1例胆管损伤后行ABO 血型不相容非活体成人肝移植患者的护理

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治疗胆囊良性疾病的“金标准”

。 据报道，LC 导致的胆管损伤 （bile duct injury，BDI）发生率为0.3%～1.5%， 胆管损伤后患者需进行修复手术，但由于胆管损伤极易合并血管损伤，修复失败的比例高达26.7%，继而引起胆管和吻合口狭窄，最终导致胆汁性肝硬化和门静脉高压， 严重威胁了患者的生命安全，而肝移植是挽救生命的唯一方法

。 我国肝移植技术已逐步成熟， 加之新型免疫抑制剂的研发，ABO 血型不相容（ABO-incompatible，ABO-I）肝移植已被证实是安全可行的

。 目前国内罕见胆囊切除致胆管损伤后行ABO-I 肝移植的护理报告。我院于2021 年5 月收治了1 例因胆囊切除致胆管损伤且修复手术失败行ABO 血型不相容非活体肝移植术患者， 经积极治疗与精心护理， 患者康复出院，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，49 岁，因“胆囊结石伴胆囊炎”于2021年4 月在基层医院行腹腔镜胆囊切除术， 术后发现胆管损伤，再次行“胆管肝管空肠吻合术＋肠粘连松解术＋腹腔镜下胆道造影术”，术后半月余患者出现渐进加重的黄疸合并高热， 于2021 年5 月15 日到我院就诊，拟“胆囊切除术后，胆管损伤”收治入院。入院查体：全身皮肤巩膜明显黄染，腹部略膨隆。 血化验显示：总胆红素176.3 μmol/L、谷丙转氨酶59 U/L、谷草转氨酶39 U/L。 超声弹性成像10 次测量示：肝脏弹性值约17.1 kPa，肝脏衰减值约0.40 dB/cm/MHz，考虑肝硬化。入院后予降低黄疸、抗感染、降酶、血浆置换等治疗，治疗效果不佳，总胆红素仍维持在较高水平，最高可达590.5 μmol/L。 由肝移植专科、重症医学科、手术麻醉部、影像医学科、血液透析室、心理卫生科等医护人员组成多学科协作团队讨论制定治疗方案，于入院第28 天在全麻下行非亲体、非活体供肝跨血型肝移植（受体血型为O 型，供体血型为AB 型）。 患者于术后第8 天发生抗体介导排斥反应（antibody-mediated rejection，AMR）， 经积极有效的治疗和护理，病情逐渐好转，于2021 年7 月29 日康复出院，定期随访状况良好。

2 护理

2.1 抗体介导排斥反应的护理

2.1.1 利妥昔单抗（rituximab，Rb）＋静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）脱敏治疗预防AMR 的护理 Rb 和IVIG 联合使用可以更好地促进移植物的长期耐受，以降低AMR 的发生率

。该患者脱敏治疗方案为：于术前1 d、术晨及手术开始时分别静脉滴注Rb500 mg、100 mg、500 mg，术中滴注IVIG 30 g， 术后1～7 d 采用每 天1 次20 g 的IVIG 进行维持治疗。 期间做好监测与护理：（1）在无菌条件下抽取Rb 置于0.9%的氯化钠注射液中，稀释到Rb 的浓度为1 mg/ml，配置药液过程中动作轻柔，避免产生泡沫影响药效。 （2）输注Rb 前30 min予盐酸异丙嗪注射液25 mg 肌内注射、 输注时加入地塞米松磷酸钠针5 mg 以预防过敏反应，输液泵初始滴速设置为50 mg/h，后每30 min 增加50 mg/h，最大滴速为400 mg/h。 （3）IVIG 为冷藏保存，复温后输注，起始速度为0.01 mL（kg·min），输注20 min后予调大滴速，最大速度控制在0.08～0.1 mL（kg·min）。（4）Rb 和IVIG 用药过程中监测患者血压、心率变化，每30 min 记录1 次，同时观察有无皮疹、发热等症状。 本例患者用药期间未发生不良反应。

