医养康养模式的内涵逻辑、国际经验与本土启示

武玉

（1. 首都经济贸易大学 劳动经济学院，北京 100070；2. 中国人民大学 社会与人口学院，北京 100872）

一、研究缘起

《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》明确提出，要构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系，加强老年健康服务，深入推进医养康养相结合。医养康养模式的基本原理与欧美发达国家普遍运用的整合照护（integrated care）制度十分类似。20世纪60年代，英国学者Lawrence和Lorsch最早提出“整合理论”，并将其应用于医疗与养老相分离的双轨制形态。发达国家在整合照护的道路上已经走过了近70年，实现了以老年人病情分级为基础，在医院、护理机构、社区及家庭之间连续照护的服务闭环（Wodchis et al.，2015）；同时，也形成了诸如英国的临床执业联盟（Clinic Commissioning Groups，CCGs）、美国的综合性老年健康护理计划（PACE）、日本的综合性社区照料体系、澳大利亚的入院风险计划(Hospital Admission Risk Program，HARP)、加拿大的老年人综合护理系统(System of Integrated Care for Older Persons，SIPA）等成熟的经验模式。

与发达国家相比，我国于2000 年进入老龄化社会，老龄化进程相对较晚，但未来我国老年人口规模仍将长期居于世界首位（杜鹏，2022）。自2013年我国首次提出将养老服务与医疗卫生服务相融合，突破了医养分离的旧格局以来，我国的养老服务体系经历了从医养分离到医养融合、医养结合，再到医养康养的转变，形成了诸多大城市医养结合实践典范及经验个案。但医养康养之路如今仍面临许多问题亟待解决，如管理机构权责交叉，行为监管机制松懈，服务递送效率低下，人才配置有失公平，全生命周期的身心健康干预体系尚未形成，等等。在“十四五”时期，如何立足我国基本国情，吸取发达国家在医养康养道路上的先进经验，解决好世界老年人口最多国家的健康养老服务问题，将是我国实施积极应对人口老龄化国家战略、实现人口长期均衡发展的有益探索（杜鹏 等，2021）。

二、医养康养模式的内涵逻辑及发展趋势

（一）医养康养的内涵逻辑

学界主要围绕医疗和养老的不同关系对医养康养模式的内涵进行阐释。第一种观点认为，医养康养是对医疗和养老两种等价资源的有机结合，本质上是资源配置的优化重组和养老服务机制的创新再造（胡雯，2019）。医养康养模式是医疗机构与养老机构之间在临床诊断水平上的有效衔接和汇聚机制，是关于养老服务的资金、组织架构以及供给方式的配置模式；同时它也是医疗资源和养老资源在距离上的有机结合，是地理空间上可及性供给的增加，以方便老年人同时获取两类服务。第二种观点认为，在医养康养服务供给中，医疗资源的重要性大于养老资源。区别于传统的生活照料、心理慰藉等基本养老服务，医养康养更强调疾病预防、医护康复和临终关怀等专业医疗服务（葛延风等，2020）。医养康养是在初级照护的基础上，实现整个医疗卫生系统护理一体化的新模式。该模式把老年人的医疗卫生、健康长寿放在首要地位，并将其与日常照料和康复慰藉融为一体，是对传统单调的日常照料养老模式的补充和完善（李月娥等，2021）。第三种观点认为，在医养康养模式中，养老服务的重要性大于医疗服务，其将治疗、护理、保健等医疗资源嵌入传统的养老服务中，是一种以养为主、以医为辅、医养融合的高级社会看护模式，旨在提高老年人的照护效率和生活质量，使老年人的生活更有尊严。例如，对于患慢性病的老年人来说，他们最需要的是带病生存状态下的日常照料，以辅助其延缓病情发展并维持正常生活（杨菊华等，2018）。

笔者认为，医养康养模式是在医养结合的基础上融入“大健康”的概念，突破医养结合中“医”的局限，将老年照护体系的范式进行转移，从以往碎片化、短期的、分割的照护模式转化为延续的、长期的、整合的照护模式，关注的重点从疾病治疗转变为健康维护，从对老年期的疾病治疗管理转变为对不同年龄段的精细管理，从病人本身转变为家庭与社会支持体系，更加体现了老年人的生命价值和社会的人文关怀价值，旨在为老年人提供助养、日常护理、医护康复以及社会服务等方面的高质量、连贯的照护服务。

