数字化牙合模型上进行的计算机辅助排牙、虚拟托槽定位、数字化快速成型技术制作转移导板。这是一门技术的革新也是时代必然的发展趋势。相信随着技术的发展和理念的更新，数字化间接粘接技术必能有更广泛的临床应用前景。

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