经阴道子宫下段病灶切除术在外生型剖宫产切口部妊娠患者中的应用效果

岳永华，张改玲，安清敏

(临颍县妇幼保健院 妇产科，河南 漯河 462600)

据统计，剖宫产切口部妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)在剖宫产史女性中占比为1.15%[1]。近年剖宫产率升高，导致CSP的发生率也逐渐升高，其中外生型CSP较危险，若未能正确诊治，将威胁患者生命健康[2]。临床上外生型CSP的治疗以手术切除病灶为主，术式较多，且未形成统一标准，随着近年微创妇产科学的发展，腹腔镜手术逐渐被广泛应用，而经阴道子宫下段病灶切除术作为另一类微创术式，也在临床应用中表现出肯定手术效果[3-4]。基于此，本研究收集外生型93例CSP患者，旨在探讨经阴道子宫下段病灶切除术在外生型CSP患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取2017年2月至2020年7月临颍县妇幼保健院收治的93例外生型CSP患者。根据手术方式分为腹腔镜组和(46例)经阴道组(47例)。经阴道组：年龄22～44(32.54±5.21)岁；剖宫产次数1次26例，2次19例，3次2例；病灶大小2～6(3.94±0.93)cm。腹腔镜组：年龄22～43(31.89±4.85)岁；剖宫产次数1次25例，2次18例，3次3例；病灶大小2～6(3.66±0.80)cm。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：符合外生型CSP诊断标准[5]，且被临床诊断为外生型CSP(外生型，即孕卵绒毛深部植入瘢痕，朝肌层发展，孕卵朝膀胱、腹腔向生长)；妇科检查触及子宫前壁下段增粗变软，超声及MRI结果示宫腔、宫颈管中无妊娠囊，子宫峡部前壁瘢痕有妊娠囊，突出子宫轮廓外；具有强烈的再次生育需求；临床病例资料完整；对本研究采取的治疗方案知情，签署知情同意书。(2)排除标准：并发恶性肿瘤；合并凝血功能异常或代谢性疾病；合并严重的心、肺功能不全；精神异常或认知不全，具有沟通障碍；有其他外科手术史；合并其他妇科疾病；合并严重的急慢性感染性疾病；配合度差，中途退出。

1.3 手术方法两组均完成术前胃肠道准备、超声等影像学、血生化等检查，准备后送入手术室，给予全身麻醉进行手术。(1)腹腔镜组接受腹腔镜下病灶切除术治疗。患者取膀胱截石位，常规导尿，于腹部2侧与脐部常规做4个切口，置入腹腔镜及套管，探查切口部妊娠处，分离附近黏膜组织，暴露患者病灶部位，垂体后叶激素盐水注入患者子宫及膀胱颈，腹腔镜下打开及返折子宫膀胱腹膜，直至下推到膀胱部位，切除子宫下段病灶，并清理多余组织，修剪切口周围，可吸收缝线连续缝子宫下段肌层，最后碘伏清洗，术毕。(2)经阴道组接受经阴道子宫下段病灶切除术治疗。麻醉成功后，患者取膀胱截石体位，消毒患者外阴、阴道，铺无菌巾，固定患者双侧小阴唇，使用阴道拉钩露子宫宫颈，钳夹宫颈；留置导尿后，在患者阴道黏膜、宫颈交界处注入稀释后的垂体后叶激素，横行切开机体阴道黏膜(宫颈膀胱沟处)，向两侧(环绕宫颈)稍延长切口；术者提起患者阴道前壁黏膜，弯剪分离子宫膀胱间隙，探查孕囊所在处(有时可有丘陵样包块)；向下拉患者宫颈前唇，向阴道宫颈与穹窿间注射垂体后叶激素盐水，切开阴道穹窿，上推膀胱，露子宫下段，出现瘢痕妊娠病灶，切开瘢痕妊娠病灶，清除妊娠物、血块，清理残留组织，修剪瘢痕组织，冲洗宫腔，检查无出血后，可吸收线缝合患者肌壁切口，碘伏清洗，术毕。