（二）医养康养模式的发展趋势

我国在社会保障制度初具规模、基础养老服务普遍实践后，社会化养老服务需求大幅增加。2013年，我国首次提出将养老与医疗卫生服务相融合，突破了医养分离的养老旧格局。2015 年，国务院办公厅转发原卫生计生委等部门《关于推进医疗与养老服务相结合指导意见的通知》，正式明确了医养结合的内涵及运作模式，开启了医养服务叠加发展的萌芽阶段。随着医养结合的不断深入发展，其中的一些制度层面的漏洞也逐渐暴露。2016年，国家开始大力推进医养结合试点工作，先后确定了90 个市（区）为国家级医养结合试点城市，形成了一批独具特色的大城市医养结合范本及近200 个全国典型经验个案（武玉 等，2021）。2018年，国家卫生健康委员会成立老龄健康司，为医养结合提供了更多的软硬件设施保障，积极推动医养结合向更加合理合规、长远明晰的方向发展。2019年发布的《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》首次提出，建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。国家在推动医养联动的同时，开始注重对医与养的理念补充，在养老服务体系的制度设计、过程运行、后期评估等方面注入综合预防的前瞻性思想，将医养康养内化于整个养老服务体系中。这标志着我国养老服务体系正式转向以大健康理念为主导，重视老年人生命价值，促进老年人生理、心理和社会参与实现完美健康状态的医养护一体化模式（李月娥等，2021）。2021年，中共中央、国务院颁布《关于加强新时代老龄工作的意见》，进一步明确了构建医养康养相结合的健康支撑体系，探索建立基本养老服务清单制度，计划于2022年建成老年人能力需求评估制度，并实现跨部门互认。这一时期，国家从顶层规划布局着手，逐步推动医养康养模式有计划、有细节、有目标、有约束地发展，主动克服实践中存在的乱象，使医养康养模式逐渐成文成型，并被社会大众所认可（张福顺 等，2021）。2013年以来我国医养康养模式的政策演进路径如图1所示。

图1 我国医养康养模式的政策演进路径

三、医养康养模式构建的国际经验

作为对老年照护体系的深度改革，各国基于其社会体制和文化传统的差异，形成了各具特色的整合照护制度并运行至今。本文将选取最先提出整合照护理念的英国、老龄化趋势与未来中国相接近的日本、世界上城镇化率最高的美国作为典型代表，从管理模式、监管机制、服务形式、法律制度、人才体系五个方面探讨其成熟的整合照护经验。由于整合照护主要应对的是卫生和社会照料服务的“碎片化”问题（李海荣等，2019），因此其对于检视我国医养康养相结合的养老服务体系建设具有重要的示范意义和借鉴价值。

（一）自上而下的管理模式：不同阶层共同参与

英国的整合照护主要由卫生部负责。1997 年12 月，布莱尔政府发布了题为《现代的、可信赖的新国民健康服务体系》的白皮书，将传统的国民健康系统（National Health System, NHS）转变为国民健康与社会照顾系统（National Health and Social Care, NSC），改变了原有的医养双轨制形态，为病人提供综合的医疗服务。这标志着英国在整合照护制度设计上迈出了关键一步（Valentijn et al.，2013）。同时，英国卫生部还特别设立了向地方政府放权、由全科医生与地方政府共同主导的临床执业联盟（CCGs）。 临床执业联盟主要依托地方健康与福利委员会，基于本地区老年人的需求提供健康与照护一体化服务，联盟计划的制定，要通过跨部门的专业医疗护理团队共同完成，以促进部门服务的优化衔接（王燕妮等，2019）。

日本的整合照护在中央层面归属厚生劳动省主管，地方层面均由各地都道府县的福利保健局（部）负责。厚生劳动省负责宏观顶层设计；各都道府县详细传达国家政策，并协助小规模的自治体推进业务；市町村则是具体实施业务的主体，会根据各地实际情况，制定医养合作政策并督促落实。厚生劳动大臣在制定国家层面的基本方针时，要充分听取都道府县知事、市町村长、服务利用者、医疗机构、保险机构、照护服务机构，以及业界专家的建议。为此，日本还专门设立了“医疗照护综合保障促进会议”，以吸纳各个阶层的意见（张继元，2021）。

