急性心肌梗死合并心源性休克患者经皮冠状动脉介入术后预后不良的影响因素分析

刘毓，马冬璞，吕菲菲

(郑州大学附属郑州中心医院 心血管重症监护室，河南 郑州 450001)

急性心肌梗死病情发展迅速，高脂血症、高血压或其他因素可造成局部冠状动脉斑块沉积及管腔狭窄，甚至影响血流，斑块破溃后易形成血栓，短时间内可使血管完全堵塞，心肌迅速坏死，进而引发急性心肌梗死[1-3]。患者自觉症状强烈，疼痛持续时间长，且服用药物后不能缓解，严重威胁患者的生命安全[4-5]。目前，经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)作为再灌注治疗方案中较为成熟的术式，应用于急性心肌梗死合并心源性休克治疗可有效改善患者冠状动脉狭窄、血流不畅等情况[6-7]。急性心肌梗死合并心源性休克的处理原则是积极治疗原发病。如果出现典型血压测不清等情况，应该给予多巴胺、多巴酚丁胺或者注射液等进行静脉滴注，如果出现典型的心律不齐，给予胺碘酮、利多卡因等药物纠正心律失常[8-9]。在血压维持正常的情况下，小量应用硝普钠，但治疗急性心肌梗死合并心源性休克时，处理原则是尽快、尽早开通堵塞的冠状动脉，给予PCI治疗才是治疗问题的根本。但急性心肌梗死合并心源性休克患者PCI术后预后往往不佳。因此，寻找相关危险因素对急性心肌梗死合并心源性休克患者进行早期预测具有重要的临床价值[10]。本研究通过选取82例急性心肌梗死合并心源性休克患者进行研究，探讨患者PCI术后预后不良的危险因素，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1月至2021年1月郑州大学附属郑州中心医院收治的82例急性心肌梗死合并心源性休克患者作为研究对象。其中男52例，女30例；年龄(55.68±8.56)岁；饮酒32例，合并高脂血症28例，合并高血压22例。该研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 选取标准(1)纳入标准：符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[11]中急性心肌梗死合并心源性休克的临床诊断；首次发病；行冠脉造影；患者及其家属对该研究有一定的了解并签署知情同意书。(2)排除标准：存在冠脉造影禁忌证；伴有心肌病、先天性心脏病等其他心血管疾病；伴有自身免疫性疾病；有精神疾病史；依从性差。

1.3 治疗方法及资料收集治疗方法：所有患者术前均嚼服300 mg阿司匹林，口服180 mg替格瑞诺，静脉注射肝素70～100 U·kg-1。手术方式采用药物洗脱支架行PCI治疗术。血清学指标的测定：采集患者空腹静脉血5 mL，采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的全自动生化分析仪(BS-180)测定其左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、血肌酐基线值，采用美国贝克曼库尔特商贸有限公司生产的全自动血液流变仪(DxH-800)测定高密度脂蛋白胆固醇水平及单核细胞水平，并计算单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值(monocyte to high density lipoprotein cholesterol ratio，MHR)。收集患者性别、体质量指数、发病至入院时间、饮酒史、吸烟史、高脂血症、高血压、血肌酐、白细胞等，术后随访1 a，观察预后情况并根据预后将其分为预后良好组及预后不良组。

2 结果

2.1 急性心肌梗死合并心源性休克患者预后术后随访1 a，82例急性心肌梗死合并心源性休克患者中，PCI术后预后良好患者60例，占比73.17%；预后不良患者22例，占比26.83%。

2.2 单因素分析单因素分析结果显示，两组性别、体质量指数、发病至入院时间、饮酒史、吸烟史、高脂血症、高血压、血肌酐、白细胞对比差异无统计学意义(P>0.05)。预后不良组LVEF、MHR水平均低于预后良好组，血肌酐基线值高于预后良好组(P<0.05)。见表1。

表1 急性心肌梗死合并心源性休克患者预后不良的单因素分析

2.3 PCI术后预后不良的logistic多因素回归分析以PCI术后预后不良为因变量(是=1，否=0)，以LVEF、血肌酐基线值、MHR水平作为自变量(均为连续变量)。logistic多因素回归分析结果显示，LVEF、血肌酐基线值、MHR水平均为影响急性心肌梗死合并心源性休克患者PCI术后预后不良的相关因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响患者PCI术后预后不良的logistic多因素回归分析

