身体功能训练在肩关节运动功能恢复中的应用研究——以优秀男子举重运动员SLAP损伤个案为例

郭 丞，尹 军，尹思艺

举重运动员由于反复进行双肩过顶运动，导致肩部损伤频发，其中肩胛上盂唇前后位（superior labrum anterior and posterior，SLAP）损伤是该项目的重要病症之一。该损伤是Snyder［1］于1990年确定的专业术语，损伤特征是肩关节上盂唇撕裂和肱二头肌长头腱附着点不适。症状为手臂上举后，肩关节出现疼痛加剧、伴发肩关节弹响和关节绞锁。研究显示，SLAP损伤的机制之一是盂唇在肱二头肌反复收缩牵拉的情况下脱离关节盂边缘而导致盂唇撕脱。此外，当上肢在完成外展外旋动作时，上盂唇会因肱二头肌肌腱牵拉产生向内旋转并受到肱骨头反复撞击也是导致损伤的重要机制。

SLAP损伤的临床处置方法通常为在影像学明确诊断后选择手术治疗，术后通过休息、服用消炎镇痛药物和康复训练来帮助患者恢复。但研究表明，运动员在出现SLAP损伤后进行手术治疗，恢复到伤前状态的几率约为60%［2］；且在进行肩胛盂唇上缘修补术后，常伴发的粘连性关节囊炎症和持续性疼痛都会导致其预后不良［3］。同时，举重运动员由于其肩部需长期承受巨大的训练负荷，会导致损伤后的恢复难度增大。

一段时期以来，封闭治疗作为控制身体损伤症状的一种有效治疗手段，在专业运动队中应用广泛。治疗原理是通过对局部损伤部位直接注射药物，可在一段时间内起到消除或减轻疼痛及其他临床症状的作用。但该治疗方式也存在极大的不足之处，即只针对身体的局部症状，并不能根本解决运动员在长期训练过程中持续存在的运动功能障碍和相应的慢性损伤。另外，由于药物发挥作用的时效性较低，使得很多运动员会因慢性损伤的突然急性发作，不得不选择反复进行封闭治疗，但这会增加肌腱的脆性（或者将肌腱原本的脆性改变），容易发生肌腱脆裂。此外,在封闭治疗期间，缺乏针对性的运动功能评估和训练，只通过单纯的肩部肌肉训练来改善肩部疼痛等临床症状的效果也并不理想［4］。

虽然有多个研究发现SLAP损伤与盂肱关节不稳定存在较强的相关性，但却鲜有通过训练干预来帮助SLAP损伤患者恢复运动功能的研究。身体功能训练是以人体动作控制的多维性和动态性作为训练要点，结合了功能性动作模式训练与运动专项动作特点，通过提升躯干支柱力量和各关节小肌肉群的稳定性，来提高人体肌肉工作效率，最终促进身体损伤恢复和提高专项运动表现能力。

针对肩部损伤的评估标准，有研究显示，肩部功能恢复情况是检验治疗效果的金标准［5］，而选择性功能动作评估(selective functional movement assessment,SFMA)等评估手段被证实能够有效地评估肩关节的功能情况。此外，功能动作筛查（functional movement screen，FMS）虽然不能作为确定导致功能障碍和动作缺陷原因的准确评价手段，但其可用于发现和梳理动作模式所存在的缺陷［6］。上肢Y-Balance test也被证实是一种能够有效评估肩关节灵活性和稳定性的重要测试指标［7］。

本研究采用身体运动功能评估与临床评估相结合的方式，以明确运动员肩部损伤的原因和所存在的运动功能障碍；通过身体功能训练干预来改善运动员肩部存在的运动功能障碍，提高运动员肩部运动功能和消除导致损伤的内在因素，促进运动员肩部损伤后的恢复。

1 研究对象与方法

1.1 病例资料

1.1.1 病史

艾某某，男性，国家男子举重队大级别组运动员，1991年生。在2015年里约奥运选拔赛前的备战训练中突发右侧肩部剧烈疼痛；主诉右肩存在持续疼痛症状，并在一次大负荷的挺举训练中，右侧肩峰下及肩前部疼痛加剧，之后因疼痛而停训。