美国的整合照护主要归属卫生和公众服务部，其下辖的老龄事务管理局负责在联邦层面协调组织向老年人提供家庭和社区服务的项目并为其提供资助。由美国国会提出法案并经总统批准召开的白宫老龄问题会议（White House Conference on Aging）由各州议员和老年团体代表参加，总统和国会代表在会中阐述有关老龄问题的主张，并提出下一阶段有关老龄问题的政策与立法建议。美国模式的整合照护注重各个阶层老年群体的参与，促使公众更加便捷直观地了解老年人的需求，实现代际公平（苏明阳 等，2021）。例如，1961年1月9日至12日首次召开的白宫老龄问题会议，其主要议题是全国老年人健康保障，有3 000名代表参加了会议，会后在大多数州设立了老龄问题委员会。

（二）自下而上的监管机制：从基层评估到高层监督

日本的整合照护主要由基层政府负责实施并对其予以评估。当老年人产生照护需要时，市町村作为执行福利、介护、保健决策的最小独立单位，会在第一时间对其进行“介护资格认定”，确定介护等级和护理支援计划，为有照护需求的老年人制定单独的入院及出院规则（任雅婷等，2021）。与此同时，日本高度重视照护机构的服务质量。一方面，日本加强对照护服务团体的信息披露，各项信息直接由都道府县评价，该评价每年进行一次，评价结果上报中央政府备案；另一方面，日本规定各类照护服务均须接受外部评价，并建立了服务团体之间的竞争与淘汰机制，方便服务利用者择优选择。

美国现行的医养康养评估工具是由医疗保险和医疗救助中心开发的inter RAI。对于提出照护需求的老年人，基层医疗救助中心会首先基于老年人的身体、心理和认知功能等情况进行初筛，而后对老年人的行为举止、认知表现、临床护理、特殊护理以及康复服务等进行临床风险评估，在此基础上制定出适合服务对象的个性化动态照护方案（李婉玲 等，2021）。美国建立了针对照护对象的服务准入和审查报告制度，由医疗保险部门以及各州管理署共同监督。已注册的照护服务机构要针对其服务内容、财务状况及收费情况等，及时向所在州的社区事务部提交年度审查报告，做到信息服务透明化、公开化。对于符合规定的照护服务机构，由各州的社区事务部颁发认定证书，并向上级部门备案（谢立黎 等，2020）。

（三）逐步下沉的服务形式：从多元主体到根植社区

英国模式的整合照护服务主体包括地方政府、民营机构和慈善组织三级。根据服务性质，可将其分为居家照护、社区照护和机构照护。英国政府向有6个月以上居家照护需求的65岁及以上老年人提供免税、非家计调查的“护理津贴”，并规定获得津贴的家属每周照护失能老年人的时间不得少于35小时（NHS，2021）。为避免老年人与社会脱节，自20世纪70年代开始，英国主导的照护方式由机构照护逐步转向社区照护，强调“在地老化”。社区照护是一个多层次的体系，可以让老年人在家中得到生活照护、物质支持、医疗保健等高品质服务。目前英国有95%的养老服务都是在社区中进行。

日本模式的整合照护服务主要由居家服务事务所、护理机构以及综合性社区照料支援中心提供。前两者主要由民办养老院、附带服务型老年人住宅和痴呆老年人照料之家构成，老年人根据失能级别选择不同的入住方式。随着老龄化与少子化程度的加深，日本政府开始充实以社区为中心的医疗与护理服务。2003年，日本厚生劳动省老健局设立了高龄者照护研究会，首次提出“社区综合照护系统”的概念。2015年，安倍政府提出“新三支箭”计划，规划在30分钟的通行距离内（以初中学区单位为纲）设置综合社区照料支援中心，以帮助老年人在习惯的社区自立生活，同时还创立了“24小时制地域巡回访问服务”，为有需求的老年人提供及时的医护帮助（封婷，2019）。至此，日本的整合照护正式由以医院为主的治疗型向以社区为主的援助型转变。