3 讨论

急性心肌梗死合并心源性休克的处理措施为，在有条件的医院，首先应该考虑应用主动脉内球囊反搏术或者左心室辅助装置进行辅助循环，在保证生命体征的前提下进行冠状动脉造影，根据冠状动脉造影的情况给予冠状动脉支架治疗，或者主动脉冠状动脉旁路移植手术，这样可以提高患者的生存率。但是部分医院条件不具备，就要根据具体情况给予对症治疗，如血容量不足可以补充血容量，补充血容量后血压仍然不升，则可以应用升压药，如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等；出现四肢末端厥冷患者可根据情况考虑应用血管扩张剂[12-14]。急性心肌梗死合并心源性休克的处理是非常棘手的，根据患者的不同情况以及所在医院的条件不同可给予不同的对症处理。相关研究显示，MHR是导致急性心肌梗死合并心源性休克患者PCI术后死亡的独立危险因素[15]。因此，临床治疗中迫切需要早期监测以便于急性心肌梗死合并心源性休克治疗早期及时调整临床治疗方案，提升患者临床疗效。

本研究结果显示，术后随访1 a，82例急性心肌梗死合并心源性休克患者中，PCI术后预后良好患者60例，占比73.17%；预后不良22例，占比26.83%。急性心肌梗死时心前区剧痛可加重患者的焦虑状态，甚至引起冠脉痉挛，刺激儿茶酚胺分泌，使心率增快，心脏做功增加，并可引起心律失常，患者出现预后不良比率较高。有研究显示，急性心肌梗死合并心源性休克患者剧痛本身即可引起休克，下壁或后壁心肌梗死合并房室传导阻滞或心动过缓者应用吗啡可加重心动过缓，必须警惕这些药物可能引起的副作用，包括低血压、恶心、呕吐、呼吸抑制、缺氧和二氧化碳张力增高以及心动过缓等，因此，应探寻既能止痛又不引起严重副作用的最佳剂量[16]。止痛药的剂量应根据疼痛程度、病情及个体差异而定。剧痛者可用吗啡、哌替啶等治疗。相关药物治疗也会加重急性心肌梗死合并心源性休克患者术后预后不良。

本研究结果显示，两组性别、体质量指数、发病至入院时间、饮酒史、吸烟史、高脂血症、高血压、血肌酐、白细胞对比无明显差异。预后不良组LVEF、MHR水平均低于预后良好，血肌酐基线值高于预后良好患者，logistic多因素回归分析结果显示，LVEF、血肌酐基线值、MHR水平均为影响急性心肌梗死合并心源性休克患者PCI术后预后不良的相关因素，提示LVEF、血肌酐基线值、MHR水平与急性心肌梗死合并心源性休克患者PCI术后预后不良有关。有研究显示，LVEF降低、Killip Ⅳ级及应用利尿剂是急性心肌梗死合并心源性休克的独立危险因素[17]。血肌酐是肌肉在人体内代谢的产物，主要由肾小球排泄，很少经肾小管重吸收，随尿排出体外，临床上可通过测定血肌酐水平评估肾功能损伤状况。研究显示，血肌酐基线值与急性心肌梗死合并心源性休克患者PCI术后预后不良有关[18]。MHR是单细胞计数与高密度脂蛋白胆固醇的比值，其中活化单细胞的内皮细胞受损后，可分泌大量黏附因子及促炎细胞因子，促使单核细胞向内膜下迁移进而分化为巨噬细胞，清除氧化脂蛋白颗粒形成泡沫细胞，增加血液黏稠度，提高动脉阻塞的可能性[19]。因此，MHR对预测急性心肌梗死合并心源性休克患者PCI术后血流情况具有一定临床意义。本研究和上述相关报道一致表明了LVEF、血肌酐基线值、MHR水平与急性心肌梗死合并心源性休克患者PCI术后预后不良有关。

综上所述，急性心肌梗死合并心源性休克患者术后易出现预后不良的情况；LVEF、血肌酐基线值、MHR水平与急性心肌梗死合并心源性休克患者PCI术后预后不良相关。