1.1.2 初步检查及评估情况

初步检查结果发现该名运动员右侧肩部在完成外旋和过头举时疼痛加剧，肩部在外展110°～180°时，撞击综合征症状明显。视诊观察到双侧肩肱节律不同，且右侧斜方肌中束、下束及菱形肌肌腹较小；触诊胸大肌、斜方肌上束和肩袖后肌群、背阔肌和冈上肌可发现肌张力较大；双侧肩关节的主动活动度未发现异常；肩部肌力测试结果见表1。核磁检查结果显示上盂缘上唇撕裂，提示SLAP损伤，并伴有冈上肌撕裂损伤，轻微水肿。

表1 上肢肌肉力量等级测试结果

1.1.3 临床检查结果及前期治疗情况

该名运动员在出现疼痛后进行了多项临床骨科检查，包括空罐试验、Hawkins试验、Neer试验、主动压迫检查等［8］，具体临床检查结果见表2。通过分析临床检查和影像学结果，判断导致损伤的原因是由于长期大负荷专项训练而导致肩部关节盂缘损伤和冈上肌损伤。此外，肌肉因疼痛产生保护性紧张而导致肩关节间隙变小，引起了肩部撞击的相关症状。

表2 肩关节特殊临床检查结果

由于该运动员处于备战里约奥运选拔赛的关键时期，因此在出现肩部疼痛后只进行了理疗、按摩等常规保守治疗手段，重点松解冈上肌、冈下肌、小圆肌、背阔肌等肌肉筋膜，并通过服用非甾体类抗炎药和电针进行肩关节消炎镇痛。通过一段时间的治疗，该运动员恢复情况欠佳，肩部疼痛仍然反复发作，无法回归正常训练。综合考虑到该运动员的运动损伤，以及发现该运动员肩部关节被动活动不受限的情况，通过与运动员和教练员的沟通，在备战奥运会的特殊背景下，采用了身体功能训练作为干预手段。

1.2 测试法

该名举重运动员在损伤后，早期由于肩关节功能障碍、疼痛等情况无法完成精度较高的测试，导致未能准确评估其肩关节损伤恢复情况。因此，本研究主要采用临床指征和肩关节功能评估结合的方法，通过对比SFMA、FMS、Y-Balance test等与上肢相关的指标，及运动员专项成绩的变化，明确身体功能训练的干预效果。

SMFA主要评估的上肢指标包括上肢内旋和上肢外旋，要求受试者自然站立，双足并拢，一侧肩关节进行内旋和外旋运动，指尖朝对侧肩胛骨下角和上角移动。评估内容包括4个方面：未能触及肩胛骨下角和上角即为功能障碍（dysfunction，D）、可触及肩胛骨下角和上角为功能正常（function，F）、疼痛（pain，P）、未出现疼痛(no-pain，N)，从是否存在功能障碍和疼痛，最终评估结果确定为：功能正常和无疼痛（FN）、功能障碍和无疼痛（DN）、功能正常和疼痛（FP）、功能障碍和疼痛（DP）。

FMS主要进行肩关节灵活性测试，以评估双肩的灵活性。首先，测量受试者手掌长度（近侧腕横纹至中指的距离）。然后，要求受试者自然站立，双足并拢，双肩侧平举的同时，双手拇指内扣握拳。之后，受试者缓慢完成一侧肩关节外旋的同时，另一侧完成内旋。记录两拳之间的距离（两拳距离小于手掌长度为3分；两拳距离在1～1.5倍手掌长度内为2分；两拳距离大于1.5倍手掌长度为1分；出现疼痛和排除性测试有阳性结果为0分）。

Y-blance test主要进行上肢测试，通过上肢活动度和稳定性的动态测试，来评价上肢力量、灵活性、核心支柱区力量。要求受试者一侧手掌放于中心方形盘上，拇指紧挨红色起始线，另一侧手掌中指放于指示板顶端后，在不同方向尽可能地推动指示板。测试过程中需完成3个方向的推动后才能双手撑地休息，中途不能触地。重复3次，记录最好成绩，单位为cm。