美国模式的整合照护服务形式依据老年人自理程度划分为四类。第一类是介助型居住机构提供的服务，主要用于满足需要部分医疗和护理服务的老年人的需求。该类机构只能提供有限的医护服务，比如为老年人提供糖尿病护理、吸氧或者失禁护理服务。第二类是长期急性护理院（LTAC）和长期护理院（LTCH）提供的服务，主要是为康复期的老年患者以及长期患病的老年人提供24小时专业护理服务。美国政府自1981年开始推行社区服务计划，为符合条件的弱势老年人提供医护服务，形成了自下而上发展的社区自治服务模式（佚名，2015）。第三类是自理型住房提供的服务。自理型住房是一种以年龄为区隔的社区，其设计初衷是为缓解老年人的孤独感，满足他们希望搬去稍小空间并和他人一起居住的意愿，更适合健康、生活能自理的老人。第四类是持续照料退休社区（CCRC）提供的服务。持续照料退休社区服务是美国最成功的养老模式，覆盖全美大约300个自然形成的老龄化社区，老年人从独立生活到必要时的辅助生活的需求满足，均可通过互联网或电话联络获得。该模式对于及时了解居家老年人的服务需求非常方便。

（四）不断聚焦的法律制度：从战略布局到细则落地

英国政府于1999 年颁布《健康法》，从法律层面提出医疗服务和社会服务在战略计划、服务协调、服务提供三个层面的协作；2006年出台《国民健康服务法案》，提出老年人医疗与社会服务的首个综合性标准；2010年出台《公平与卓越：解放NHS白皮书》，正式提出推进整合照护改革，改善原有的市场分割状态，为病人提供综合性医疗服务；2013年正式实施《健康和社会保健法案》，建立地方政府与全科医生主导的临床执业联盟（CCGs），基于本地居民需求，提供健康与社会照护一体化服务；2014年正式推行《社会服务法》，通过对社区资源进行合理化配置，对社区照护的相关事项作出更加明确的规定（GOV. UK. Department of Health and Social Care，2016）；2015年签署《卫生发展五年规划》，其中的护理院健康水平提升计划（Enhanced Health in Carehomes，EHCH）在6 个临床执业联盟开展试点，并成为英国政府探索将医疗与社会服务相整合的最佳实践（王晓迪 等，2018）。

日本政府于1982年出台《老年保健法》，首次提出协调医疗与保健服务；1987年，日本政府制定了《老年人服务协调小组设置运营纲要》，决定通过建立机构间的联络会议，推动将医疗、福利与保健服务进行整合；1989年，日本政府颁布了《促进老年人健康与福利的十年规划战略》( 简称《黄金计划》，该计划在1994年、1999年进行了两次修订，其目标是提高老年人的晚年生活品质，在制度层面对居家照料服务进行完善，形成值得信赖的家庭照护体系）；2000年，日本正式实施《介护保险法》，提出建立整合照护、医疗、预防与居家生活援助的社区综合照护体系，标志着日本医疗和养老服务正式由分离走向整合（杨哲 等，2021）（该法案在2005年、2011年和2014年进行了三次修订，明确了综合性社区照料支援中心的协调职能，并建立了定期寻访服务制度）；2015年，安倍政府出台了《医疗照护综合保障推进法》，为整合照护制度的实施奠定了坚实的法律基础。

美国政府在1965 年颁布了《老年人法案》，随后开始全面推行老年医疗保障（medicare）以及医疗救助（medicaid）计划，并依据该法在联邦的健康、教育和福利部建立了美国老龄管理局；1967年，新修订的《老年人法案》对老龄政府机构作出调整，规定美国老龄管理局隶属于社会与康复服务部；1974年，美国《社会保障法修正案》提出在各州实施社会服务计划，标志着美国整合照护的配套工作将通过立法陆续展开（李燕喃 等，2018）；1978年，《老年人法案》修正案详细规定了整合照护机构的具体职能，规定在每个州建立长期照护监察员计划；1987年，美国颁布的《护理院改革法案》明确了整合照护机构应为每一位服务对象量身定制综合照护计划，并对入住老年人的基本权利作出规定；1992年，美国多项预算协调法案对护理员的培训、监督及资格许可等作出详细规定，增加了对老年人长期照护的财政支持；2000年，《老年人法案》修订案提出，要加大对照护服务提供者的关注，并提出了家庭照护者的救济金、咨询和援助等计划。