2.1.2 术后AMR 的监测与处理 每日按时抽取血标本，动态关注肝功能指标以及抗体滴度。术后1 周内协助医生每日行床旁移植肝超声检查，对肝动脉、肝静脉、 门静脉等血流动力学变化及肝内外胆管情况进行监测。 术后第8 天，患者突发烦躁伴恶心，心率达111 次/min， 血压93/58 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），体温37.7℃，血氧饱和度98%，腹腔引流液无明显异常，立即启动快速应急反应小组（rapid response team，RRT），医生3 min 到达床边查看，腹部查体发现轻度压痛，紧急复查血液指标，血化验报告示胆红素、转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶等指标明显升高，凝血酶原时间延长， 血红蛋白和血小板明显下降，抗A 效价IgM 为1∶1024，IgG 为1∶64，移植肝超声监测提示肝IV 段实质回声部分减低（缺血性改变）。经多学科团队紧急会诊后考虑为AMR，及时启动应急预案：予甲泼尼龙（10 mg/kg·d）冲击治疗，床边心电监护，密切监测心律、心率变化，除颤仪备用状态。增加免疫抑制剂的剂量，加用Rb 和IVIG 静脉滴注封闭抗体， 根据排斥反应的缓解情况及时减少免疫抑制剂的用量，以避免药物中毒。 团队讨论后认为该患者符合血浆置换指征，先后共进行了7 次血浆置换。

2.2 预防感染 术日晨及术后每天使用2%葡萄糖酸氯已定湿巾擦身，采取“6 步法”，分别擦拭颈部、双肩及胸前；双臂、双手及腋下；腹部及腹股沟；右下肢；左下肢；背部和臀部。术后实行保护性隔离措施，入住层流单间病房，使用500 mg/L 含氯消毒剂擦拭病床、床头柜等病房物品，每日2 次。 预防导管相关性感染，动态观察置管周围有无红、肿、热、痛等炎症表现以判断是否存在感染征象。 动态监测感染相关实验室指征，每4 h 监测1 次体温。患者住院期间体温及白细胞计数波动均在正常范围内。

2.1.2.2 免疫抑制药物的个体化精准护理 《中国肝移植免疫抑制治疗与排斥反应诊疗规范（2019版）》

指出，联合用药可提高免疫抑制剂之间的协调作用， 增强免疫抑制效果。 本例患者采用他克莫司+麦考酚钠肠溶片+糖皮质激素+巴利昔单抗 （舒莱）的四联强化免疫抑制方案，术中新肝开放前及术后第4 天给予巴利昔单抗20 mg 静脉滴注。 术后第1 天应用甲泼尼龙（120 mg·2 次/d）静脉滴注，用量逐日递减， 患者发生AMR 后及时调整甲泼尼龙剂量， 至术后第18 天改为口服甲泼尼龙片5 mg/d，于术后第38 天停止用药。 术后12 h、36 h 开始服用麦考酚钠肠溶片和他克莫司，每天2 次，间隔12 h 服用，麦考酚钠肠溶片的剂量为720 mg/d，服用时协助患者整片吞服，保持肠衣的完整性。本例患者服用他克莫司的起始剂量为4 mg/d， 后随血药浓度调整范围为1～3 mg/d， 血药浓度目标值设定为8～12 ng/mL，实施每日固定时间点的采血-给药-进食方案（6：30准时抽血，7：00 给药，8：00 进食早餐，19：00 给药，20：00 进食晚餐），采用思维导图对患者进行免疫抑制剂相关知识宣教

；患者餐食由食堂定时配送；通过描绘FK506 谷值的趋势图动态监测患者的血药浓度变化。 患者发生AMR 时，他克莫司血药浓度为

(5)在是否对接资本市场方面，所有被调研高校均做的不好。反映了高校大学生创业与资本市场的对接还存在着困难。

4.8 ng/mL， 调节他克莫司剂量为4 mg/d 并继续监测， 后患者他克莫司血药浓度波动在7.8～13.5 ng/mL之间，基本达到目标范围。

2.1.2.1 血浆置换期间的护理 本例患者采用AB型血浆置换，隔日1 次，均安全运送至血液透析室进行。 每次血浆置换前评估血常规、凝血酶原时间、肝肾及心脏功能等。 医护人员携带安全转运箱和转运监护设备平车护送患者，采用SBAR 交接模式

，转运前电话通知对方科室， 途中严密监测患者病情变化。 治疗结束后，与血透室专科护士就血透管道、血浆置换量、血透中用药情况、过程中有无并发症、患者心理状况等详细交接，明确后续护理和观察重点。返回病房密切监测生命体征， 观察并记录尿量、颜色，复查血常规、凝血谱及抗A 型血型抗体效价。 本例患者血浆置换期间未发生不良反应，抗A 血型抗体效价从1∶512 逐渐下降至1∶8，总胆红素逐渐恢复至正常水平。