2 不同阶段身体功能训练的主要目标、内容及具体训练方案

结合各项评估检查结果，按照纠正性训练［9］的松解和拉长、激活、动作整合的思路，结合举重专项动作模式设计制定身体功能训练计划。

2.1 前期身体功能训练内容与负荷

该运动员出现肩关节损伤的初期存在持续疼痛和肩部撞击症状，且专项训练后疼痛加剧。由于该运动员的体型较大，无法及时进行核磁检查，导致该阶段并未能完成肩关节盂唇撕裂的影像学诊断。因此，本阶段训练目标为损伤监控，保持运动员的运动能力。

前期干预训练内容是根据身体功能评估和临床症状，分析疼痛原因和功能障碍情况后制定的。依次进行灵活性、稳定性和肌力等方面的训练，目的是逐步改善肩胛骨的稳定性和维持肩关节周围肌群的肌力。为了保证训练效果，训练内容中的耐力训练安排在其他力量训练后进行。训练频率为1次/d，训练时间为60 min/次，训练周期为6周，详见表3。

表3 前期身体功能训练内容与负荷安排

2.2 中期身体功能训练内容与方法

虽然影像学结果结合临床指征支持进行手术治疗，但因手术治疗会直接终止该运动员备战奥运计划，运动员和教练员选择非手术治疗。且该运动员经过初期的训练干预后的效果较为明显，动作完成质量和平时疼痛情况得到改善，只是无法承受极限强度的技术训练。

中期干预训练内容以加强肩关节周围肌群肌力为主，并紧密结合专项技术的动作模式，在稳定肩带的前提下，改善左右两侧肌力不平衡问题。中期训练频率为1次/d，训练时间为60 min/次，训练周期为3周。训练内容见表4。

表4 中期身体功能训练内容与负荷安排

2.3 封闭治疗阶段的身体功能训练内容与方法

经过专家团队的反复沟通，明确针对肩关节进行封闭治疗，注射部位为右肩关节囊、肩峰下滑囊和肱二头肌长头腱前部。在保证安全前提下，为继续延续之前的训练效果，在封闭治疗后安排了1周强度较小的训练计划。

封闭治疗后的1周训练，其训练目的是保持肩关节运动功能，避免因停训而影响该运动员的恢复速度。结合封闭注射时间的具体情况，将该阶段分为两个部分（见表5、表6），训练频率为1次/d，前3 d训练时间为30 min/d，后4 d训练时间为60 min/d。

表5 封闭治疗后1周训练期间的前3 d的身体功能训练内容与负荷安排

表6 封闭治疗后1周训练期间的后4 d身体功能训练内容与负荷安排

2.4 后期阶段的身体功能训练内容与方法

在干预训练的后期，该运动员肩部已无明显疼痛和水肿的情况，可以完成全部训练动作，即使承受较大负荷的训练，也不会引发疼痛等症状。因此，在封闭治疗后进入后期训练阶段，训练频率为1次/d，训练时间为60 min/次，训练周期为6周。

后期的干预训练内容继续以无痛为原则，逐步提高训练动作的完成难度，并要求该运动员加强肩周肌肉力量的同时，注意加强肩关节和肩带的稳定性，以便提升其承受专项训练负荷的能力。训练安排仍然为完成力量训练后，再进行耐力训练。训练内容见表7。

表7 后期身体功能训练内容与负荷安排

3 研究结果

3.1 肩关节临床检查结果

举重运动员艾某某在出现SLAP损伤后，结合备战奥运的特殊背景，该运动员和教练员选择非手术保守治疗。结合该运动员的肩部运动功能和不同阶段的具体情况，制定完整的身体功能训练计划。通过16周的干预，该运动员肩关节SLAP损伤后的临床指征和症状得到了明显的改善，详见表8。

表8 训练前后的肩关节特殊临床检查结果对照表

此外，为了避免因药物注射影响研究结果，16周后进行了长期跟踪随访，该运动员的肩部临床指征在之后的3年里未出现复发的现象，并取得了运动成绩的突破。

3.2 肩部运动功能

通过表9可以发现，身体功能训练干预可以较为明显地改善该运动员的肩部运动功能。其中运动员双侧肩关节的稳定性和肌力得到了较大幅度的提高，上肢Y-Balance test中3个方向的距离缩小。此外，SFMA的评估内容中，右肩的内外旋功能通过训练干预，由训练前的DP转为训练后的FN，但左肩的外旋功能仍存在功能障碍，这可能与该运动员在训练过程中过度关注受伤侧有关。在FMS的测试结果中，双侧肩关节得分均得到提高。