（五）学科交叉的人才体系：跨领域合作的服务团队

英国建立了由全科医生、专科医生、心理医生、护士、社会工作者、职业理疗师、康复师及临终关怀专业人员等共同参与的多学科病例讨论机制，形成了全过程、可持续的跨专业合作团队。团队以老年人个体为中心，重视信息共享以及个案管理，从而形成了一个完善的服务提供者网络。在实践过程中，老年人通过与专业的团队建立有效沟通，完成入院前的统一需求评估、入院后的治疗以及出院后的康复照料流程。

为准确掌握老年人的健康信息，日本政府通过建立多学科合作的个案小组和社区照护会议来确定分工、共享信息，从而实现社会服务的无缝衔接（封婷，2019）。日本从事老年照护服务的人员种类齐全，且都经过专业的培训并取得了相应的资格认证。其中：可以取得国家职业资格认定的有介护福祉师、理学疗法师、作业疗法师、社会福祉师、家庭医生、保健师、药剂师、护士等；经地方认定的专业人员有家庭访问护理员、准护士、护理支援专员等。2000年，日本建立了照护经纪人制度，成为整合各类服务的重要节点和中心枢纽。照护经纪人拥有多学科的知识结构、专业背景和丰富的实操经验，主要负责听取老年人及其家属的意见，及时与各服务机构协调联络，为老年人提供科学合理、量身定做的综合照护计划（张卫彬 等，2015）。2015年，日本厚生劳动省成立了照护福利服务人才融合研讨小组，探讨建立保健医疗共通基础资格制度。这是日本整合照护道路上的一次里程碑式飞跃。

美国模式的多学科服务小组（interdisciplinary team，IDT）包括医生、护理人员、职业治疗师、运输司机、牙科医生、理疗师、社会工作者等。多学科服务小组与老年人及其家属共同进行需求评估并制定照料计划，满足入住老年人的综合需求。机构内的医生主要负责老年人的医疗服务、照料计划制定，以及医护、康复之间的协调；护士主要为入住者提供处置性护理；社工主要为老年人提供精神慰藉，帮助其协调家庭关系和社会资源；职业治疗师主要使用专业手段对入住者进行物理治疗和功能恢复训练。美国采用护理人才分级培训制度，依据《美国老年护理核心能力标准及课程指南》中的11项核心能力设计开发课程，其人才培养级别涵盖学士、硕士和博士，学科体系完备，并确保学生毕业后达到从事老年护理工作的专业要求。

四、医养康养模式构建的本土启示

通过对发达国家的经验分析，可以看出英国、日本、美国的医养模式大致都遵循根植社区、预防为先的行为理念，并拥有完备严谨的法律、监督及人才体系。相比之下，我国目前的医疗服务和养老服务分属卫生和民政两个部门，在医养分离的双轨制下，不同部门拥有各自的信息系统和评估体系，彼此之间封闭运行并缺少交流。这一局面阻碍了医养服务一体化的步伐。同时，目前我国的医院服务主导着整个医疗卫生体系，社区卫生服务由于人力资源不足、技术力量薄弱、群众口碑不佳而形同虚设，从而背离了社区服务贴近和方便群众生活的初衷。我国的人口基数大，老龄化进程发展较晚。基于这一事实，我们在借鉴国外先进经验时，势必考虑我国的基本国情，而不能照搬他国做法。要扎根中国传统文化，用本土化的方法循序渐进地解决我国的医养康养政策难题。总体上来说，本土化的医养康养模式构建应遵循协调性、连贯性及综合性原则，既要注重国家层面的顶层设计，又要关注地域层面的细则落实；既要注重老年阶段的健康长寿，又要关注其他生命阶段的健康预防；既要注重老年人自身的健康管理，又要关注其他社会群体的健康参与：整个社会形成早预防、早参与、早诊断、早治疗的年龄友好型社会环境，不断补齐短板，探索并找到中国特色的医养康养道路（杜鹏，2022）。我国本土化医养康养模式构建原则如图2所示。

