BALP、PTH联合IGF⁃1检测在肾性骨病早期诊断中的临床意义

黄雯 杨启 王兴纯 唐熙

肾性骨病（Renal osteopathy，ROD）在临床中常见于终末期肾脏疾病患者，尤其是在维持性血液透析患者中肾性骨病发病率可高达100%［1］。近年来肾性骨病发病率呈逐渐增高趋势，是影响肾脏疾病患者生活质量及生存率的重要因素，因而备受临床关注。临床中常用骨穿刺活检来诊断肾性骨病，作为有创性检查，骨穿刺活检费用较高，重复性差，导致患者接受度不高，也不适用于病情的实时评估［2］。近年来许多血清指标被应用于肾性骨病的早期诊断及筛查中，且获得了较为理想的临床使用效果。骨源性碱性磷酸酶（Bone derived alkaline phosphatase，BALP）属于碱性磷酸酶同工酶中的一个亚型，常用于评估骨形成情况，可反映机体骨代谢状态，对肾性骨病早期筛查有一定使用价值［3］。甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）属于多肽类激素，可直接参与体内钙磷调节，其水平变化与机体骨代谢情况密切相关［4］。胰岛素样生长因子⁃1（Insulin like growth factor⁃1，IGF⁃1）可促进骨细胞分化，延缓细胞凋亡，是促进骨骼生长的重要代谢因子［5］。本文主要分析BALP、PTH、IGF⁃1 在肾性骨病中的表达情况，并了解三者联合对肾性骨病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2021年6月四川护理职业学院附属医院收治的119 例ROD 患者作为ROD组，其中男73 例，女46 例，平均年龄（48.58±6.55）岁，平均病程（3.69±0.88）年；原发性疾病：慢性肾炎51 例，高血压肾动脉硬化35 例，糖尿病肾病19例，慢性肾盂肾炎14 例。纳入标准：①符合《ROD诊断标准》中相关诊断标准［6］；②临床资料完整。排除标准：①原发性肾功能不全者；②合并自身免疫疾病者；③合并其他慢性疾病者；④临床资料缺失。另选取同期102 例健康体检者作为对照组，入选者肝肾功能正常，其中男61 例，女41 例，平均年龄（48.21±6.13）岁，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 BALP、PTH、IGF⁃1 检测方法

入选者均在空腹条件下抽取静脉血液5 mL，3 000 r/min 离心10 min，离心半径为10 cm，获取上清液待检。使用电化学发光法检测BALP，试剂由贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司提供；使用免疫放射比浊法检测PTH，试剂由北京科美生物技术有限公司提供；使用酶联免疫吸附法检测IGF⁃1，试剂由美国R&D 公司提供。

1.2.2 骨密度测量

入选者均进行X 线检查测量骨密度，仪器为Challenger 双能X 线骨密度测量仪（美国BMS 公司生产），测量区域：L3、L4 椎体、股骨近端的股骨颈、大转子、Ward's区，测量由同一医生及同一仪器进行。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件建立数据库，计量资料采用（）表示，行t检验；采用Pearson 进行相关性分析BALP、PTH、IGF⁃1 与骨密度水平相关性，绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析BALP、PTH、IGF⁃1 单独及联合检测对肾性骨病的诊断价值，并计算曲线下面积（AUC），以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组BALP、PTH、IGF⁃1 表达水平比较

ROD 组BALP、PTH 水平明显高于对照组，IGF⁃1 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组BALP、PTH、IGF⁃1 表达水平比较（±s）Table 1 Comparison of the expression levels of BALP，PTH and IGF⁃1 between the two groups（±s）

组别对照组ROD 组t 值P 值n 102 119 BALP（U/L）36.65±5.21 93.65±10.26 50.766<0.001 PTH（μg/L）1.21±0.32 7.54±0.96 63.615<0.001 IGF⁃1（μg/L）241.21±15.24 132.25±15.57 52.371<0.001

2.2 两组骨密度比较

ROD 组腰椎（L3、L4）、股骨近端骨（股骨颈、大转子、Ward's 区）密度均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组骨密度比较（±s）Table 2 Comparison of bone mineral density between the two groups（±s）

表2 两组骨密度比较（±s）Table 2 Comparison of bone mineral density between the two groups（±s）

组别对照组ROD 组t 值P 值n 102 119腰椎L3 1.06±0.15 0.88±0.12 9.905<0.001 L4 1.09±0.22 0.76±0.18 12.262<0.001股骨近端骨股骨颈0.91±0.21 0.69±0.18 8.386<0.001大转子0.98±0.09 0.71±0.06 26.561<0.001 Ward's 区0.93±0.11 0.79±0.09 10.404<0.001