系统几何精度因子(Geometric Dilution Of Precision,GDOP)也是衡量系统定位性能的重要指标，其定义为

2.3 皮肤护理 患者入院时全身皮肤巩膜明显黄染并伴有瘙痒，见散在皮肤破损，部分黑痂覆盖。 指导家属协助患者修剪指甲， 每日动态评估患者皮肤变化情况并记录。 温水擦净后在皮肤瘙痒部位涂擦复方醋酸铝搽剂； 骨突及受压部位喷涂赛肤润液体敷料1～2 喷， 用手指轻轻环形涂抹1 min 以促进吸收，禁忌用力按摩，每日3～4 次。 已发生破溃皮肤处予聚乙烯吡咯烷酮消毒， 并用生理盐水脉冲式冲洗创面，待干后使用重组人表皮生长因子喷涂，局部保持清洁和干燥。患者皮肤瘙痒以夜间加重为特点，主诉夜间常无意识下抓挠皮肤， 遵医嘱于睡前予抗组胺类药物使用， 必要时征得患者同意佩戴保护性手套入睡。 经精心护理，患者皮肤破溃处逐渐愈合，无新发破损，出院时全身皮肤完整。

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2.4 患者及照顾者的心理护理 本例患者除了对移植手术本身的恐惧及对康复预后的担忧之外，还明显存在抱怨、悲观等情绪，同时患者的照顾者（配偶）也经常表现出沮丧、失落等情绪，并多次与患者发生争吵。 邀请心理康复治疗师会诊后讨论并制定了以下护理措施：安排沟通能力较强的护士作为该患者的责任护士，鼓励患者表达负性情绪，给予倾听与引导；介绍国内外移植成功案例，选取科室内移植后恢复良好的患者床旁谈心；心理康复治疗师定期床边行渐进式肌肉放松法、睡眠音乐疗法等治疗。患者术后第8 天突发烦躁、情绪紧张，不配合治疗，予增派1 名责任护士特别护理，同时请心理康复治疗师床边会诊共同心理疏导，患者情绪逐渐稳定。给予照顾者心理支持：责任护士在与照顾者交谈过程中通过回忆疗法， 帮其回顾与妻子相识-相恋-结婚-生子的美好过程，优化夫妻感情，并对其在妻子患病后付出的努力给予肯定，强化自我价值；采用问题引导的方式指导配偶每日书写日记宣泄情绪和重塑希望；及时评估照顾者的照护需求，并给予针对性的帮助。通过心理干预，患者的不良情绪得到改善，逐渐树立信心，积极配合治疗，并顺利出院。

[1] 田孝东,张园园,汤朝晖,等. 腹腔镜胆囊切除术相关医源性胆管损伤多中心临床研究[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(9):1027-1030.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2018.09.17.

[2] Rystedt JML,Wiss J,Adolfsson J,et al. Routine Versus Selective Intraoperative Cholangiography During Cholecystectomy:Systematic Review, Meta-analysis and Health Economic Model Analysis of Iatrogenic Bile Duct Injury[J].BJS Open，2021,5(2):32. DOI:10.1093/bjsopen/zraa032.

[3] 陈俊晔. ABO 血型不合肝移植预后的危险因素与胆道并发症：844 例病人回顾性研究[D]. 杭州:浙江大学,2020.

[4] Oh J, Kim JM. Immunologic Strategies and Outcomes in ABO-incompatible Living Donor Liver Transplantation [J].Clin Mol Hepatol, 2020,26(1):1-6. DOI:10.3350/cmh.2019.0023.

[5] 齐建伟,张克标,古满平,等. SBAR 交接模式在危重患者长途转运中的应用[J]. 护理学报,2018,25(8):13-17. DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2018.08.013.

[6] 中华医学会器官移植学分会. 中国肝移植免疫抑制治疗与排斥反应诊疗规范(2019 版)[J]. 器官移植,2021,12(1):8-14,28. DOI:10.3969/j.issn.1674-7445.2021.01.002.

[7] 宫月乔,柳国芳,饶伟,等. 思维导图对肝移植受者服药依从性的影响[J]. 护理学报,2020,27(22):1-3. DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2020.22.001.