图2 我国本土化医养康养模式构建原则

我国构建本土化医养康养模式可以从如下几个方面着手。

（一） 建立权威常态的决策部门，理顺自上而下的体制机制

构建本土化医养康养相结合的健康支撑体系，应当率先在行政管理模式上寻求突破，为此需要构建一个常态的、权威的、统筹意义上的决策管理部门，在管理体制上整合人口、卫生、民政、人力资源和社会保障等部门的相关职责，减少不同机构间的协作成本，避免因部门职能重叠交叉所造成的资源浪费，有效规范医疗与养老服务资源的纵向整合与横向协调，在科学的整体规划和设计下对相关政策进行统一管理、调控与实施。

（二） 构建统一全面的评估标准，形成自下而上的监管体系

可以探索建立一个本土化的“通用评估”（universal assessment）标准，以衡量医养康养模式构建成功与否。以被照料者为中心，对老年人实施统一且连贯的需求评估标准，采取“一揽子”服务方案。例如，2021年8月，国家医保局会同民政部发布《长期护理失能等级评估标准（试行）》，探索建立评估结果互认、评估数据共享以及评估效果反馈机制，以确保失能老年人在享受医养康养服务时能够实现标准统一、待遇均衡和制度公平。另外，要形成以服务落实和服务利用为核心的机构结果考评办法，实时跟踪，定期汇报，强化考核，以矫正政策执行偏差并完善后续的政策设计，促进服务的提质增效。

（三）重视发挥社区的纽带作用，提升医养康养的智能化水平

首先，着力推动资源下沉和服务落地，重点在社区街镇打造为老服务综合体，可结合家庭医生制度，将社区资源作用于被照护者家庭。其次，任何养老服务政策都无法全部取代家庭在养老中的责任与功能；因此，社区可以基于老年人的日常活动能力、家庭支持水平、经济支付实力，充分调动周边的医疗和护理资源，探索有效的居家护理支持体系。再次，依托大数据系统、物联网、人工智能、可穿戴设备等技术，搭建医养康养相结合的信息共享平台，实现供需两方在不同平台的互联互通以及对资源的整合利用。

（四） 健全人才培养与激励机制，提高人员综合服务能力

结合日本的经验，未来可以考虑建立中国版的照护经纪人制度，协调多学科团队，为有需求的老年人定制专属照护计划，打造一支高素质、通服务、懂管理、善运营的养老管理人才队伍。这不仅是在服务终端对医疗与养老进行技能整合，更是解决医养康养服务人才短缺的新思路。另外，积极落实养老护理人员的职业培训与就业补贴制度，提高养老护理人员的职业素养、工资待遇和社会地位，增强医养康养服务的职业吸引力；同时加强对家庭成员、社区志愿者的专业指导和培训，为家庭照护提供支持。

（五）将健康干预的关口前置，建立全生命周期的综合预防制度

在“十四五”时期，要强化“大健康、大卫生”理念。未来老年人的健康素养和医疗支出负担很大程度上需要通过现在年轻人的健康投资和行为转变来改善；因此，应立足全生命周期的人口学视角，分阶段、分步骤制定可持续、可预期的医养康养发展目标，切实从以治病为中心转变为以人民健康为中心（林宝，2021）。首先，要提高老年人自身的自理能力和健康水平，鼓励老年人养成健康的生活方式和行为习惯，加强对老年常见慢性病的预防、对重大传染疾病的防控。其次，推进全生命周期的健康促进与健康教育，向社会广泛传播基本疾病的发生规律和治疗常识，向老年人宣传饮食、锻炼及相关危险因素的科普知识，倡导积极理性的生命观。

（六）凝聚老年人、家属及社会力量，建设全民参与的健康中国

未来几年，我国60～64岁老年人口将接近1亿人，应重视低龄老年人的健康预防事业，支持老年人自助、互助照护形式的发展，使老年人不必一味等待“被照护”，而是让他们拥有选择的权利，主动参与到照护服务中来。通过为家庭照顾者提供职业培训补贴、代际就近居住等喘息政策，缓解失能老年人家庭成员的照护负担，提升照护者的生活品质（孙鹃娟，2021）。增强与社会力量合作，发挥非政府组织的重要作用，加快志愿服务、公益慈善等方面的组织机制建设，建立完备的医养康养社会支持体系。