3.3 专项成绩

该运动员在未出现SLAP损伤前，成绩较为稳定，但因出现SLAP损伤后，肩部的疼痛导致他无法完成大强度的专项训练。经过16周训练干预，该运动员的专项技术训练量恢复至受伤前的90%。其中挺举恢复情况较好，抓举训练过程中偶尔会出现肩部不适。该运动员在干预训练结束后的第2周参加了世界举重大奖赛，取得了抓举188 kg、挺举231 kg和总成绩419 kg的成绩，证明其专项运动表现能力也得到明显的恢复。

因封闭治疗存在约1～3个月的时效性，为避免因药物注射影响研究结果及观察身体功能训练干预的效果，对该运动员进行了长期跟踪随访。发现SLAP损伤导致的疼痛和临床指征在药物作用消失后，运动员肩关节并未再次出现盂唇撕裂导致的疼痛和肩关节其他严重损伤，运动成绩在稳步提升。具体成绩详见表10。

表10 运动员在受伤前与受伤后干预训练的专项成绩变化单位：kg

4 分析与讨论

4.1 身体功能训练方法的应用

本研究以提高肩胛骨稳定性，减轻运动员的肩部疼痛症状、恢复不对称肌力为切入点，通过改善运动员肩关节的灵活性、稳定性和提高相关肌群肌力，结合举重运动员专项技术所需的动作模式制定了身体功能训练计划。在16周的身体功能训练干预后，运动员得以顺利重返训练场和赛场。由图1可见，身体功能训练以问题为导向的原则，整个干预过程可划分为评估诊断、训练策略制定、训练方式设定、训练目的实现和再次评估诊断等5个环节。其训练体系以动作模式训练为核心，提升肌肉延展性和激活相关肌群为主体，在逐步提高肌力后以提高动力链传递效能为目标。

图1 身体功能训练内容体系

4.2 举重运动员SL AP损伤的机制和应用身体功能训练的策略

举重项目的专项训练要求运动员经常进行大负荷的过顶运动，这会增加发生损伤的可能性。其技术特点需要肩部上提、提铃过头上举等动作，且每次训练课要大量重复这些动作，长期的专项技术训练使得肩关节经常处于迅速牵拉、过头上举外展支撑位，较易导致肩关节急、慢性损伤，且这些反复磨损极易引发盂唇撕裂。另外，大量的专项技术训练容易使得肩部肌群出现疲劳、神经冲动明显降低、肩胛稳定性下降、过头上举时肩部疼痛、肩关节活动受限、关节绞索、活动时摩擦音、肩关节周围肌肉力量下降等表现。此外，日常生活中由于优势手的缘故，举重运动员还要经常使用优势一侧手臂完成生活、休闲娱乐等活动，这些功能障碍都会加重肩部损伤的风险。通常认为在发生肩关节盂唇损伤后，肩关节基本功能康复内容需贯彻始终［10］，因此，针对举重运动员进行身体功能训练需要在了解举重项目特点和运动员的特征后，制定持续有效的身体功能训练计划。这样可以帮助患者肩关节在静态条件下维持稳定，提高神经、肌肉协调能力；在逐步恢复肩关节活动度的基础上，保证肩关节在日常生活和运动时不受限［11-13］。

4.3 身体功能训练对改善举重运动员SL AP损伤的相关机制

SLAP损伤多由肩关节过度使用和急性创伤引起，由于肩关节上盂唇的完整性和肱二头肌长头腱的止点受到破坏，会引起肱骨头相对关节盂的过度移位，最终使得肩关节不稳；而慢性反复发作或急性创伤性肩关节脱位则导致SLAP损伤范围扩大，导致症状加重。虽然两者间互为因果，但保持肩关节稳定是改善SLAP损伤引起的肩关节功能异常和疼痛的重要切入点。

