强化物理干预对高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停的疗效

郝 芳，张丽红，陈少伯

流行病学调查显示，30%～40%的高血压患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)。威斯康星睡眠队列研究发现，睡眠障碍和高血压之间有独立于混杂因素之外的量-效关系，OSA是高血压的第二位继发原因。本研究旨在探讨强化物理干预方式对高血压合并OSA的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我中心2020-01至2022-01收治的高血压合并OSA的住院患者 50 例，采用随机数字表法分为常规组和干预组，每组25例。纳入标准：(1)遵循“2018中国高血压防治指南”诊断标准，经动态血压检测仪(WBP-02A，深圳星脉)诊断Ⅰ、Ⅱ级高血压患者；(2)经多导睡眠监测仪(Embla-MPR，北京安波澜)确诊轻中度OSA，诊断标准参照“成人睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南”；(3)白天嗜睡不明显，非难治性高血压，不需要持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)的患者；(4)自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准:(1)明确诊断的原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压患者；(2)肝肾功能不全患者。两组年龄、性别、合并症等一般临床资料差异无统计学意义(表1)。本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 按照“2018中国高血压防治指南”，两组均给予标准药物治疗和常规护理，在此基础上，干预组实施强化物理干预，具体方法是：(1)加强OSA的健康宣教，指导患者合理科学饮食，戒烟酒，保持乐观积极情绪。(2)督促和指导患者睡前服用降压药，选择正确的睡眠方式，低枕平卧或侧卧。(3)对失眠入睡困难的患者，指导患者行“三阴交”穴位按摩催眠。具体参照文献[4]的按摩方法，以左手大拇指指端罗纹面揉按右小腿内侧，“三阴交”穴(胫骨内侧后缘、内踝髁上10 cm处)32次；换右手，揉按左“三阴交”穴32次，感觉以稍有酸胀为宜。以此，尽可能减少催眠药的使用。(4)加强夜间巡视，发现患者鼾症明显，睡眠姿势不对，帮助患者调整睡眠姿势，监测患者血压和血氧饱和度(1次/4 h)，对夜间巡视和监测情况及时与医师沟通。

1.3 主要疗效指标 两组患者在干预1周后，进行以下疗效指标比较。 (1)临床有效性：①痊愈，白天精神状态佳，无嗜睡，无疲乏、口干、头晕等症状；②显著改善，白天精神状态较好，偶尔嗜睡，偶有疲乏、口干、头晕等症状；③有效，白天精神状态一般，时有嗜睡，时有疲乏、口干、头晕等症状；④无效，情况基本与之前相同，甚至恶化。总有效率(%)=(痊愈+显著改善+有效)/总例数×100%。(2)24 h动态血压水平，包括24 h平均血压、白天平均血压、夜间平均血压。(3)评价干预1周后低通气暂停指数(apnea-hypopnea index，AHI)，最低血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SPO)改善程度。

2 结 果

2.1 临床有效性 干预后1周，干预组和常规组总有效率差异无统计学意义(表2)。

2.2 干预后血压变化情况 干预后1周，干预组24 h平均血压和夜间平均血压较常规组明显下降，差异有统计学意义(<0.05,表3)。

2.3 干预后OSA指标变化 干预后1周，干预组AHI和SPO的改善程度明显好于常规组，差异有统计学意义(<0.05,表4)。

3 讨 论

OSA合并高血压的比例大约50%，30%～40%的高血压患者合并OSA。难治性高血压与OSA关系密切，在AHI≥10次/h的OSA患者中难治性高血压患病率为83%。威斯康星睡眠队列研究发现，睡眠障碍和高血压之间有独立于已知混杂因素之外的量-效关系。轻度OSA患者(AHI为5～15次/h)发生系统性高血压的风险是无OSA患者的2倍，而AHI>15次/h的患者发生系统性高血压的风险是无OSA患者的3倍。在实际临床工作中，OSA导致的继发性高血压容易被医护人员及患者忽视。所以，对于高血压患者，我们一方面须重视针对OSA的筛查，另一方面要强化针对OSA的综合管理。

OSA的发病因素复杂，导致和恶化高血压的主要机制是：气道塌陷或阻塞，继而导致胸腔内压的改变、间歇性低氧血症和睡眠唤醒，间歇性低氧血症，尤其是伴随高碳酸血症，激活交感神经系统，进而导致急性和慢性血压升高。OSA的治疗手段主要包括病因治疗和无创气道正压通气治疗，对于轻中度OSA患者，患者嗜睡不明显，主要依靠药物治疗和包括物理干预在内的综合管理。针对OSA的物理干预可有效改善通气状态，缓解甚至消除高血压的症状，预防并发症的发生，提高睡眠质量和生活质量，减轻患者精神压力及舒缓对疾病的恐惧、焦虑情绪。因此，高血压合并OSA的人群，除了高血压常规护理之外，也应该加强OSA的综合物理干预。

本研究的干预组，除了给予标准高血压药物治疗和常规护理之外，强化了针对OSA的综合物理干预，有以下要点：(1)强化了对患者OSA相关知识的宣教，重视健康生活方式对OSA的影响。很多患者对OSA存在认识误区，认为鼾声越大，睡眠质量越好，殊不知OSA对健康危害很大，OSA是导致高血压的主要继发原因之一，也是引发心肌梗死、卒中以及猝死等心血管事件的主要危险因素。具备OSA危险因素的高血压患者比如肥胖并高血压的患者、睡眠打鼾的高血压患者、年轻高血压患者，以及难治性高血压患者等应该强化针对OSA的筛查。对于高血压并OSA的患者，要鼓励引导他们采取限盐、低碳水化合物摄入、减重、规律运动、戒烟酒等健康生活方式。(2)强化了患者睡眠姿势的调整，告诫患者减少平卧位睡姿，以侧卧低枕的睡眠姿式为主，临睡前护理人员做好监督。(3)引入了物理催眠的方式，以“三阴交”穴位按摩促眠的方式为主，大大减少了催眠药的使用。“三阴交”穴位按摩催眠法的主要步骤是：左手大拇指指端罗纹面揉按右小腿内侧 “三阴交”穴(胫骨内侧后缘、内踝髁上10 cm处)32次；换右手，揉按左“三阴交”穴32次，力度适中，以局部感觉稍有酸胀为宜。核心要点是患者要保持放松状态，按摩的次数不能太少，按摩的力度不要太大。除了“三阴交”穴位以外，按摩催眠法也有其他一些穴位可以选择，比如左右“神门”穴(腕横纹尺侧端凹陷处)、“上脘”穴(前正中线上，脐上16 cm处)与“中脘”穴(前正中线上，脐上12 cm处)等，选择哪一穴位，取决于患者的意愿和临床实际效果。(4)强调了夜间巡视和护理的重要性，干预组普遍提高了一个护理等级，把3级护理的标准提高到2级，夜间巡视由通常的4 h一次，提高到2 h一次，同时加强血压血氧监测，及时修正夜间患者不正确的睡眠姿势。经过强化物理干预，表观临床有效性很明显，但统计学意义不大，这种结果主要与样本量较小有关。强化物理干预后24 h平均血压，夜间平均血压以及AHI和SPO等指标的改善均优于常规组，说明针对OSA的强化物理干预对高血压和OSA治疗有效，在高血压治疗过程中有一定推广价值。