1.4 观察指标(1)手术相关指标。主要包括手术时间、术中出血量、排气时间、β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)恢复正常时间、月经复潮时间等。(2)术后疼痛。于术后1、3、5 d，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[6]评估两组患者的疼痛程度，总分0～10分，分值越低，表示患者的疼痛越轻。(3)并发症发生率。统计比较两组感染、慢性疼痛、周围组织受损、阴道血肿发生情况。(4)创伤应激。于术前和术后12 h，采集两组患者的外周空腹静脉血5 mL，离心(3 500 r·min-1，离心10 min)取上层血清，使用酶联免疫吸附法检测患者血清去甲肾上腺素(serum norepinephrine，NE)与皮质醇(cortisol，Cor)水平。

2 结果

2.1 手术相关指标经阴道组患者的手术时间、排气时间均短于腹腔镜组，术中出血量少于腹腔镜组(P<0.05)；两组β-HCG恢复正常时间、月经复潮时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 术后疼痛与术后1 d比较，两组术后3 d和5 d的VAS评分均降低，组内术后不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1、3、5 d，经阴道组VAS评分均低于腹腔镜组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后疼痛比较分)

2.3 并发症发生率经阴道组并发症发生率低于腹腔镜组(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.4 创伤应激术前，两组血清NE、Cor水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后12 h，两组血清NE、Cor水平均较术前升高，(P<0.05)；术后12 h，经阴道组血清NE、Cor水平低于腹腔镜组(P<0.05)，见表4。

表4 术前术后两组创伤应激指标比较

3 讨论

外生型CSP是剖宫产后受精卵侵入瘢痕组织窦道或裂隙，使受精卵种在瘢痕组织肌层，随着受精卵生长，产生绒毛粘连子宫肌层，甚至穿透子宫壁，危害极大[7]。因此，手术关键是清除绒毛及子宫肌层粘连，减轻子宫周围组织损伤，尽可能保证手术的安全有效性[8]。

子宫下段妊娠病灶切除术是自瘢痕处切开取妊娠囊，同时修补切除周围组织，降低子宫破裂可能性，是治疗外生型CSP的主要有效术式[9]。研究表明，通过经阴道或腹腔镜都可完成子宫下段妊娠病灶切除术，且肯定效果[10]。本研究结果显示，两组β-HCG恢复正常时间、月经复潮时间无显著差异，说明腹腔镜与经阴道术式均可达到有效的治疗效果。腹腔镜术式对器械要求较高，操作复杂繁琐，对术者术式操作有较高的要求，易损害周围组织，经阴道子宫下段病灶切除术利用自然生殖腔隙，避免腹腔镜手术的切口要求，无需进入腹腔操作，完全符合现代外科微创理念，满足患者审美需求，提升应用价值[11]。本研究结果还表明，经阴道组手术时间、排气时间均短于腹腔镜组，术中出血量少于腹腔镜组，且术后1、3、5 d，VAS评分均低于腹腔镜组，说明经阴道子宫下段病灶切除术利用膀胱宫颈间隙逆行分离，无需切孔操作，可减少术中出血，且无需使用繁琐的腹腔镜器械，可缩短手术时间，避免术中腹腔器官侵扰，利于恢复，减少手术时间，同时无需进行腹部切口，可有效减轻手术疼痛感[12]。本研究结果还显示，经阴道组并发症发生率低于腹腔镜组，腹腔镜手术虽属于微创术式，但仍需进行腹部切口，将腹腔镜置入腹腔，影响其他组织器官，易发生周围组织受损、感染等并发症，而经阴道术式可完全规避此类腹部有创操作，在自然生殖腔隙下最大程度减轻机体损伤，降低相关并发症的发生风险。另外，手术作为有创术式，难免在术后造成机体应激，影响机体恢复[13]。本研究引入血清创伤应激因子NE、Cor，进一步分析对机体应激的影响。结果显示，术后12 h，经阴道组血清NE、Cor水平低于腹腔镜组，说明相较于腹腔镜术式，经阴道术式在避免腹部切口与腹腔侵扰后，更能减轻术后机体应激。同时应注意，对于子宫活动度差、病灶距宫颈外口>3.5 cm者，难度大，尽量避免经阴道术式的应用[14]。

综上，经阴道子宫下段病灶切除术应用于外生型CSP患者，可减轻患者创伤应激及术后疼痛，优化手术相关指标，降低并发症发生率。