举重项目要求运动员在短时间内举起身体所能承受的最大质量，肩带紧张性和肩关节的稳定性是极其重要的，这就要求提高帮助肩胛骨连接在脊柱上的肌肉的发达程度［14］。例如，在杠铃上举到最高点的锁肩阶段，需要手臂内旋，肩胛骨在胸壁关节向脊柱方向移动，肩周围肌群持续收缩，将杠铃牢固地支撑于肩上，对肩关节的稳定性要求远高于其他项目。

而身体功能训练内容是可以以提高肩关节稳定性为目的、强化肩袖肌群的肌力、帮助运动员稳定肩关节的［15-20］，并最终达到帮助运动员恢复运动功能的目的。

4.4 身体功能训练应用时的注意事项

近年来，对身体功能训练的应用实践证明，运动员出现损伤后通过医学处理，进行相关功能评估后，可以很快进行动作模式训练；通过科学设计的功能训练动作与专项技术动作相结合，可以帮助有严重损伤的运动员顺利回归到训练和比赛中，并控制运动损伤的发生和发展［17-20］。但在身体功能训练应用于运动员的过程中，有一些因素需做重点考量。

4.4.1 运动员的个体特征

在国家队优秀运动员中，虽然最大程度地规避了因训练和竞赛组织不当而导致的运动损伤，但运动员还会因运动技术的特殊要求和其自身的解剖学弱点［20］，在训练过程中出现运动损伤。其中，还有不同性别、年龄运动员在解剖结构、身体发育水平和器官生理功能上存在较大差异的原因［22］。同时，因运动员训练水平不同，还会影响运动损伤程度和恢复情况。因此，在安排身体功能训练计划时，须考虑到运动员所从事运动专项的特点和其自身存在的功能缺陷情况（例如，举重运动员在进行身体功能训练时，要求在肩关节保持灵活性的前提下大幅度提升肩带的稳定性，以达到专项需要）。同时，还需在疼痛和损伤得到相对控制后，纠正不合理的动作模式等问题。

4.4.2 训练期间出现损伤性疼痛的处置方式

运动导致的损伤性疼痛的治疗方式通常为手术和保守两种方式，其中保守治疗应用范围较广。运动员因训练需要，对身体功能要求较高，通常会要求医疗保障人员帮助其在极短的时间内实现更好的康复。目前我国运动员出现损伤性疼痛的治疗方式是由多种物理治疗方式配合应用，包括牵引、局部药物封闭治疗、推拿和针灸等。此外，研究表明，在运动员进行康复的初期进行科学性的活动，会对各系统功能恢复和保持正常生理功能起到极为重要的作用［21］。

在本研究中，该举重运动员出现SLAP损伤症状后，在进行了完整的身体功能评估后，安排了身体功能训练内容，以帮助运动员消除疼痛和改善肩关节运动功能。但在运动员因疼痛等症状反复发作而导致无法承受小负荷的训练时，选择了有效控制炎症的封闭治疗。当疼痛得到有效控制后，根据运动员个体感受，继续实施干预训练内容，以最终帮助运动员恢复肩部运动功能。

4.4.3 与复合团队的密切配合

复合团队是指包括领队、教练、队医、物理治疗师等人员共同组建的保障团队。它通过对运动损伤风险管理和日常管理来达到控制损伤发生的目的。其中，运动损伤风险管理的具体方式包括了对损伤风险的确认、风险评估和风险控制。只有通过与复合团队的合作，才会及时了解运动员情况，为运动损伤风险管理做好铺垫工作。而身体功能训练又是一个系统的、整体的、连续的整合过程，更加需要复合团队中的不同成员紧密配合。通过及时了解和确认运动损伤情况，并对具体部位进行功能评估后，准确地实现对运动损伤的控制。如在训练过程中通过配合，可及时发现和纠正导致运动员发生运动损伤的身体姿态问题，以及将专项技术动作模式和身体功能训练更紧密地进行整合。

5 结论

通过科学的评估和身体功能训练干预，可以有效改善因大负荷训练和运动功能障碍导致的肩胛上盂唇前后位损伤的临床症状，促进运动员肩关节的各项运动功能的恢复，帮助运动员重返训练和比赛。因此，科学的评估和合理的身体功能训练干预，可以作为一种有效的手段来帮助出现肩胛上盂唇前后位损伤的举重运动员进行恢复，促进运动员恢复竞技能力的同时，改善运动表现。