2.3 BALP、PTH、IGF⁃1 与骨密度相关性

BALP、PTH 与肾性骨病患者骨密度为负相关（rBALP=-0.623，rPTH=-0.541，P均<0.001），IGF⁃1 与骨密度为正相关（r=0.448，P=0.003）。

2.4 BALP、PTH、IGF⁃1 单独及联合检测对肾性骨病的诊断价值

依据ROC 曲线可知，BALP、PTH、IGF⁃1 联合检测对肾性骨病早期诊断敏感度和特异度分别为0.853、0.725，AUC=0.817（95%CI：0.721～0.896），明显高于三者单独诊断（P<0.05）。见表3、图1。

表3 BALP、PTH、IGF⁃1 单独及联合检测对肾性骨病的诊断价值Table 3 The diagnostic value of BALP，PTH and IGF⁃1 alone and in combination in the diagnosis of renal bone disease

图1 BALP、PTH、IGF⁃1 单独及联合检测对肾性骨病的诊断ROC 曲线图Figure 1 ROC curve of BALP，PTH，IGF⁃1 alone and combined detection in the diagnosis of renal bone disease

3 讨论

本研究结果显示，肾性骨病患者腰椎及股骨近端部位密度明显低于健康人群，说明患者骨密度下降明显，这也可能是患者进一步发展成为骨质疏松、肾性骨营养不良的病理基础。因此，为延缓患者病情进展，早期对患者做出诊断有积极的临床意义［7］。

全身不同部位的骨组织时刻都在进行着骨形成及吸收的过程，临床中称为骨转化［8］。在这一过程中所产生的代谢产物则是骨转化的标志物，对临床评估骨转化有重要的参考价值。近年来临床致力于寻找灵敏度高、重复性好以及无创的评价肾性骨病患者骨代谢情况的指标。BALP、PTH、IGF⁃1 是其中常用的检测指标，对机体骨质代谢、骨质疏松评估均有一定的参考价值［9］。BALP 在成骨细胞中产生，在细胞内以四聚体的形式存在，并通过磷酸肌醇、聚糖酯固定在细胞外膜［10］。体外研究显示，BALP 在成骨细胞表面主要以固定的完整不溶形式（疏水性）和非固定的可溶形式（亲水性）存在，在血液中BALP 主要表现为亲水性，其表达水平变化与成骨细胞释放率、肝脏降解率有关［11］。研究显示，BALP 可更好地反映慢性肾功能不全患者骨重建情况［12］。李宁等［13］研究也表明肾性骨病患者BALP 表达水平明显上升。PTH 是甲状旁腺主细胞内所合成的多肽类激素，可直接参与机体钙磷代谢以及骨密度代谢。研究显示，在肾功能损害过程中多数患者可出现甲状腺功能亢进，PTH 水平也明显升高，进而导致骨吸收增加，矿物缺失明显［14］。刘琳娜等［15］研究显示，PTH 过多产生可导致骨组织骨改建活跃，同时促进纤维性骨炎形成，破坏成骨与破骨动态平衡，进而导致肾性骨病发生。IGF⁃1 在成骨细胞内合成，为骨组织含量最高的生长因子。以往研究显示，IGF⁃1 参与肾性骨病患者骨形成、骨修复以及骨重塑［16］。国外研究通过观察10 例维持性血液透析患者治疗过程中动静脉血液中IGF⁃1 表达情况发现，这些患者血液中IGF⁃1 水平明显降低，出现肾性骨病者IGF⁃1 水平明显低于未发生肾性骨病者，且IGF⁃1表达水平与患者骨密度之间为正相关性［17］。

在本研究结果中可知，与健康对照组相比，肾性骨病患者BALP、PTH 水平明显升高，IGF⁃1 水平明显降低。结合上述文献可知，BALP、PTH、IGF⁃1可能参与肾性骨病的发生过程。通过绘制ROC 曲线可知，BALP、PTH、IGF⁃1 对肾性骨病有一定的诊断价值，且三者联合诊断可明显提高对肾性骨病诊断的灵敏度与特异度，可为临床诊断提供可靠的参考依据。此外，通过相关性分析可知，BALP、PTH 与患者骨密度为正相关，IGF⁃1 与骨密度为负相关，提示BALP、PTH、IGF⁃1 作为血清学指标不仅可反映出患者骨代谢情况，同时也可反映出患者骨代谢异常程度以及骨密度变化。

综上所述，BALP、PTH、IGF⁃1 与肾性骨病患者骨密度密切相关，三者联合检测可提高对肾性骨病的诊断效能，可能可作为预测肾性骨病发生的非侵入性检查指标。